INFORMACJA/PROPOZYCJA Szczepionka przeciw HPV

INFORMACJA/PROPOZYCJA
Szczepionka przeciw HPV
Z datą 1 stycznia 2010r do szwedzkiego programu szczepionek wprowadzono szczepionkę
przeciw HPV. HPV jest skrótem od wirusa brodawczaka ludzkiego. Jest to wirus, który może
spowodować zmiany w komórkach szyjki macicy, co z czasem może doprowadzić do raka
szyjki macicy. Szczepionka ta chroni przed ponad 70% przypadków raka szyjki macicy.
Jeżeli przyjmie się szczepionkę w młodym wieku i będzie uczęszczać na kontrole, gdy się
będzie wzywaną, to zaowocuje to bardzo dobrą ochroną przeciw rakowi szyjki macicy.
Dziewczynom urodzonym w 1999r albo później szczepionka jest oferowana w klasach 5-6.
Wojewódzki samorząd terytorialny daje również taką możliwość dziewczynom urodzonym
po 1/1 – 93. Dla pełnego efektu szczepionka jest podawana trzy razy z kilkumiesięcznymi
przerwami. Szczepionka jest dobrowolna. Wypełniając ten formularz informuje nas Pan/Pani,
czy chcecie aby Wasze dziecko zostało zaszczepione. Jeżeli zgoda nie zostanie dostarczona,
to jest równoznaczne, że Wasze dziecko nie zostanie zaszczepione.
Dane o szczepionce HPV zostaną zachowane w systemie histori chorób. Tajność danych
obowiązuje wedłóg ustawy o zachowaniu tajemnicy zawodowej (2009:400). Jeśli wyrażą
Państwo zgodę, to dane mogą zostać użyte do oceny ogólnej programu szczepionek HPV.
Przy ocenie ogólnej porównuje się komputerowy rejestr zdrowia I analizy próbek wirusów
zachowanych w lecznictwie.
Zaświadczenie odnosi się do wszystkich trzech dawek. Przed zaaplikowaniem szczepionki
prosimy wypełnienie poniższej deklaracji zdrowia. Jeżeli nastąpią jakiekolwiek zmiany
pomiędzy poszczególnymi zastrzykami, prosimy o pionformowanie. W przypadku
dodatkowych pytań lub niepewności prosimy o skontaktowanie się ewentualnie z aplikującym
szczepionkę.
Dostarczyć dla wychowawcy/pielęgniarki szkolnej/ szczepioncego najpóźniej dnia
…………………………………….
Imię i nazwisko dziewczyny
…………………………. ……………………………..
Pesel
Klasa
□ Wyrażam zgodę, aby zaszczepiono moje dziecko i aby ono wzięło udział w ocenie
ogólnej programu szczepionek
□ Zgadzam się, aby moje dziecko zostało zaszczepione, ale nie wyrażam zgody na udział
w ocenie ogólnej programu szczepionek
□ Nie zgadzam się na zaszczepienie mojego dziecka
SKL 2011 12 13
□ Już zaszczepione
Deklaracja zdrowia (Jeśli odpowiedź na szczepionkę była- Nie, nie trzeba wypełniać)
Czy dziecko ma:
□Tak □Nie
- miało silną alergiczną reakcję na którąś wcześniejszą szczepionkę… □Tak □Nie
- jakąś poważną przewlekłą chorobę……………………………………□Tak □Nie
- poważną alergię……………………………………………………
Jeśli odpowidź była Tak, proszę o dodatkowe informacje poniżej.
Data
Podpis Miejscowość
…………………………………………….. …………………………………………………..
Srócony podpis rodzica/opiekuna prawnego
Podpis czytelny
Telefon
………………………………………………… ……………………………………………………….
Skrócony podpis rodzica/opiekuna prawnego
Podpis czytelny
Telefon
Służba zdrowia wychodzi z założenia, że jeżeli tylko jeden z rodziców wspólnie pełniących
opiekę nad dzieckiem złożył swój podpis, to wynika to z decyzji podjętej za porozumieniem z
drugim współopiekunem.
SKL 2011 12 13
Informacje kompletujące:
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
SKL 2011 12 13