Strona 1 z 2 Porozumienie o udzieleniu pomocy społecznej zawarte

Porozumienie o udzieleniu pomocy społecznej
zawarte w dniu ….., w Warszawie, pomiędzy:
Fundacją TVN ”nie jesteś sam” z siedzibą w Warszawie, 02-952 Warszawa, ul. Wiertniczej 166,
wpisaną do Rejestru Stowarzyszeń, Innych Organizacji Społecznych i Zawodowych, Fundacji i
Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej, prowadzonego przez Sąd Rejonowy m. st. Warszawy XIII
Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000014124, NIP: 521 31
57 461 i Regon 017304971, zwaną dalej „Fundacją”, reprezentowaną przez:
Dominikę Świerczewską – Członka Zarządu
Jacka Nowaka – Członka Zarządu
a
Panem / Panią.................................. ur. ................, Pesel:...................., NIP:......................
zamieszkałym/ą: ul. ................................................, zwanym/ą dalej „Beneficjentem”,
zostało zawarte porozumienie o następującej treści:
Preambuła:
I.
II.
III.
Zgodnie z treścią par. 5 ust. 3 statutu Fundacji (dalej: „Statut”) wyłączną działalnością
statutową Fundacji jest działalność społecznie użyteczna. Zgodnie z art. 4 ust. 1 pkt 1 w zw. z
art. 3 ust. 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o
wolontariacie (Dz. U. z 2014, poz. 1118, j.t. ze zm.) działalność społecznie użyteczna
obejmuje swym zakresem także pomoc społeczną. Fundacja może, w ramach prowadzonej
działalności statutowej, udzielać pomocy społecznej w rozumieniu ustawy z dnia 12 marca
2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2013 r., poz. 182, ze zm.);
Zgodnie z obowiązującym w Fundacji „Regulaminem Udzielania Pomocy Społecznej Fundacji
TVN” (dalej: „Regulamin”) Beneficjent złożył do Fundacji pisemny wniosek o udzielenie
pomocy społecznej – formularz zgłoszeniowy wraz z dokumentami, o których mowa w
punkcie III. 1. Regulaminu (dalej „Wniosek”);
Zarząd Fundacji podjął decyzję w sprawie udzielenia pomocy społecznej Nr
……………………………, dalej „Decyzja”.
§1
1. Fundacja przyznaje Beneficjentowi pomoc finansową, na warunkach określonych
porozumieniem, w wysokości ………. zł. (słownie: ……………………………………..).
2. Beneficjent zobowiązuje się do wykorzystania świadczenia, o którym mowa w ust. 1 zgodnie
ze złożonym Wnioskiem i podjętą Decyzją – ……………………………….. /opis na co otrzymuje
pomoc - *usługi medyczne, *operacje i zabiegi medyczne, *badania lekarskie, *konsultacje
lekarskie, *terapie psychologiczne/ zwane dalej „Usługą medyczną”.
3. W przypadku niewykorzystania otrzymanego świadczenia zgodnie z celem określonym w ust.
2 Fundacji przysługuje prawo żądania zwrotu przekazanych środków.
§2
1. Fundacja przekaże kwotę, o której mowa w par. 1 ust. 1 na następujących warunkach:
Strona 1 z 2
- bezpośrednio na rachunek bankowy placówki medycznej, na podstawie faktury/rachunku
wystawionej na rzecz Fundacji TVN przez placówkę medyczną z adnotacją, iż dotyczy
świadczenia Usługi medycznej Beneficjenta i/lub innego członka rodziny Beneficjenta.
Przykład: „usługa medyczna Marii Nowak” – w przypadku Usługi medycznej świadczonej na
rzecz Beneficjenta i „usługa medyczna Zuzanny Kowalskiej, córki Marii Nowak” – w
przypadku Usługi Medycznej świadczonej na rzecz członka rodziny Beneficjenta.
2. Faktury/rachunki, o których mowa w ust. 1 będą wystawiane na następujące dane Fundacji:
Fundacja TVN „nie jesteś sam”
02-952 Warszawa
Wiertnicza 166
NIP: 521-31-57-461
3. Fundacja przekaże kwotę wynikającą z faktury/rachunku na rachunek bankowy placówki
medycznej nie później niż w terminie 7 dni od daty otrzymania faktury/rachunku. Fundacja
nie przekazuje przyznanej pomocy celem wpłaty zaliczek na pokrycie kosztów Usługi
medycznej, która ma być realizowana w przyszłości.
4. Fundacja dopuszcza możliwość wypłaty pomocy finansowej na podstawie faktur częściowych,
z tym że suma wszystkich wypłat nie może przekroczyć kwoty przyznanej pomocy. Wypłaty
mogą być mogą być realizowane przez okres nie dłuższy niż 6 miesięcy od daty zawarcia
porozumienia.
§3
Wszelkie zmiany i uzupełnienia niniejszego porozumienia wymagają formy pisemnej pod rygorem
nieważności.
§4
W sprawach nieuregulowanych postanowieniami porozumienia zastosowanie mają przepisy kodeksu
cywilnego i inne właściwe przepisy prawne.
§6
Ewentualne spory strony poddają rozstrzygnięciu rzeczowo właściwego sądu powszechnego dla
siedziby Fundacji.
§7
Porozumienie zostało sporządzone w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej
ze stron.
Strona 2 z 2