dococena-pamieci-przez-opiekuna-1.original[1] - emc-sa.
download 
Reklamacja Transkrypt
ocena-pamieci-przez-opiekuna-1.original[1] - emc-sa.
ANKIETA OCENY PAMIĘCI Ocena stanu pamięci i innych funkcji poznawczy badanej osoby, wykonywana przez opiekuna Proszę się zastanowić, jaka jest różnica między obecnym zachowaniem Pana / Pani członka rodziny / przyjaciela a jego / jej zachowanie 10 lat temu 1. Dziesięć lat temu był rok …. Poniżej opisano sytuacje wymagające od osoby, której dotyczy ten formularz, posłużenie się pamięcią i inteligencją. Proszę postarać się ocenić, czy przez 10 lat nastąpiło pogorszenie lub może nastąpiła poprawna czy też nie zaszły żadne zmiany w sposobie codziennego zachowania, funkcjonowania badanej osoby w podanych niżej sytuacjach. Proszę zwrócić uwagę na porównanie sposobu zachowania badanej osoby obecnie i 10 lat temu. Jeżeli osoba, której dotyczy ten formularz, 10 lat temu zapominała, gdzie odłożyła daną rzecz i obecnie także o tym zapomina, powinien Pan / Pani zakreślić odpowiedź : Brak istotnej zmiany w zachowaniu. 1 . Jeżeli osoba oceniająca nie znała badanego w dystansie 10 letnim, lecz krótszym, wpisuje ten dystans czasu. Data : …………………………………………………………………………………………… Imię i nazwisko pacjenta : ……………………………………………………………………… Rodzaj pokrewieństwa / znajomości osoby wypełniającej ankietę w stosunku do pacjenta : ………………………………………………………………………………………………… Proszę zaznaczać zaobserwowane zmiany, zakreślać kółkiem właściwą odpowiedź. W porównaniu z okresem sprzed 10 lat osoba, której dotyczy ten formularz : 1. Rozpoznaje twarze osób z rodziny i przyjaciół. 1 Znaczna poprawa 2 Lekka poprawa 3 Brak istotnych zmian 4 Lekkie pogorszenie 5 Znaczne pogorszenie 4 Lekkie pogorszenie 5 Znaczne pogorszenie 2. Pamięta imiona osób z rodziny i przyjaciół. 1 Znaczna poprawa 2 Lekka poprawa 3 Brak istotnych zmian 3. Pamięta rzeczy dotyczące rodziny i przyjaciół ( np. zawód, dzień urodzin, adresy ). 1 Znaczna poprawa 2 Lekka poprawa 3 Brak istotnych zmian 4 Lekkie pogorszenie 5 Znaczne pogorszenie 4 Lekkie pogorszenie 5 Znaczne pogorszenie 4. Pamięta rzeczy, które miały miejsce niedawno. 1 Znaczna poprawa 2 Lekka poprawa 3 Brak istotnych zmian 5. Potrafi odtworzyć rozmowę sprzed kilku dni. 1 Znaczna poprawa 2 Lekka poprawa 3 Brak istotnych zmian 4 Lekkie pogorszenie 5 Znaczne pogorszenie 6. Zapomina w środku rozmowy, co chciał (-ła) powiedzieć. 1 Znaczna poprawa 2 Lekka poprawa 3 Brak istotnych zmian 4 Lekkie pogorszenie 5 Znaczne pogorszenie 4 Lekkie pogorszenie 5 Znaczne pogorszenie 4 Lekkie pogorszenie 5 Znaczne pogorszenie 7. Pamięta swój adres i numer telefonu. 1 Znaczna poprawa 2 Lekka poprawa 3 Brak istotnych zmian 8. Orientuje się, jaki jest dzień tygodnia, miesiąc, rok. 1 Znaczna poprawa 2 Lekka poprawa 3 Brak istotnych zmian 9. Pamięta, gdzie zazwyczaj przechowywane są różne rzeczy. 1 Znaczna poprawa 2 Lekka poprawa 3 Brak istotnych zmian 4 Lekkie pogorszenie 5 Znaczne pogorszenie 10. Potrafi sobie przypomnieć, gdzie można znaleźć rzeczy odłożone w inne niż zazwyczaj miejsce. 1 Znaczna poprawa 2 Lekka poprawa 3 Brak istotnych zmian 4 Lekkie pogorszenie 5 Znaczne pogorszenie 11. Umie przystosować się do zmian w codziennym planie dnia. 1 Znaczna poprawa 2 Lekka poprawa 3 Brak istotnych zmian 4 Lekkie pogorszenie 5 Znaczne pogorszenie 12. Umie posługiwać się zmechanizowanym sprzętem gospodarstwa domowego. 1 Znaczna poprawa 2 Lekka poprawa 3 Brak istotnych zmian 4 Lekkie pogorszenie 5 Znaczne pogorszenie 13. Jest w stanie nauczyć się, jak używać nowych przyrządów lub maszyn w gospodarstwie domowym. 1 2 3 4 5 Znaczna Lekka Brak istotnych Lekkie Znaczne poprawa poprawa zmian pogorszenie pogorszenie 14. Posiada ogólną zdolność uczenia się różnych nowych rzeczy. 1 Znaczna poprawa 2 Lekka poprawa 3 Brak istotnych zmian 4 Lekkie pogorszenie 5 Znaczne pogorszenie 15. Pamięta wydarzenia, które miały miejsce w jego (jej) młodości. 1 Znaczna poprawa 2 Lekka poprawa 3 Brak istotnych zmian 4 Lekkie pogorszenie 5 Znaczne pogorszenie 16. Pamięta wydarzenia, które miały miejsce w jego / jej młodości. 1 Znaczna poprawa 2 Lekka poprawa 3 Brak istotnych zmian 4 Lekkie pogorszenie 5 Znaczne pogorszenie 17. Rozumie znaczenie rzadko używanych słów. 1 Znaczna poprawa 2 Lekka poprawa 3 Brak istotnych zmian 4 Lekkie pogorszenie 5 Znaczne pogorszenie 4 Lekkie pogorszenie 5 Znaczne pogorszenie 18. Rozumie artykuły z czasopism lub gazet. 1 Znaczna poprawa 2 Lekka poprawa 3 Brak istotnych zmian 19. Jest zdolny (-na) śledzić przebieg akcji w książkach lub serialach telewizyjnych. 1 Znaczna poprawa 2 Lekka poprawa 3 Brak istotnych zmian 4 Lekkie pogorszenie 5 Znaczne pogorszenie 20. Potrafi napisać list do przyjaciela lub s sprawach służbowych. 1 Znaczna poprawa 2 Lekka poprawa 3 Brak istotnych zmian 4 Lekkie pogorszenie 5 Znaczne pogorszenie 21. Orientuje się w ważnych wydarzeniach historycznych. 1 Znaczna poprawa 2 Lekka poprawa 3 Brak istotnych zmian 4 Lekkie pogorszenie 5 Znaczne pogorszenie 4 Lekkie pogorszenie 5 Znaczne pogorszenie 22. Podejmuje decyzje dotyczące codziennych spraw. 1 Znaczna poprawa 2 Lekka poprawa 3 Brak istotnych zmian 23. Umie właściwie gospodarować pieniędzmi na zakupach. 1 Znaczna poprawa 2 Lekka poprawa 3 Brak istotnych zmian 4 Lekkie pogorszenie 5 Znaczne pogorszenie 24. Daje sobie radę z innymi problemami życia codziennego (umie określić, jak dużo kupić żywności, jak częste są odwiedziny przyjaciół). 1 Znaczna poprawa 2 Lekka poprawa 3 Brak istotnych zmian 4 Lekkie pogorszenie 5 Znaczne pogorszenie 25. Umie zorientować się, co wokół niego/niej się dzieje, rozumie, dlaczego tak się dzieje. 1 Znaczna poprawa 2 Lekka poprawa 3 Brak istotnych zmian 4 Lekkie pogorszenie 5 Znaczne pogorszenie Podpis osoby wypełniającej ankietę. ..........................................................
