DRUK REZYGNACJI Z UBEZPIECZENIA MIESZKANIA „PRZY

Załącznik nr 1
do uchwały Rady Nadzorczej GSM nr 66/2013
z dnia 08.07.2013 r.
NAZWISKO I IMIĘ ………………………………………………………………………………….
ADRES …………………………………………………………………………………………………..
DRUK REZYGNACJI Z UBEZPIECZENIA MIESZKANIA „PRZY CZYNSZU”
Niniejszym rezygnuję z ubezpieczenia mieszkania „przy czynszu”
zaproponowanego przez Górniczą Spółdzielnię Mieszkaniową w JastrzębiuZdroju ze składką płatną przy czynszu w wysokości 3,00 zł miesięcznie.
……………………………………………………………
(PODPIS)
Jastrzębie-Zdrój, dnia ………………………….