Ankieta poufnego sprawozdania finansowego
Transkrypt
Ankieta poufnego sprawozdania finansowego
OBLIGATORYJNE POUFNE SPRAWOZDANIE FINANSOWE DLA OSÓB, NA RZECZ KTÓRYCH WNIOSKOWANE JEST ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE NA ŁĄCZNĄ SUMĘ 400.000 ZŁOTYCH I POWYŻEJ Commercial Union Polska - Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA zapewnia, że wszelkie informacje wymagane niniejszym kwestionariuszem sprawozdania finansowego, uznane są przez Towarzystwo za w pełni poufne i wykorzystane będą wyłącznie w celu analizy ryzyka ubezpieczeniowego. Ocena finansowa ryzyka związanego z ubezpieczeniem jest konieczna aby zapewnić, że proponowany poziom ochrony ubezpieczeniowej jest odpowiedni w odniesieniu do danego ubezpieczanego. Kwestionariusz ten musi być wypełniony w całości i podpisany (prosimy o złożenie takiego samego podpisu jak we wniosku o ubezpieczenie na życie). Jeżeli nie jest Pan(i) pewny(a) czy dane okoliczności są istotne, prosimy o ich podanie. IMIĘ I NAZWISKO: ............................................................................................................................................................. 1. Powód ubezpieczenia: ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... 2. Czy obecnie na rzecz Pana(i) wnioskowane jest zawarcie umowy ubezpieczenia na życie lub od następstw nieszczęśliwych wypadków w innych towarzystwach ubezpieczeniowych? Jeśli tak, prosimy o podanie nazwy towarzystwa, sumy oraz typu polisy (np. ubezpieczenie terminowe, grupowe lub bezterminowe ubezpieczenie na życie itd.). ........................................................................................................................................................ 3. Czy obecnie jest Pan(i) ubezpieczony(a) na życie? Jeśli tak, to w jakiej wysokości i w jakim towarzystwie ubezpieczeniowym, włączając ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków. ........................................................................................................................................................... 4. Prosimy o podanie dochodów brutto w ostatnim roku podatkowym: a) z pracy zawodowej ........................................................................................................................................................ b) inne źródła ........................................................................................................................................................ (prosimy o wskazanie źródła) ........................................................................................................................................................ Łącznie ................................................................................................................................................. 5. Ile osób pozostaje na utrzymaniu Pana(i) (rodzina – prosimy o wskazanie wieku osób pozostających na utrzymaniu) ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... 6. Jeżeli Pan(i) zaciągnął pożyczkę/kredyt, prosimy o podanie następujących danych: a) wysokość pożyczki ....................................................................................................................................................... b) wysokość kredytu bankowego ....................................................................................................................................................... c) termin i sposób spłaty ....................................................................................................................................................... d) cel pożyczki/kredytu ....................................................................................................................................................... 7. Czy ma Pan(i) jakiekolwiek inne długi? a) hipoteczne ........................................................................................................................................................ b) osobiste ........................................................................................................................................................ c) z działalności gospodarczej ........................................................................................................................................................ d) inne ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 8. Jeżeli prowadzi Pan(i) własną działalność gospodarczą, proszę o podanie dochodów z tego tytułu (brutto): ........................................................................................................................................................ 8a. W powiązaniu z powyższym: kiedy rozpoczął Pan(i) działalność gospodarczą? ........................................................................................................................................................ 9. Czy wie Pan(i), jaki podatek od spadków obciąży Pana(i) spadkobierców? Prosimy o podanie wartości spadku i ewentualnych ulg i zwolnień od podatku, które będą przysługiwały Pana(i) spadkobiercom. ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 2 10. W przypadku prowadzenia działalności gospodarczej prosimy o podanie dokładnych informacji o jej aktywach i pasywach. AKTYWA PASYWA A. Majątek trwały A. Fundusze własne I. Wartości niematerialne i prawne I. Fundusz podstawowy ......................................................................... ............................................................. II. Rzeczowy majątek trwały W tym: inwestycje II. Wynik finansowy ............................................................. ......................................................................... ............................................................. III. Finansowy majątek trwały (udziały, akcje, papiery wartościowe) ......................................................................... B. Majątek obrotowy B. Zobowiązania długoterminowe z tytułu kredytów i pożyczek I. Zapasy rzeczowych składników majątku obrotowego ............................................................. ............................................................................ ............................................................. II. Należności i roszczenia ............................................................................ C. Zobowiązania krótkoterminowe i fundusze specjalne III. Papiery wartościowe przeznaczone do obrotu ............................................................................ IV. Środki pieniężne I. Zobowiązania ............................................................................ .......................................................... ............................................................................ II. Fundusze ............................................................................ .......................................................... RAZEM ............................................................................ RAZEM ............................................ 3 11. Prosimy o podanie dokładnych informacji obrazujących Pana(i) sytuację materialną. Nieruchomości .................................................................................................. Prawa majątkowe (np. spółdzielcze, własnościowe prawo do lokalu, prawa autorskie) .................................................................................................... Lokaty bankowe .................................................................................................... Papiery wartościowe (udziały, akcje, obligacje) .................................................................................................... Mienie ruchome (samochody, itp.) .................................................................................................... Udzielone pożyczki .................................................................................................... Inne należności .................................................................................................... Kredyty .............................................. Pożyczki .............................................. .............................................. Inne zobowiązania .............................................. 12. Dodatkowe informacje mogące mieć wpływ na analizę ryzyka ubezpieczeniowego. .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Oświadczam, że powyższych informacji udzieliłem(am) zgodnie z prawdą i że nie zataiłem(am) żadnych informacji, które mogłyby wpłynąć na akceptację ryzyka ubezpieczeniowego. Wyrażam zgodę, aby niniejszy formularz stał się integralną częścią wniosku o zawarcie na moją rzecz umowy ubezpieczenia na życie i oświadczam, iż jestem świadom(a), że naruszenie przeze mnie obowiązku udzielenia prawdziwych informacji może spowodować bezskuteczność umowy. ___________________________________ Data i podpis ubezpieczanego Oświadczam, że wyrażam zgodę, aby spółka Commercial Union Polska – Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA z siedzibą w Warszawie przy ul. Prostej 70 przetwarzała moje dane osobowe, podane w niniejszym formularzu dla potrzeb oceny stopnia ryzyka ubezpieczeniowego i w związku z tym podjęcia decyzji o zawarciu z działającym na moją rzecz ubezpieczającym umowy ubezpieczenia na życie. Jednocześnie oświadczam, że zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie do wglądu i poprawiania moich danych osobowych, jak również, że podanie tych danych było obligatoryjne wyłącznie wobec faktu wyrażenia przeze mnie zgody na ubieganie się przez ubezpieczającego o zawarcie na moją rzecz umowy ubezpieczenia na życie. __________________________________ Data i podpis ubezpieczanego 4