Rzadko spotykane ciało obce w drogach oddechowych u chorego

Rzadko spotykane ciało obce w drogach oddechowych u chorego

Komoń-Kotecka E i wsp.
Rzadko
Otorynolaryngologia
2011,
10(3):spotykane
131-133 ciało obce w drogach oddechowych u chorego po całkowitym ...
131
Rzadko spotykane ciało obce w drogach oddechowych
u chorego po całkowitym usunięciu krtani
A rare case of a foreign body in the respiratory tract in patient after total
laryngectomy
Ewa Komoń-Kotecka 1/, Krzysztof Morawski 2/, Dariusz Kaczmarczyk 3/
Oddział Laryngologiczny Mazowieckiego Szpitala Wojewódzkiego w Siedlcach
Klinika Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
3/
Klinika Chirurgii Nowotworów Głowy i Szyi Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
1/
2/
U chorych po całkowitym usunięciu krtani otwór tracheostomijny stanowi sztuczne połączenie światła tchawicy ze środowiskiem zewnętrznym. Odruchy obronne zabezpieczające przed
przedostawaniem się ciał obcych do dolnych dróg oddechowych
są ograniczone. W pracy autorzy przedstawiają przypadek
rzadko spotykanego ciała obcego (gwóźdź) w oskrzelu prawym, które używane było do higieny tracheostomy i tchawicy
przez pacjenta po laryngektomii całkowitej. W ramach ostrego
dyżuru laryngologicznego ciało obce ewakuowano przy użyciu
bronchoskopu.
Przedstawiony przypadek jest przykładem złych nawyków
higienicznych u pacjentów z otworem tracheostomijnym. Jest
to sygnał dla lekarzy prowadzących pacjentów po tracheotomii,
aby w czasie kontrolnych wizyt nie ograniczali się jedynie do
wnikliwego badania laryngologicznego i oceny stanu miejscowego, ale także oceniali stan techniczny rurki tracheotomijnej
i dokładnie przekazywali wskazówki dotyczące zasad higieny
otworu tracheostomijnego.
In patients after total laryngectomy air enters and leaves trachea
through a breathing stoma. Their mechanisms protecting them
from inspiration of foreign bodies into the lower portion of the
respiratory tract are impaired. This article report a rare foreign
body (a nail) found in the right bronchus, used by the patient
to clean a breathing stoma and trachea following laryngectomy.
The nail was urgently removed from the right bronchus using
a bronchoscope.
The reported case is an example of inappropriate hygienic
habits practised by patients with breathing stoma. It is advisable
that, during regular follow-up visits, the patients are not only
examined for the condition of the stoma but are also given stoma
hygiene instructions.
Key words: tracheostomy, total laryngectomy, foreign body
Słowa kluczowe: tracheostoma, laryngektomia całkowita,
ciało obce
© Otorynolaryngologia 2011, 10(3): 131-133
Adres do korespondencji / Address for correspondence
www.mediton.pl/orl
Ewa Komoń-Kotecka
ul. Poniatowskiego 26, 08-110 Siedlce
tel. (25) 6403450; e-mail: [email protected]
WSTĘP
rurki, tzw. kołnierz, często wyposażony jest w filtry
chroniące przed przedostaniem się pyłów z atmosfery, owadów, oraz drobnych ciał obcych do dróg
oddechowych.
Ciała obce zaaspirowane do dolnych dróg oddechowych lokalizują się zazwyczaj w oskrzelu prawym ze względu na mniejszą wartość kąta (20°–45°)
pod jakim oskrzele prawe, w stosunku do oskrzela
lewego (30°–55°), odchodzi od tchawicy, jak również
jego nieco większy wymiar poprzeczny [1-3].
U chorych po całkowitym usunięciu krtani otwór tracheostomijny stanowi sztuczne połączenie
światła tchawicy ze środowiskiem zewnętrznym
umożliwiające oddychanie. Zazwyczaj tracheostoma zabezpieczona jest przed zwężeniem rurką
tracheostomijną wykonaną z metalu lub tworzywa
sztucznego. Konstrukcja rurek tracheostomijnych
uniemożliwia przypadkowe ich przemieszczenie się
do drzewa oskrzelowego. Zakończenie zewnętrzne
132
Otorynolaryngologia 2011, 10(3): 131-133
OPIS PRZYPADKU
Pacjent SD, lat 75 (hist. chor. nr 8017/2010),
przewieziony ze Szpitala Powiatowego przez zespół
Ratownictwa Medycznego do Oddziału Laryngologicznego Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego
w Siedlcach 3.04.2010 r. z powodu zalegającego ciała
obcego w dolnych drogach oddechowych. W 1995
roku chory przebył zabieg całkowitego usunięcia
krtani z powodu raka krtani. Do higieny tracheostomy i oczyszczania jej z zalegających strupów chory
używał gwoździa. W trakcie jednego z takich zabiegów gwóźdź wysunął się z ręki i wpadł przez otwór
tracheostomijny do dróg oddechowych. W Szpitalu
Powiatowym wykonano przeglądowe zdjęcie rtg klatki piersiowej, na którym uwidoczniono ciało obce
– gwóźdź (ryc. 1). Koniec dalszy tkwił w oskrzelu
głównym prawym, bliższy znajdował się kilka centymetrów powyżej rozdwojenia tchawicy. Stan ogólny chorego określono jako dość dobry, nie zgłaszał
duszności, odruch kaszlowy był miernie nasilony.
W trybie pilnym, w znieczuleniu miejscowym
błony śluzowej tchawicy 10% Xylocainą w aerozolu, wprowadzono przez otwór tracheostomijny
sztywny bronchoskop. Wziernikując tchawicę, po
odessaniu zalegającej wydzieliny, uwidoczniono
ciało obce, którym był gwóźdź długości 80 mm (ryc.
2). Ciało obce usunięto przy pomocą kleszczyków.
Chory zabieg zniósł dobrze. Po 2 dobach obserwacji
został wypisany z oddziału z zaleceniem zmiany
nawyków higienicznych.
Ryc. 1. Zdjęcie rtg klatki piersiowej, na którym uwidoczniono ciało obce – gwóźdź
OMÓWIENIE
Obronny odruch kaszlowy, osłaniająca wejście
do krtani nagłośnia oraz obronny odruch ze strony głośni stanowią naturalną ochronę tchawicy
i drzewa oskrzelowego przed przedostawaniem się
do ich światła ciał obcych. Najczęściej ciała obce
aspirowane są do tchawicy i oskrzeli przypadkowo
przez małe dzieci, chorych po urazach, chorych
psychicznie oraz osoby pod wpływem alkoholu
[4-8]. U chorych po tracheostomii opisywano ciała
obce w tchawicy i drzewie oskrzelowym, które ze
względów anatomicznych zdecydowanie rzadziej
przedostają się do oskrzela lewego niż do oskrzela
prawego [3,9-12]. Były to zaaspirowane fragmenty
złamanej rurki tracheostomijnej [13] lub przyrządy
służące do higieny rurki [14,15]. W piśmiennictwie
polskim pierwszy opis złamanej rurki tracheostomijnej zaaspirowanej do tchawicy przedstawił Ludwik
Chwat w 1876 roku [16].
U chorych po tracheostomii brak jest naturalnych
odruchów obronnych zabezpieczających przed przedostawaniem się ciał obcych do dolnych dróg odde-
Ryc. 2. Ciało obce – gwóźdź długości 80 mm
chowych. Chorzy ci niejednokrotnie używają mechanicznych zabezpieczeń przysłaniających otwór
tracheostomijny, ale nie utrudniających oddychania
(apaszki, ażurowe chustki). Coraz częściej używane
są plastikowe rurki tracheostomijne posiadające
wbudowane filtry ochraniające drogi oddechowe.
Przedostające się przez otwór tracheostomijny do
tchawicy drobne ciała obce mogą być ewakuowane
z dróg oddechowych poprzez silne odkaszlnięcie.
Jednak opisywany przez nas gwóźdź, z uwagi na
swoją wielkość i ciężar, nie mógł być ewakuowany
samoistnie. Należy zwrócić także uwagę, że chory
używając od dłuższego czasu gwoździa do higieny
tracheostomy, nie był świadomy zagrożenia z tym
Komoń-Kotecka E i wsp. Rzadko spotykane ciało obce w drogach oddechowych u chorego po całkowitym ...
związanego. Jest to sygnał dla lekarzy opiekujących
się pacjentami po tracheostomii, że chorzy ci powinni być szczegółowo instruowani co do sposobu
czyszczenia nie tylko rurki tracheostomijnej, ale
także otworu tracheostomy. Używanie przyrządów
133
innych niż ssak do toalety tracheostomy jest niedopuszczalne. Zasadne więc byłoby stworzenie poradnika dla chorych laryngektomowanych i chorych po
tracheostomii, który zawierałby dokładne instrukcje
dotyczące higieny tracheostomy.
Piśmiennictwo
1. Debeljak A, Sorli J, Music E, Kecelj P. Bronchoscopic
remowal of foreign bodies in adults: experience with
62 patients from 1974-1998. Eur Respir J 1999; 14(4):
792‑5.
2. Dogan K, Kaptanoglu M, Onen A, Saba T. Unusual sites
of uncommon endobronchial foreign bodies. Reports of
four cases. Scand Cardiovasc J 1999; 33(5): 309-11.
3. Saah D, Breverman I, Sichel JY, Picard E, Springer C.
An unusual bronchial foreign body: a fragment of
a tracheostomy tube. Herefuah 1966; 130(8): 519-20.
4. Barnes PR, Lomas DA. Repeated insertion of foreign bodies
into the tracheobronchial tree via tracheostomy. J Laryngol
Otol 1993; 107(4): 359-60.
5. Bhargava SK, Bhat N, Bhargava KB. Broken tracheostomy
introducer – an unusual tracheobronchial foreign body.
J Laryngol Otol 1993; 107(5): 463-4.
6. Bhattacharjee N. Fractured tracheostomy tubes: 3 case
reports. Bangladesh Med. Res Counc Bull 1994; 20(1):
8-11.
7. Erdozain RI, Sanchez Galan L, Zabaleta LM, Sanchez
del Hoyo A. Tracheobronchial foreign body in the
laryngectomized patient. An.Otorrinolaringol. Ibero Am
1998; 25(2): 185-92.
8. Gana PN, Takwoingi YM. Fractured tracheostomy tubes
in the tracheobronchial tree of a child. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol 2000; 53(1): 45-8.
9. Gupta SC, Ahluwalia H. Fractured tracheostomy tube: an
overlooked foreign body. J Laryngol Otol 1996; 110(11):
1069-71.
10. Jain K, Gupta SK, Sharma M, Kaskav R, Nagpal V. Fracture
and aspiration of tracheostomy tube: a rare complication.
Indian Pediatr 1993; 30(9): 1133-5.
11. Loo CM, Hsu AA, Eng P, Ong YY. Case series of
bronchoscopic removal of tracheobronchial foreign body
in six adults. Ann Acad Med Singapore 1998; 27(6):
849‑53.
12. Nalaboff KM, Solis JL, Simon D. Endobronchial foreign
body extraction: a new interventional approach. Chest
2001; 120(4): 1405.
13. Krempl GA, Otto RO. Fracture at fenestration of synthetic
tracheostomy tube resulting in tracheobronchial airvay
foreign body. South Med. J 1999; 92(5): 526.
14. Dogan K, Kaptanoglu M, Onen A, Saba T. Unusual sites
of uncommon endobronchial foreign bodies. Scand
Cardiovasc J 1999; 33: 309-311.
15. Uzaslan E, Ursavas A, Ediger D, Karadag M. An unusual
way of tracheal stoma cleaning could end up with foreign
body aspiration in a laryngectomized patient. Tüberküloz
ve Toraks Dergisi 2005; 53(1): 61-64.
16. Kierzek A. Dokonania Ludwika Chwata (1831-1914)
w dziedzinie otorynolaryngologii Otorynolaryngologia
PK 2008; 7(4): 178-181.