DOK_EB_008 Rezygnacja z ubezpieczenia

REZYGNACJA Z GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO
DANE UBEZPIECZONEGO GŁÓWNEGO
Nazwisko:
___________________________________________ Imię (imiona):__________________________________________________
PESEL:
___________________________________________ Data urodzenia:________________________________________________
Numer Karty Ubezpieczonego lub Nr Certyfikatu: __________________________________________
Oświadczam, że z dniem*:_____-______-________________ rezygnuję z ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie
Grupowej umowy ubezpieczenia zdrowotnego, na rzecz:
moją i moich Współubezpieczonych wskazanych poniżej (dotyczy Pakietu Typ Rodzinny)
moich Współubezpieczonych wskazanych poniżej (dotyczy Pakietu Typ Rodzinny)
moją (dotyczy Pakietu Typ Indywidualny)
*ostatni dzień miesiąca
**zaznaczyć właściwe
Imię
Nazwisko
PESEL
________________________________
Data
Miejscowość
Numer Karty Ubezpieczonego / Nr
Certyfikatu
Podpis Ubezpieczonego Głównego
WYPEŁNIA UBEZPIECZAJĄCY
UBEZPIECZAJĄCY:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Nr Polisy:
Pieczątka Ubezpieczającego
__________________________________________
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w niniejszej Deklaracji są pełne i prawdziwe.
________________________________
Data
Podpis i pieczęć osoby uprawnionej
do reprezentacji Ubezpieczającego
Miejscowość
LMG Försäkrings AB Spółka Akcyjna Oddział w Polsce ul. Postępu 21C, 02-676 Warszawa, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy
w Warszawie XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS: 0000395438, NIP: 1080011494,
REGON: 145156729, kapitał zakładowy: 3.450.000 EUR, kapitał wpłacony: 3.450.000 EUR, www.luxmed.pl/ubezpieczenia
DOK_EB_008
Strona 1 z 1