Wzór skierowania na badanie lekarskie

PRAKTYKA LEKARSKA SPECJALISTYCZNA
LEK. MED. ANNA SIEDLACZEK
UL.WIEJSKA 11
87-300 BRODNICA
REGON: 360353308 NIP:874-163-52-04
Tel. 502 574 482
...............................................................................
…....................................................................................
(oznaczenie pracodawcy)
(miejscowoϾ, data)
SKIEROWANIE NA BADANIA LEKARSKIE
(wstêpne, okresowe, kontrolne) (sanitarno-epidemiologiczne)
Dzia³aj¹c na podstawie art. 229 § 4a ustawy z dnia 26 czerwca 1974r.-Kodeks Pracy (Dz.U. Z 2014r. Poz. 1502 z póŸn. zm.) kierujê na badania
lekarskie:
Pana/Pani¹*)............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(nazwisko i imiê)
nr PESEL**)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
zamieszka³ego/zamieszka³¹*)....................................................................................................................................................................................................................................................................................
(miejscowoϾ, ulica, nr domu, nr lokalu)
…........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
zatrudnionego/zatrudnion¹*) lub podejmuj¹cego/podejmuj¹c¹*) pracê na stanowisku lub stanowiskach pracy*:..........................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
okreœlenie stanowiska/stanowisk*) pracy***)..............................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Opis warunków pracy uwzglêdniaj¹cy informacje o wystêpowaniu na stanowisku lub stanowiskach pracy, czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub
czynników uci¹¿liwych i innych wynikaj¹cych ze sposobu wykonywania pracy, z podaniem wielkoœci nara¿enia oraz aktualnych wyników badañ i pomiarów
czynników szkodliwych dla zdrowia, wykonanych na tym stanowisku/stanowiskach-nale¿y wpisaæ nazwê czynnika/czynników i wielkoœæ/wielkoœci nara¿enia****)
I. Czynniki fizyczne
- ha³as
- praca w s³uchawkach
- ultradŸwiêki
- wibracja ogólna
- wibracja miejscowa
- monitory ekranowe
- niedostateczne oœwietlenie
- nadmierne oœwietlenie
- mikroklimat gor¹cy
- mikroklimat zimny
- zmienne warunki atmosferyczne
- zwiêkszone lub obni¿one ciœnienie atmosferyczne
- promieniowanie jonizuj¹ce-kat. A
- promieniowanie jonizuj¹ce-kat. B
- promieniowanie laserowe
- promieniowanie pola elektromagnetycznego
- promieniowanie nadfioletowe
- promieniowanie podczerwone
II. Py³y
- wymieniæ jaki:...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
III. Czynniki chemiczne
- wymieniæ jakie:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
IV. Czynniki biologiczne
- Wirus zapalenia w¹troby typu B (HBV)
- Wirus zapalenia w¹troby typu C (HCV)
- Ludzki wirus niedoboru odpornoœci nabytej (HIV)
- Pa³eczki Brucella Abortus bovis
- Promieniowanie termofilne, grzyby pleœniowe i inne o dzia³aniu uczulaj¹cym........................................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
- Inne szkodliwe czynniki biologiczne.............................................................................................................................................................................................................................................................
V. Inne czynniki, w tym niebezpieczne
- niekorzystne czynniki psychospo³eczne
- sta³y dop³yw informacji i gotowoœæ do odpowiedzi
- nara¿enie ¿ycia
- stanowisko decyzyjne i zwi¹zane z odpowiedzialnoœci¹
- monotonia pracy
- praca wymagaj¹ca pe³nej sprawnoœci psychoruchowej
- kierowanie pojazdem w ramach obowi¹zków s³u¿bowych kat........
- kierowanie pojazdem uprzywilejowanym kat..........
- wózek wid³owy
- ciê¿ki sprzêt budowlany
- praca z broni¹
- praca na wysokoœci do 3m.
- praca na wysokoœci pow. 3m.
- praca w wykopach do 3m.
- praca w wykopach poni¿ej 3m.
- praca zmianowa
- praca zmianowa-nocna
- praca fizyczna
- wymuszona pozycja cia³a
- monotypowe ruchy koñczyn
- dŸwiganie
- praca wymagaj¹ca sta³ego i d³ugotrwa³ego wysi³ku g³osowego
- …...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
£¹czna liczba czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uci¹¿liwych i innych wynikaj¹cych ze sposobu wykonywania
pracy wskazanych w skierowaniu:
.........................................................................................
(podpis pracodawcy)
Objaœnienia:
* Niepotrzebne skreœliæ
** W przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL-seria , numer i nazwa dokumentu stwierdzaj¹cego to¿samoœæ,
a w przypadku osoby przyjmowanej do pracy-data urodzenia.
*** Opisaæ: rodzaj pracy, podstawowe czynnoœci, sposób i czas ich wykonywania.
**** Opis warunków pracy uwzglêdniaj¹cy w szczególnoœci przepisy:
1.
wydane na podstawie:
art.222 § 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974r.-Kodeks Pracy dotycz¹ce wykazu substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesó
w technologicznych o dzia³aniu rakotwórczym lub mutagennym.
Art.222 § 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974r.-Kodeks Pracy dotycz¹ce wykazu szkodliwych czynników biologicznych
art.227 § 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974r.-Kodeks Pracy dotycz¹ce badañ i pomiarów czynników szkodliwych
dla zdrowia
art.228 § 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974r.-Kodeks Pracy dotycz¹ce
wykazu najwy¿szych dopuszczalnych stê¿eñ
i natê¿eñ czynników szkodliwych dla zdrowia w œrodowisku pracy.
Art. 25 pkt 1 ustawy z dnia 29 listopada 2000r.-Prawo atomowe (Dz.U. Z 2014r. Poz. 1512) dotycz¹ce dawek granicznych promieniowania jonizuj¹cego;
2.
za³¹cznika nr 1 do rozporz¹dzenia Ministra Zdrowia i Opieki Spo³ecznej z dnia 30 maja 1996r. W sprawie przeparodw
zania badañ lekarskich pracowników,
zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeñ lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie Pracy (Dz.U. Nr
69, poz. 332 z póŸn. zm.)
Skierowanie na badania lekarskie jest wydawane w dwóch egzemplarzach, z których jeden otrzymuje osoba kierowana na badania.