Zasady rozliczeń w 2013 roku - treść komunikatu
Transkrypt
Zasady rozliczeń w 2013 roku - treść komunikatu
Zasady rozliczeń w 2013 r. dot. Zasad rozliczania świadczeń zdrowotnych udzielonych w roku 2013 wraz z obowiązującą dokumentacją rozliczeniową we wszystkich rodzajach umów za wyjątkiem umowy w rodzaju Zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi i środkami pomocniczymi . Uwagi ogólne. Wydział Ekonomiczno-Finansowy Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia informuje, iż zgodnie z art. 50a ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008r. Nr 164, poz 1027, z póź zm.), należności z tytułu realizacji od dnia 1 stycznia 2013 r. świadczeń zdrowotnej, świadczeniodawca może przedstawić na jednym rachunku. Natomiast zgodnie z załącznikiem nr 1 do Zarządzenia nr 96/2012/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 21 grudnia 2012r. w sprawie określenia szczegółowego komunikatu XML dotyczącego przekazywania w formie elektronicznej danych zawartych w rachunku i komunikatu XML dotyczącego rozliczania świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych, zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze oraz deklaracji POZ / KAOS wprowadza się następujące typy rachunków przekazywane dla rachunków rozliczanych w ramach okresów rozliczeniowych obowiązujących w roku 2013 i latach następnych dla świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych: 11 - dokument za świadczenia udzielone uprawnionym (zbiorczy) 12 - dokument za świadczenia udzielone pacjentowi na podstawie dokumentu potwierdzające jego prawo do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji 13 - dokument za świadczenia udzielone świadczeniobiorcy na podstawie wydanej zgody wójta / burmistrza gminy. Przepis § 1 ust. 4 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 roku zmieniającego rozporządzenie w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców ,szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finasowania świadczeń ze środków publicznych, wprowadza kolejne tytuły uprawnień: IA - świadczeniobiorca, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 3a ustawy (dzieci) IB - świadczeniobiorca, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 3b ustawy (kobiety w ciąży i w okresie połogu) EL- świadczeniobiorca, którego prawo do świadczeń zostało potwierdzone dokumentem elektronicznym, o którym mowa w art. 50 ust. 3 ustawy B- świadczeniobiorca, któremu udzielono świadczenia w sytuacjach, o których mowa w art. 50 ust. 11 ustawy (przypadek nagły) 1 UP- osoba posiadająca prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, która utraciła to prawo w trakcie udzielania świadczenia trwającego dłużej niż jeden dzień i poinformowała o tym świadczeniodawcę Pozostałe tytuły uprawnień to : T- nieżyjący dawca narządu RM- świadczenia udzielone w ramach ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym U- ubezpieczony N- świadczeniobiorca, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy UE- osoba uprawniona do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji UM- osoby, o których mowa w art.2 ust.2 ustawy (umowy międzynarodowe) AL.- osoby, którym świadczenia udzielane są bezpłatnie, zgodnie z art.12 pkt 2 ustawy NA- osoby, którym świadczenia udzielane są bezpłatnie, zgodnie z art.12 pkt 3 ustawy PS- osoby, którym świadczenia udzielane są bezpłatnie, zgodnie z art.12 pkt 4 ustawy CU- osoby, którym świadczenia udzielane są bezpłatnie, zgodnie z art.12 pkt 5 ustawy ZA- osoby, którym świadczenia udzielane są bezpłatnie, zgodnie z art.12 pkt 6 ustawy RP- osoby, którym świadczenia udzielane są bezpłatnie, zgodnie z art.12 pkt 9 ustawy UC- osoby, którym przysługują uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej zgodnie z art. 67 ust. 5 ustawy CH- osoby, którym, przysługują uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej zgodnie z art.67 ust.6 ustawy EM- osoby, którym przysługują uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, zgodnie z art.67 ust. 7 ustawy Przypominany, że w przypadku rozliczenia świadczeń udzielonych na podstawie art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy tj. decyzji administracyjnej (zgody wójta/burmistrza) dodatkowo do dokumentacji rozliczeniowej należy dołączyć kopię stosownej decyzji wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania Świadczeniobiorcy, potwierdzającej prawo do świadczeń zgodnie z § 23 ust. 6 OWU oraz „Zestawienie świadczeń rozliczanych na podstawie art. 2 ust. 1 pkt 2” (którego wzór stanowi załącznik nr 1 do niniejszego komunikatu). I. Umowy w rodzaju: 1. Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna (z wyłączeniem KAOS) – 02/1, 02/3 2. Leczenie Szpitalne – 03/1, 03/2, 03/3, 03/4, 03/5 3. Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień – 04/1 4. Rehabilitacja lecznicza – 05/1 5. Świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie – 11/1, 11/3 6. Świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej – 14/1 2 7. Opieka paliatywna i hospicyjna – 15/1 8. Leczenie stomatologiczne – 07/1 9. Profilaktyczne programy zdrowotne – 10/1 10.Ratownictwo medyczne – 16/1 11.Pomoc doraźna i transport sanitarny – 17/1 Obowiązujące dokumenty: - raport statystyczny w wersji elektronicznej - faktura/rachunek w wersji papierowej i elektronicznej - załącznik do faktury/rachunku (wydruk z aplikacji Portal Świadczeniodawcy) UWAGA: Wartość faktury/rachunku przedstawionej do rozliczenia musi być zgodna z załącznikiem wygenerowanym z aplikacji Portal Świadczeniodawcy. Informacje dodatkowe: 1. Dla umowy w rodzaju Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna, obowiązującym dokumentem rozliczeniowym w celu sfinansowania świadczeń w zakresie – pobranie materiału z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego– jest faktura/rachunek jako wydruk z aplikacji rozliczeniowej SIMP. Za przekazanie raportu statystycznego uważa się wypełnienie i zatwierdzenie odpowiednich pól aplikacji rozliczeniowej SIMP. 2. Dla umowy w rodzaju Leczenie Szpitalne- Chemioterapia- w przypadku rozliczania świadczeń wymienionych w Katalogu świadczeń dodatkowych - leczenie szpitalne – chemioterapia, stanowiącym załącznik do Zarządzenia Nr 26/2012/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 10 maja 2012 r. z późn. zm., Świadczeniodawca wraz ze standardowym kompletem dokumentacji rozliczeniowej musi złożyć dodatkowo dokumentację wymienioną w § 15 ust. 12 w/w zarządzenia : „… kopia faktury zakupu leku sprowadzonego z zagranicy w trybie importu docelowego, decyzja Ministra Zdrowia oraz lista pacjentów, których dotyczy zapotrzebowanie, obejmująca imię, nazwisko, wiek, numer PESEL, o której mowa w § 3 ust. 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 marca 2012 r. w sprawie sprowadzania z zagranicy produktów leczniczych niezbędnych dla ratowania życia lub zdrowia pacjenta dopuszczonych do obrotu bez konieczności uzyskania pozwolenia (Dz. U. z 2012 r. poz. 349).” 3. Dla umowy w rodzaju Leczenie Stomatologiczne: Zgodnie z § 15 ust. 5 zarządzenia nr 55/2010/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 14 września 2010 roku w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie stomatologiczne z.późn.zm., Świadczeniodawca, realizujący umowę w zakresie programu ortodontyczna opieka nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki, zobowiązany jest do dołączenia do rachunku sprawozdania z procedur wykonanych pacjentom objętych programem stanowiącym załącznik nr 5 do umowy. 3 4. Dla umowy w rodzaju Profilaktyczne Programy Zdrowotne w zakresach: - program profilaktyki raka szyjki macicy – etap diagnostyczny, - program profilaktyki raka szyjki macicy – etap pogłębionej diagnostyki, - program profilaktyki raka piersi – etap podstawowy, w pracowni stacjonarnej i pracowni mobilnej, - program profilaktyki raka piersi – etap pogłębionej diagnostyki obowiązującym dokumentem rozliczeniowym jest faktura/rachunek, jako wydruk z aplikacji rozliczeniowej SIMP. Za przekazanie raportu statystycznego w tego rodzaju umowie uważa się wypełnienie i zatwierdzenie odpowiednich pól aplikacji rozliczeniowej SIMP. II. Umowy w rodzaju: 1. Podstawowa Opieka Zdrowotna- 0113, 0112 Obowiązujące dokumenty: - faktura/rachunek w wersji papierowej i elektronicznej - załącznik do faktury/rachunku (wydruk z aplikacji Portal Świadczeniodawcy) zgodnie z danymi przekazanymi na stronie DOW NFZ będącymi wynikiem weryfikacji list świadczeniobiorców objętych opieką przez Świadczeniodawcę na podstawie deklaracji wyboru. UWAGA: Wartość faktury/rachunku przedstawionej do rozliczenia musi być zgodna z załącznikiem do faktury/rachunku. Jednocześnie pragniemy przypomnieć, że świadczenia wykonane w ramach programu profilaktyki chorób układu krążenia należy sprawozdawać za pomocą aplikacji rozliczeniowej SIMP oraz przedstawiać do rozliczenia w odrębnym rachunku. Przypominamy, że udzielenie świadczenia w zakresie transportu sanitarnego ,,dalekiego’’ w POZ odbywa się na podstawie zgody dyrektora DOW NFZ, a podstawą finansowania jest informacja o zrealizowanych przewozach. W celu rozliczenia przedmiotowych świadczeń (produkty o kodach 01.0010.147.13 i 01.0010.148.13) do faktury/rachunku należy dołączyć : * specyfikację przewozów, zawierającą liczbę przebytych kilometrów w odniesieniu do każdego przewozu (zgodnie z § 30 ust. 2 Zarządzenia Prezesa nr 85/2011/DSOZ z 17.11.2011 r.- z późn. zm.) oraz -dane osobowe pacjenta: imię, nazwisko, nr PESEL, adres, -dane zleceniodawcy, -dane dotyczące zlecenia na przewóz: datę przyjęcia zlecenia, docelowe miejsce, przyczyna transportu -datę realizacji zlecenia i rodzaj transportu (zwykły, daleki), -liczbę przejechanych kilometrów * potwierdzoną kopię zgody Dyrektora DOW NFZ na transport 4 * kopię karty drogowej, III. Umowa w rodzaju: 1. Lecznictwo uzdrowiskowe Obowiązujące dokumenty: - raport statystyczny w wersji elektronicznej - faktura/rachunek sporządzona wg dotychczasowych zasad (wydruk z aplikacji rozliczeniowej SRU) w wersji papierowej - raport statystyczny w postaci wydruku z aplikacji rozliczeniowej SRU. Ponadto na podstawie zapisu w § 11 ust. 12 Zarządzenia 69/2012/DSM Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 26.10.2012 roku w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe – w przypadku udzielania świadczeń osobom, o których mowa w ust. 11, tj. „zwolnionym z częściowej odpłatności za wyżywienie i zakwaterowanie w sanatorium uzdrowiskowym na mocy art. 33 ust. 4 ustawy oraz pracownikom zakładów wymienionych w zał. 4 do ustawy z dnia 19.06.1997 o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest …”, do dokumentów o których mowa powyżej Świadczeniodawca dołącza „oświadczenie o zwolnieniu z częściowej odpłatności za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym” sporządzone zgodnie z wzorem określonym w załączniku 4 do niniejszego Zarządzenia oraz odpowiednie dokumenty określone w tym oświadczeniu. UWAGA: Zgodnie z §10 ust.1 i 2 ww. zarządzenia świadczeniodawca zobowiązany jest dołączyć w formie pisemnej do raportu statystycznego i rachunku oraz przesłać za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej do oddziału Funduszu informację o zaistnieniu okoliczności niestawienia się świadczeniobiorcy na leczenie w terminie lub w przypadku braku wskazań do ustalenia programu leczenia balneologicznego, samowolnego przerwania leczenia, przerwania z uzasadnionych przyczyn ustalonego programu leczenia balneologicznego, albo wydalenia świadczeniobiorcy. IV. Umowa w rodzaju: 1. Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna w zakresie kompleksowej ambulatoryjnej opieki specjalistycznej nad pacjentem z chorobą przewlekłą (KAOS) – 02/4 Obowiązujące dokumenty: - faktura/rachunek w wersji papierowej i elektronicznej - załącznik do faktury/rachunku (wydruk z aplikacji Portal Świadczeniodawcy) sporządzony zgodnie z danymi przekazanymi na stronie DOW NFZ będącymi wynikiem weryfikacji list świadczeniobiorców objętych opieką przez 5 Świadczeniodawcę na podstawie deklaracji wyboru z uwzględnieniem obowiązującego limitu miesięcznego w planie rzeczowo-finansowym. ROZLICZENIE WYNIKÓW FINANSOWYCH KONTROLI FUNDUSZU. Na fakturach/rachunkach dot. rozliczenia wyników finansowych przeprowadzonej kontroli należy umieszczać odpowiedni zapis zawierający numer postępowania kontrolnego (np. „dotyczy postępowania kontrolnego nr 1/2013”). Przygotowanie w takiej formie dowody księgowe stanowią jedyne i prawidłowe rozliczenie wyników przeprowadzonej kontroli. Korekta polegająca na usunięciu wszystkich zakwestionowanych świadczeń do postępowania kontrolnego musi bezwzględnie stanowić odrębny dokument rozliczeniowy. Przypominamy o zawarciu stosownego zapisu na wystawianych fakturach dot. podstawy zwolnienia od towarów i usług. W razie dalszych pytań lub wątpliwości prosimy o kontakt pod numerami telefonów znajdującymi się na stronie internetowej DOW NFZ w zakładce: Świadczeniodawcy/Kontakt. Wykaz załączników dołączonych do komunikatu: załącznik nr 1 - Zestawienie świadczeń rozliczanych na podstawie art.2 ust. 1 pkt 2 ustawy (decyzja burmistrza/wójta) załącznik nr 2 - Materiał pomocniczy dotyczący sposobu wydrukowania załącznika/specyfikacji do faktury/rachunku przy pomocy aplikacji Portal Świadczeniodawcy przeznaczony dla Świadczeniodawców rozliczających umowy obowiązujące w roku 2013. 6