Wystąpienie pokontrolne - Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej

Częstochowa, 18 stycznia 2011 roku
WO J E WO D A Ś LĄ S KI
NZ/III/8012/174/10
„RZ”
Pani Anna Słomska
Kierownik
Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej
„Med-Lab Laboratorium Analiz Medycznych”
ul. Krakowska 4
42-200 Częstochowa
WYSTĄPIENIE POKONTROLNE
Na podstawie art. 65 ust.1 pkt 1 lit a)-e) ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki
zdrowotnej (t.j. z 2007r. Dz. U. Nr 14, poz.89 z późn. zm.) Wydział Nadzoru nad Systemem
Opieki Zdrowotnej Śląskiego Urzędu Wojewódzkiego w
Katowicach przeprowadził
w kierowanym przez Panią podmiocie planową, problemową kontrolę w zakresie
prawidłowości funkcjonowania zakładu zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa
dotyczącymi zakładu opieki zdrowotnej w okresie od 03.06.2009r. do 14.12.2010r.
Ustalenia kontroli przedstawiono w protokole kontroli znak NZ/III/8012/174/10 podpisanym
w dniu 7 stycznia 2011 roku. W związku z wynikami kontroli zarządzający kontrolę, na
podstawie art.65 ust.1 pkt 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej
(tj. z 2007 r. Dz. U. Nr 14, poz. 89 z późn. zm.) przekazuje Pani niniejsze wystąpienie
pokontrolne. Funkcjonowanie zakładu w kontrolowanym zakresie wskazanym w programie
kontroli nr NZ/III/8012/174/10 oceniam pozytywnie z uchybieniami i nieprawidłowościami.
PowyŜszą ocenę ogólną uzasadniają przedstawione niŜej uwagi i oceny szczegółowe :
1.Zgodność zapisów
statutu
i
regulaminu
porządkowego
zakładu
działalnością i aktualnymi przepisami prawnymi dotyczącymi
z
prowadzoną
zakładów opieki
zdrowotnej naleŜy ocenić pozytywnie z uchybieniami.
Zakład działa w oparciu o przedłoŜony kontrolującym statut, nadany przez właściciela
w dniu 29 kwietnia 2009 roku. W statucie w § 6 określono, Ŝe zakład wykonuje badania
z zakresu analityki ogólnej, chemii klinicznej i hematologii, a w § 5 w strukturze
wymieniono 2 komórki organizacyjne: punkt pobrań i pracownię diagnostyki
laboratoryjnej. Jest to zgodne ze stanem faktycznym.
Organizację i porządek procesu udzielania świadczeń zdrowotnych określa regulamin
porządkowy zakładu obowiązujący od 15.05.2009r. Regulamin został złoŜony do rejestru
zakładów opieki zdrowotnej. Obowiązujący w zakładzie regulamin porządkowy nie
zawiera opisu przebiegu procesu udzielania świadczeń w zakładzie, zadań komórek
organizacyjnych i zakresów czynności pracowników zakładu, współdziałania z innymi
zakładami opieki zdrowotnej, postępowania zakładu w razie śmierci pacjenta, procedury
przyjmowania i rozpatrywania skarg i wniosków. Za uchybienia wynikające z naruszenia
art.18a ust.1 pkt.1a ppkt.2) ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki
zdrowotnej (t.j. z 2007r. Dz.U. Nr 14, poz. 89z późn. zm.) odpowiedzialny jest kierownik
zakładu Pani Anna Słomska.
2. Zabezpieczenie kadrowe zgodnie z profilem udzielanych świadczeń zdrowotnych
w zakładzie naleŜy ocenić pozytywnie z uchybieniami.
Czynności diagnostyki laboratoryjnej w zakładzie wykonują dyplomowani technicy
analityki medycznej posiadający aktualne badania profilaktyczne. Nie posiadają
aktualnych zaświadczeń o przeszkoleniu z zakresu bhp.
Kierownik zakładu jest specjalistą II0 diagnostyki laboratoryjnej, wpisanym na listę
diagnostów laboratoryjnych KIDL. Nie posiada zaświadczenia z przeszkolenia z zakresu
bhp dla pracodawców i osób kierujących zespołem pracowników. Za uchybienia
wynikające z naruszenia art.10 ust.1 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki
zdrowotnej (t.j. z 2007r.Dz.U. Nr 14, poz. 89 z późn. zm.) odpowiedzialny jest kierownik
zakładu Pani Anna Słomska.
3. Spełnianie przez zakład warunków do wykonywania czynności diagnostyki laboratoryjnej
naleŜy ocenić negatywnie.
W kontrolowanym podmiocie za opracowanie i wdroŜenie standardów jakości dla
medycznych laboratoriów diagnostycznych odpowiedzialny jest kierownik zakładu będący
diagnostą
laboratoratoryjnym.
Zakład
nie
posiada
wewnętrznych
procedur
dotyczących stosowanych metod badawczych i wewnątrzlaboratoryjnej kontroli jakości
wyników badań oraz instrukcji wymaganych na podstawie rozporządzenia Ministra
Zdrowia z dnia 23 marca 2006 roku w sprawie standardów jakości dla medycznych
laboratoriów diagnostycznych i mikrobiologicznych (Dz.U. Nr 61, poz.435 z późn. zm).
Zakład nie uczestniczy Ŝadnym programie zewnętrznej kontroli jakości badań.
2
Czynności diagnostyki laboratoryjnej wykonują technicy analityki bez bieŜącego nadzoru
diagnosty laboratoryjnego.
Wyniki badań laboratoryjnych nie są autoryzowane przez diagnostę laboratoryjnego.
Za nieprawidłowości wynikające z naruszenia § 1 ust.1 rozporządzenia Ministra Zdrowia
z dnia 23 marca 2006 roku w sprawie standardów jakości dla medycznych laboratoriów
diagnostycznych i mikrobiologicznych (Dz.U. Nr 61, poz.435 z późn. zm) odpowiedzialny
jest kierownik zakładu Pani Anna Słomska.
Zakład
prowadzi w formie papierowej rejestrację pacjentów, wykonywanych badań
i wyników wykonanych badań. Zapisy te prowadzone są w zeszytach odrębnych dla
poszczególnych zakładów opieki zdrowotnej, dla których kontrolowany podmiot
wykonuje badania diagnostyczne. Prowadzona w pracowni
diagnostyki laboratoryjnej
dokumentacja nie odpowiada wymogom § 28 w związku z § 41 rozporządzenia Ministra
Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej
w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. Nr 247, poz.1819
z późn. zm.). Za uchybienia wynikające z naruszenia przepisów tego rozporządzenia
odpowiedzialny jest kierownik zakładu Pani Anna Słomska.
4. Spełnianie przez aparaturę pomiarowo-badawczą wymogów określonych w ustawie z dnia
27 lipca 2001 roku o diagnostyce laboratoryjnej wraz z aktami wykonawczymi naleŜy
ocenić negatywnie.
Kontrolowany podmiot dla posiadanej aparatury pomiarowo-badawczej: analizatora
hematologicznego MS4 i spektrofotometru EPOLL20 nie prowadzi dokumentacji
określonej w § 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 marca 2006r. zmieniającego
rozporządzenie
w
sprawie
wymagań,
jakim
powinno
odpowiadać
medyczne
laboratorium diagnostyczne (Dz. U. Nr 59, poz.422 z późn. zm.). Za nieprawidłowości
wynikające z naruszenia wskazanego przepisu odpowiedzialny jest kierownik zakładu
Pani Anna Słomska.
5. Przestrzeganie praw pacjentów
korzystających ze świadczeń
zakładu naleŜy ocenić
pozytywnie z uchybieniami.
W
regulaminie
i rozpatrywania
porządkowym
skarg
i
zakładu
wniosków
nie
za
co
opisano
procedury
odpowiedzialny
przyjmowania
jest
kierownik
zakładu Pani Anna Słomska.
Mając na uwadze powyŜszą ocenę i uwagi wnoszę o:
1.Uzupełnienie
przeszkolenia
pracowników
i
kierownika
zakładu
w
zakresie
bezpieczeństwa i higieny pracy
3
2. Bezwzględne przestrzeganie standardów jakości wynikających z rozporządzenia Ministra
Zdrowia
z
dnia
23
marca
2006
roku
w
sprawie
standardów
jakości
dla
medycznych laboratoriów diagnostycznych i mikrobiologicznych (Dz.U. Nr 61, poz.435
z późn. zm.) oraz przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 3 marca 2004r.
w
sprawie
wymagań,
jakim
powinno
odpowiadać
medyczne
laboratorium
diagnostyczne (Dz. U. Nr 43, poz. 408 z późn. zm.)
3. Prowadzenie wymaganej dokumentacji pracowni diagnostyki laboratoryjnej zakładu
zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie
rodzajów i zakresów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. Nr
252, poz. 1697), które zastąpiło rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia
2006r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki
zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. Nr 247, poz.1819 z późn. zm.)
4. Prowadzenie wymaganej dokumentacji dla posiadanej aparatury pomiarowo-badawczej
zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 marca 2006r zmieniającego
rozporządzenie
w
sprawie
wymagań,
jakim
powinno
odpowiadać
medyczne
laboratorium diagnostyczne (Dz. U. Nr 59, poz. 422)oraz przepisami ustawy z dnia 20
maja 2010 roku o wyrobach medycznych (Dz. U. Nr 107, poz. 679).
Kierownik zakładu Pani Anna Słomska w dniu 29 grudnia 2010r. złoŜyła pisemne
wyjaśnienie, w którym informuje o podjętych juŜ działaniach w celu usunięcia ujawnionych
w trakcie kontroli uchybień i nieprawidłowości oraz fakcie złoŜenia do rejestru zakładów
opieki zdrowotnej nowego regulaminu porządkowego zakładu opracowanego zgodnie
z wymogami art. 18a ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej
(t.j. z 2007r. Dz.U. Nr 14, poz. 89 z późn. zm.).
Proszę o poinformowanie mnie w ciągu 30 dni od daty otrzymania niniejszego
wystąpienia, o sposobie wykonania zaleceń, bądź o działaniach podjętych w celu ich
realizacji lub przyczynach niepodjęcia takich działań.
Do wiadomości:
1.Przemysław Słomski, ul.Andersa 19/20 42-200 Częstochowa
2.Wydział Kontroli i Audytu Śląskiego Urzędu Wojewódzkiego w Katowicach
z up. WOJEWODY ŚLĄSKIEGO
(-) Ireneusz Ryszkiel
Dyrektor Wydziału
Nadzoru nad Systemem Opieki Zdrowotnej
….....................................................................
(Podpis zarządzającego kontrolą)
4