ZLECENIE NR - Powiatowa Stacja Sanitarno

ZLECENIE NR ..… / ……
(klient zewnętrzny)
Zleceniobiorca:
Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna
ul. Drawska 38
78 – 300 Świdwin
tel. (094)3652684
NIP 672-17-34-505 REGON 330927371
Zleceniodawca:
……………………..…………..
(imię nazwisko lub nazwa firmy)
…………………………………..…
(adres zamieszkania lub siedziba firmy)
………………………………………….
(numer NIP)
…………………………………..
Tel. kontaktowy
1. Rodzaj zleconych badań: badanie próbki wody w kierunku badania
fizykochemicznego ………… (ilość szt.)*
mikrobiologicznego ………… (ilość szt.)*
2. Kod badania oraz nazwa usługi:
……………………………………………………………………….…………………..
(wg kodów i nazw zamieszczonych na odwrotnej stronie)
3. Miejsce pobrania próbki …………………………………………………………………
4. Sposób zapłaty: przelew na konto przed poborem próbki wody.
5. Sposób odbioru wyników:
- osobiście przez Zleceniodawcę w dniach urzędowania PSSE*
- wysyłka listem przez Zleceniobiorcę na adres podany w Zleceniu*
…………………dnia ……….r.
(miejscowość)
ZLECENIODAWCA
…………………………..
(czytelny podpis Zleceniodawcy)
* niepotrzebne skreślić
ZLECENIOBIORCA
…………………………….
BADANIE FIZYKO-CHEMICZNE WODY
Nazwa usługi
Miejsce poboru
KOD
Badane parametry
Fizykochemiczne badanie wody z basenów
kąpielowych
Fizykochemiczne badanie wody do spożycia
(monitoring kontrolny)
Badanie wody do spożycia (monitoring
przeglądowy bez metali ciężkich)
Stężenie jonów wodoru (pH), jon amonowy, chlor związany, chlor wolny
mętność, barwa, zapach, smak, przewodność, stężenie jonów wodorowych
(pH), amonowy jon, azotyny, azotany, żelazo, mangan
ChSMZ-1
Badanie wody do spożycia:
- obiekt nowopowstały, nowobudowany,
- zmiana sposobu użytkowania obiektu z
dokonaniem całkowitej lub częściowej
wymiany instalacji wodnej
ChSMZ-2
Badanie wody do spożycia:
- ujęcie własne
ChB
ChSMK
*
ChSMP-1
ChSMP - 3
**
FChW-0020
FChW-0013
FChW-0015
FChW-0016
FChW-0017
FChW-0018
FChW-0019
FChW-0021
FChW-0022
Fizykochemiczne badanie wody do spożycia
(monitoring przeglądowy)
Pojedynczy parametr
Pojedynczy parametr
Pojedynczy parametr
Pojedynczy parametr
Pojedynczy parametr
Pojedynczy parametr
Pojedynczy parametr
Pojedynczy parametr
Pojedynczy parametr
Mętność, Barwa, Zapach, Smak, Przewodność, Stężenie jonów wodoru (pH),
Jon amonowy,
Mętność, barwa, zapach, smak, przewodność elektryczna, Stężenie jonów
wodoru (pH), twardość, utlenialność z KMnO4, jon amonowy, azotyny,
azotany, żelazo, mangan, fluorki, chlorki,
mętność, barwa, zapach, smak, przewodność, stężenie jonów wodorowych
(pH), amonowy jon, azotyny, azotany, żelazo, mangan, chlorki, utlenialność
Mętność, jon amonowy, barwa, zapach, nikiel, przewodność elektryczna, pH,
twardość, ołów,utlenialność z KMnO4, jon amonowy, azotyny, azotany,
żelazo, mangan, fluorki, chlorki, kadm, miedź, chrom glin, siarczany, arsen,
selen, antymon, rtęć, sód, 1,2 dichloroetan, tetrachlorometan, ∑trichloroetenu i
tetrachloroetenu, benzo(a)piren , ∑WWA, Pestycydy, ∑ pestycydów, cyjanki,
bor , benzen
Oznaczenie twardości ogólnej
Oznaczenie żelaza
Oznaczenie azotynów
Oznaczenie azotanów
Oznaczenie manganu
Oznaczenie jonu amonowego
Oznaczenie utlenialność
Oznaczenie chlorków
Oznaczenie fluorków
BADANIE MIKROBIOLOGICZNE WODY
Nazwa usługi
Miejsce poboru
Kod
MB
MB 1
MJ
MSMK
MSMP
*
**
L
MW-0001
MW-0002
MW-0003
MW-0004
MW-0005
MW-0005
Badane parametry
Mikrobiologiczne badanie wody z basenów
kąpielowych
(bez potwierdzeń )
Mikrobiologiczne badanie wody z basenów
kąpielowych
(z potwierdzeniem gronkowców)
Mikrobiologiczne badanie wody do kąpieli z jezior
z 2 punktów
Mikrobiologiczne badanie wody do spożycia
(monitoring kontrolny)
- zmiana sposobu użytkowania obiektu bez
dokonywania całkowitej lub częściowej wymiany
instalacji wodnej
Mikrobiologiczne badanie wody do spożycia
(monitoring przeglądowy)
- obiekt nowopowstały, nowobudowany,
- ujęcie własne
- zmiana sposobu użytkowania obiektu z
dokonaniem całkowitej lub częściowej wymiany
instalacji wodnej
Ogólna liczba bakterii w 1ml, bakterie grupy coli, Escherichia
coli,Gronkowce Koagulazododatnie,, Pseudomonas aeruginosa
Badanie mikrobiologiczne ciepłej wody użytkowej
Pojedynczy parametr
Pojedynczy parametr
Pojedynczy parametr
Pojedynczy parametr
Pojedynczy parametr
Pojedynczy parametr
Liczba bakterii z rodzaju Legionella
Ogólnej liczba mikroorganizmów w 36±2ºC
Ogólnej liczba mikroorganizmów w 22±2ºC
Clostridium perfringens (łącznie ze sporami)
Bakterie grupy coli
Enterokoki kałowe
Escherichia coli
Ogólna liczba bakterii w 1ml, bakterie grupy coli, Escherichia
coli,Gronkowce Koagulazododatnie,, Pseudomonas aeruginosa
- Escherichia coli,
- Enterokoki
- Bakterie grupy coli,
- Escherichia coli
- Ogólna liczba mikroorganizmów w 22±2oC po 72h,
- Bakterie grupy coli’
- Escherichia coli,
- Enterokoki
*
Parametry objęte monitoringiem kontrolnym określonych w załączniku nr 5 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29
marca 2007r. w sprawie jakości wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi (Dz.U. Nr 61, poz.417, z późn. zm.)
**
Parametry objęte monitoringiem przeglądowym określone w § 12 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29
marca 2007r. w sprawie jakości wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi (Dz.U. Nr 61, poz.417, z późn. zm.),