kwestionariusz osobowy studia podyplomowe

KATEDRA BIOLOGII ŚRODOWISKA ZWIERZĄT
Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego
Wydział Nauk o Zwierzętach
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA
NA STUDIA PODYPLOMOWE
„DOBROSTAN ZWIERZĄT”
Nazwisko: ...................................................................................................................................
Imiona: .........................................................................................................................................
Data urodzenia…………………Miejsce urodzenia:....................................................................
Imię matki: ................................................Imię ojca:..................................................................
Nr dowodu osobistego: .............................................................................................................
PESEL: .......................................................................................................................................
Adres zameldowania
Ulica:.............................................................................................................................................
Miejscowość: ........................................................... Kod: .........................................................
Województwo: ................................................................. E-mail:...............................................
Telefon komórkowy: ............................................... Telefon stacjonarny: .................................
Adres do korespondencji
Ulica:.............................................................................................................................................
Miejscowość: .................................................................... Kod: .................................................
Nazwa ukończonej szkoły wyższej: ............................................................................................
Miejsce zatrudnienia:....................................................................................................................
Adres:............................................................................................................................................
Zgłaszam swoją kandydaturę na studia podyplomowe oraz przyjmuję do wiadomości
następujące warunki:
1. Studia są płatne.
2. Jednocześnie oświadczam, że zapoznałe/am się z treścią Regulaminu Studiów.
3. Kierunek studiów zostanie uruchomiony w przypadku zgłoszenia odpowiedniej liczby
studentów.
Oświadczam, że zapozanłe/am się z treścią powyższej klauzuli i niniejszym ją podpisuję, a
ponadto oświadczam, że dane zawarte w kwestionariuszu podałe/am zgodnie ze stanem
faktycznym. Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla
potrzeb studiów podyplomowych w Katedrze Biologii Środowiska Zwierząt ( zgodnie z
Ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych Dz. U. Nr 133, poz. 883)
Warszawa, dnia …………………… Podpis kandydata………………………………