podanie o zmianę rodzaju pojazdu

Ożarów Mazowiecki dnia .................................
.........................................................................
( imię i nazwisko lub nazwa firmy )
........................................................................
( adres właściciela lub firmy )
STAROSTWO POWIATU
WARSZAWSKIEGO ZACHODNIEGO
WYDZIAŁ KOMUNIKACJI
.......................................................................
( nr PESEL lub REGON firmy )
POD ANIE
O ZMI ANĘ RODZ AJ U POJ AZDU
Zgodnie z art. 66 ust. 4 pkt 6 lit. b ustawy Prawo o ruchu drogowym oraz Rozporządzeniem
Ministra Infrastruktury z dnia 22 lipca 2002r. w sprawie rejestracji i oznaczania pojazdów
(Dz. U. Nr 133, poz. 1123 z późn. zm.) zawiadamiam o dokonaniu zmian konstrukcyjnych
wymagających dokonania zmiany danych zamieszczonych w dowodzie rejestracyjnym:
samochód ............................................marki ...........................................nr rej................................
numer identyfikacyjny VIN (nadwozia) .. ..........................................................................................
zarejestrowanego na .......................................................................................................................
adres ................................................................................................................................................
OPIS DOKONANYCH ZMIAN
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….........
..............................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………….........
Do wniosku załączam:
- dokument potwierdzający prowadzenie działalności gospodarczej przedsiębiorcy o kodzie PKD 50.20 A działalność gospodarczą w zakresie obsługi i naprawy pojazdów mechanicznych,
- zaświadczenie o pozytywnym wyniku badania technicznego potwierdzającego, że dokonane zmiany są
zgodne z przepisami określającymi warunki techniczne pojazdów,
- faktura lub oświadczenie potwierdzające dokonanie zmiany rodzaju pojazdu.
..........................................................
( podpis właściciela pojazdu )
Wydano:
Pozwolenie czasowe na druku ścisłego zarachowania seria i numer …………………………………
Znaki legalizacyjne numer ……………………..…….. otrzymałem dnia ………………………….…...
..........................................................
( podpis właściciela pojazdu )