CZESC 01.indd

rozdział 
Narzędzia chirurgiczne
David A. Wilson
W rozdziale tym omówione zostały rozmaite
narzędzia chirurgiczne, których zastosowanie
opisano w niniejszej książce. Chirurg specjalizujący się w leczeniu koni powinien zapoznać się
z poszczególnymi narzędziami, sposobem ich
trzymania, do jakich zabiegów można i do jakich
nie należy ich stosować. Zastosowanie odpowiedniego narzędzia chirurgicznego we właściwym
czasie jest niezwykle istotnym elementem prawidłowej techniki chirurgicznej. Wybór stosownych narzędzi zapewnia minimalne uszkodzenia
tkanek i gwarantuje, że zabieg zostanie wykonany w jak najkrótszym czasie, z jak najmniejszą
szkodą dla pacjenta. Niezwykle ważne dla osiągnięcia pełnej wprawy w korzystaniu z narzędzi
w trakcie operacji są ćwiczenia w posługiwaniu
się nimi, wykonywane na zwłokach lub w warunkach laboratoryjnych.
NARZĘDZIA
Do uchwytu do skalpela nr 3 pasują ostrza rozmiaru 10, 11, 12 i 15 (ryc. 2-1). Ostrza o rozmiarze
20, 21 i 22 są odpowiednie do uchwytu do skalpela nr 4 (ryc. 2-2). W większości zabiegów chirurgicznych przeprowadzanych u koni stosuje się
ostrze nr 10 założone na uchwyt Barda-Parkera
w rozmiarze 3. Natomiast ostrza nr 11 i 15 są użyteczne przy wykonywaniu bardzo precyzyjnych
lub małych nacięć. Ostra końcówka w ostrzach
nr 11 i 12 wykorzystywana jest przy przecinaniu
ropni. Uchwyt do skalpela trzymany jest zazwyczaj pomiędzy kciukiem oraz trzecim i czwartym
palcem, podczas gdy palec wskazujący ułożony
jest na grzbietowej stronie uchwytu, aby dociskać
ostrze. Stosując ostrza nr 11 i 15, uchwyt do skalpela ułożony jest najczęściej w sposób podobny
do trzymania ołówka, umożliwiając w ten sposób
wykonywanie precyzyjnych ruchów. Uchwyt do
skalpela nr 4 i pasujące do niego ostrza wykorzystywane są do cięcia większych obszarów, w których precyzja nie ma większego znaczenia.
Nożyczki
W zależności od wykonywanej pracy, dostępnych jest wiele typów nożyczek. Wyróżnia się
nożyczki do cięcia różnego rodzaju tkanek oraz
przeznaczone do przecinania szwów, drutów lub
materiałów opatrunkowych. Nożyczki chirurgiczne klasyfikuje się według kształtu końców,
wyróżniając np. nożyczki z końcami ostrymi,
z jednym końcem ostrym, z końcami tępymi
(ryc. 2-3). Przy stosowaniu odpowiednio dobranych nożyczek za pomocą ich końców tnie się
tkanki; końce lub środkowa część ostrza nożyczek
służą do przecinania szwów, natomiast podstawa
ostrza nożyczek używana jest do cięcia drutu.
Nożyczki Metzenbauma są stosunkowo delikatne i zostały stworzone do precyzyjnego preparowania tkanek, natomiast nożyczki Mayo są
odpowiednie do cięcia tkanek o bardziej zwartej budowie. Nożyczki Mayo i Metzenbauma
dostępne są w wersji prostej i odgiętej. Proste
ostrza wykorzystywane są przy pracy blisko
powierzchni rany, natomiast nożyczki odgięte
używane są do cięć w głębi rany (ryc. 2-4). Do
preparowania na tępo złączone końce nożyczek
wprowadza się w głąb tkanek, a następnie roz-
Narzdzia chirurgiczne 7
wiera w celu ich rozpreparowania. Nożyczki do
cięcia tkanek nie powinny być używane do przecinania szwów lub drutów.
Nożyczki do opatrunków posiadają ostrza
zagięte, a dłuższe z ramion ma koniec w kształcie małego „guzika”, który ma na celu ochronę struktur leżących pod opatrunkiem i ułat-
wia wprowadzenie nożyczek pod warstwę materiału opatrunkowego (ryc. 2-5) W przypadku
stosowania nożyczek do opatrunków przy ranach
zakażonych, aby uniknąć ryzyka przeniesienia
zakażenia, po użyciu należy je wyjałowić.
Igłotrzymacze
Dwa podstawowe typy igłotrzymaczy stosowanych w chirurgii dużych zwierząt to igłotrzymacze typu Mayo-Hegar i Olsen-Hegar (ryc. 2-6).
Igłotrzymacz typu Olsen-Hegar posiada wbudowane nożyczki do cięcia nici chirurgicznych,
które umożliwiają chirurgowi ich przecinanie,
bez konieczności sięgania po nożyczki do cięcia
szwów. Dostępne są różne inne typy igłotrzymaczy, w zależności od preferencji chirurga oraz
rozmiaru stosowanej igły.
Ryc. 2-1 Ostrza, które pasują do uchwytu do skalpela typu
Barda-Parkera nr 3. (Zgoda na publikację: Miltex Instrument
Company, Bethpage, N.Y., 2004).
A
B
Ryc. 2-2 A, Uchwyt do skalpela typu Barda-Parkera nr 4. B,
Różne kształty ostrzy, które pasują do uchwytu do skalpela nr 4. (Zgoda na publikację: Miltex Instrument Company,
Bethpage, N.Y., 2004).
Pęsety chirurgiczne
Pęsety stosowane są do chwytania i przytrzymywania tkanek (ryc. 2-7). Pęsety trzyma się zazwyczaj jak ołówek. Dostępne są różne rodzaje pęset,
a wybór uzależniony jest od rodzaju tkanki. Pęsety
ząbkowane używane są najczęściej w trakcie szycia takich tkanek, jak skóra, powięź lub mięśnie,
do ich przytrzymywania. Teoretycznie, obecność
ząbkowania pozwala na przytrzymywanie tkanek z mniejszą siłą niż za pomocą pęset, które nie
mają ząbków, co wpływa na mniejsze uszkodzenia tkanek. Pęsety klasyfikowane są często według
liczby ząbków znajdujących się po wewnętrznej
stronie ich końców. Na przykład 1 × 2 oznacza,
że na jednym końcu pęsety znajdują się dwa
ząbki, a na drugim jeden. Większa liczba ząbków
wykorzystywana jest zazwyczaj w pracy z mocniejszymi tkankami. Pęsety bez ząbków mają najczęściej na powierzchni końców wypukłości lub
rowki i używane są do chwytania trzewi, surowicówki czy przydanki naczyń, ponieważ brak
ząbkowania obniża ryzyko przekłucia tkanek.
Ryc. 2-3 Nożyczki operacyjne. (Zgoda na publikację: Sonsthagen TF: Veterinary instruments
and equipment: a pocket guide, St Louis, 2006,
Elsevier Inc.).
Proste
Proste
Proste
Odgięte
Odgięte
Odgięte
z końcami
z jednym
z końcami z końcami
z jednym
z końcami
ostrymi końcem ostrym tępymi
ostrymi końcem ostrym
tępymi
8 Przygotowanie przedoperacyjne i ocena stanu zwierzcia
A
B
A
C
Ryc. 2-4 A, Proste nożyczki typu Mayo. B, Odgięte nożyczki
typu Mayo. C, Odgięte nożyczki typu Metzenbaum. (Zgoda
na publikację: Miltex Instrument Company, Bethpage, N.Y.,
2004).
A
Ryc. 2-5 Nożyczki do opatrunków typu Lister. (Zgoda na publikację: Sonsthagen TF: Veterinary instruments and equipment: a pocket guide, St Louis, 2006, Elsevier Inc.).
B
Ryc. 2-6 A, Igłotrzymacze typu Mayo-Hegar. B, Igłotrzymacz
typu Olsen-Hegar. (Zgoda na publikację: Miltex Instrument
Company, Bethpage, N.Y., 2004).
B
C
Ryc. 2-7 Pęsety. A, Pęseta typu Brown-Adson. B, Pęseta
chirurgiczna. C, Pęseta typu Adson. (Zgoda na publikację:
Miltex Instrument Company, Bethpage, N.Y., 2004).
Ryc. 2-8 A, Kleszczyki hemostatyczne
typu Halstead-Mosquito. B, Kleszczyki
typu Kelly. C, Kleszczyki typu Crile.
(Zgoda na publikację: Miltex Instrument
Company, Bethpage,N.Y., 2004).
A
B
C
Narzdzia chirurgiczne 9
Ryc. 2-9 Kleszcze typu Allis. (Zgoda na publikację: Miltex
Instrument Company, Bethpage, N.Y., 2004).
Ryc. 2-10 Kleszczyki do gazików typu Forester. (Zgoda
na publikację: Sonsthagen TF: Veterinary instruments and
equipment: a pocket guide, St Louis, 2006, Elsevier Inc.).
Kleszczyki hemostatyczne
Kleszcze
Kleszczyki hemostatyczne stosowane są
przede wszystkim do zaciskania końców przeciętych naczyń krwionośnych, w celu zatamowania krwawienia. Kleszczyki naczyniowe typu
Halstead-Mosquito używane są do zaciskania
drobnych naczyń (ryc. 2-8, A). Kleszczyki typu
Kelly stosuje się do tamowania krwawienia
z większych naczyń oraz jako kleszczyki do trzymania tkanek lub szwów stabilizujących, zakładanych w trakcie zabiegu (ryc. 2-8, B). Podczas
stosowania odgiętych kleszczyków ich końce
powinny być skierowane do góry.
Do chwytania, odciągania lub stabilizowania
większych fragmentów tkanek używane są rozmaite rodzaje kleszczy z mechanizmami zapadkowymi, wbudowanymi w rękojeść. Kleszcze
typu Allis są najprawdopodobniej jednymi z najczęściej wykorzystywanych narzędzi do chwytania tkanek (ryc. 2-9). Mają zwrócone do siebie
końcówki, na których znajdują się krótkie ząbki
i dość długie „ramiona”. Używane są do chwytania powięzi, tkanki podskórnej, skóry, ścięgien
itd. Z uwagi na ich krótkie ząbki i możliwość
powodowania urazów tkanek, nie powinny być
wykorzystywane do chwytania fragmentów
skóry lub trzewi, które nie są usuwane z organizmu pacjenta. Kleszczyki do gazików stosuje
Ryc. 2-11 Haki trzymane palcami. A, Hak
typu Senn. B, Hak typu Mathieu. C, Hak typu
Meyerding na jeden palec z różnymi końcówkami do chwytania (ukazane pionowo).
D, Hak typu Farabeuf. E, Hak typu Parker.
(Zgoda na publikację: Miltex Instrument
Company, Bethpage, N.Y., 2004).
A
B
C
D
E
10 Przygotowanie przedoperacyjne i ocena stanu zwierzcia
A
B
C
D
Ryc. 2-12 Haki chwytane całą dłonią. A, Hak typu Army-Navy. B, Hak typu Hohmann z dwiema różnymi końcówkami. C, Hak
typu Meyerding. D, Hak giętki typu Ribbon. (Zgoda na publikację: Miltex Instrument Company, Bethpage, N.Y., 2004).
się do przytrzymywania gazików lub innych
higroskopijnych materiałów, w celu osuszania
pola operacyjnego z krwi lub innych płynów
(ryc. 2-10).
Rozwieracze i haki
Rozwieracze i haki są narzędziami niezbędnymi do odsłaniania głębszych pokładów tkanek
w trakcie operacji. Istnieją dwa typy rozwieraczy: ręczne i samorozwierające. Koniec haka
lub rozwieracza zakłada się na krawędzie tkanek, które mogłyby w jakiś sposób ograniczać
pole widzenia w trakcie operacji (ryc. 2-11 do
2-13). Należy niezwykle uważać, aby nie uszkodzić odciąganych tkanek.
zapakowane i wyjałowione. Przed sterylizacją narzędzia należy dokładnie umyć, zwracając szczególną uwagę na klemaliery, zawiasy
i ząbkowania oraz na konieczność zdemontowania poszczególnych części narzędzi złożonych. Do podstawowych technik sterylizacyjnych należy wyjaławianie w autoklawie, sterylizacja gazowa, plazmowa i zimna. Sterylizacja
w autoklawie, przy której wykorzystuje się gorącą
A
Zestaw narzędzi do wykonywania
operacji w terenie
W tabeli 2-1 podano listę typowych narzędzi
niezbędnych przy wykonywaniu operacji w terenie. W pozostałych rozdziałach książki, przy opisach poszczególnych zabiegów, wymieniane będą
tylko te narzędzia, które nie zostały umieszczone
w tej tabeli.
PRZYGOTOWANIE NARZĘDZI
Większość zabiegów opisanych w niniejszej książce klasyfikowanych jest jako zabiegi
o charakterze planowanym. Stąd też, stosowane
przy nich narzędzia chirurgiczne powinny być
B
Ryc. 2-13 Rozwieracze samoutrzymujące się. A, Rozwieracz
typu Weitlaner. B, Rozwieracz typu Gelpi.
Narzdzia chirurgiczne 11
TABELA 2-1
Zawartość typowego zestawu narzędzi do zabiegów chirurgicznych przeprowadzanych w terenie
4 pary kleszczy do serwet
2 igłotrzymacze (typu Mayo-Hegar lub
Olsen-Hegar)
1 pęseta typu Brown-Adson
1 pęseta z ząbkami (2 × 3 lub 1 × 2)
2 pary kleszczyków hemostatycznych typu
Mosquito (prostych lub odgiętych)
2 pary kleszczyków hemostatycznych typu Kelly
1 para nożyczek do szwów
1 para nożyczek typu Metzenbaum odgiętych
1 para nożyczek typu Mayo odgiętych
1 para nożyczek typu Mayo prostych
2 pary kleszczy typu Carmalt lub Oschsner
1 uchwyt do skalpela nr 3
30 gazików
1 ręcznik do rąk
Inne przydatne sprzęty
Latarka zakładana na głowę, działająca na baterie
lub inne źródło światła
Ochraniacze na kolana
Klej do przytrzymywania chust chirurgicznych
w miejscu
Liny pomocne w unieruchamianiu w pozycji
stojącej
Mały składany stolik turystyczny do położenia
na nim narzędzi
Ręczniki
parę wodną, jest metodą z wyboru, stosowaną
do przygotowania narzędzi do zabiegów aseptycznych. Do opakowania z narzędziami dołącza
się wskaźnik, który powinien być sprawdzony
przez chirurga dla upewnienia się, że narzędzia
są jałowe. Wysoka temperatura i wilgotność skutecznie wyjaławiają większość narzędzi, niemniej
jednak na część z nich, jak również na urządzenia zawierające delikatne i wrażliwe na wysokie
temperatury elementy, warunki te mogą mieć
niekorzystny wpływ.
Sterylizacja gazowa z wykorzystaniem tlenku
etylenu stosowana jest do narzędzi, które mogą
zostać uszkodzone pod wpływem wysokiej temperatury wytwarzanej w autoklawie. Z drugiej
jednak strony, tlenek etylenu powoduje powstawanie szkodliwych oparów i wiąże się z koniecz-
nością stosowania odpowiedniej wentylacji
i intensywnego wietrzenia przez co najmniej
14 godzin, zanim sterylizowane tą metodą narzędzia będą mogły być użyte ponownie.
Sterylizacja plazmowa, wykorzystująca nadtlenek wodoru w stanie gazowym, jest najnowszą metodą wyjaławiania delikatnych narzędzi
chirurgicznych w niskiej temperaturze (<50°C)
i w warunkach niskiej wilgotności. Jest to metoda
odpowiednia do zastosowania w przypadku
narzędzi wrażliwych na wysoką temperaturę
i dużą wilgotność oraz mających ostre krawędzie.
Największą zaletą tej techniki jest krótki czas jej
przeprowadzania, wynoszący 55 minut oraz to,
że podczas sterylizacji nie powstają, wymagające wentylacji, toksyczne opary, co jest zgodne
z wymogami bezpieczeństwa ustalanymi przez
Occupational Safety and Health Administration,
OSHA.
Zimna (chemiczna) sterylizacja, w której
wykorzystuje się takie substancje jak aldehyd
glutarowy, zapewnia wysoki poziom dezynfekcji, ale nie prowadzi do pełnego wyjałowienia.
Minimalny czas dezynfekcji z zastosowaniem
aldehydu glutarowego wynosi 45 minut. Zimna
sterylizacja jest często stosowana przez chirurgów dużych zwierząt, przy drugiej lub trzeciej
operacji w tym samym dniu, kiedy inne metody
wyjaławiania nie są dostępne. Roztwory używane
w tej metodzie mogą być bardzo drażniące dla
tkanek. Dlatego też należy dołożyć starań, aby
przed użyciem dokładnie wypłukać lub zanurzyć
narzędzia w jałowym roztworze soli fizjologicznej, żeby uniknąć ewentualnego uszkodzenia
tkanek. Na podstawie piśmiennictwa dotyczącego metod sterylizacyjnych oraz zaleceń producentów [1, 2], istnieje możliwość opracowania
odpowiednich procedur sterylizacyjnych do
wykorzystania we własnej praktyce.
PIŚMIENNICTWO
1. Freeman DE: Sterilization and antiseptics. In
Auer JA, Stick JA, editors: Equine surgery, ed 2,
Philadelphia, 1999, WB Saunders.
2. Southwood LL, Baxter GM: Instrument sterilization, skin preparation, and wound management,
Vet Clin N Am Equine Pract 12:173, 1996.