Na podstawie art. 75 § 2 Kodeksu Postępowania Administracyjnego

Gliwice, dn. ....................................................
......................................................................................
Nazwisko i imię
......................................................................................
......................................................................................
Adres
......................................................................................
PESEL
Na podstawie art. 75 § 2 Kodeksu Postępowania Administracyjnego, świadoma/y
odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego stanowiącego, iż:
„Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub
w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub
zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”
Potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość poniższych danych:
Nie ubiegałem/am się i nie pobrałem/am w innej gminie oraz poza granicami
Rzeczypospolitej Polskiej jednorazowej zapomogi lub innych świadczeń z tytułu
urodzenia dziecka na dziecko/dzieci
urodzone w dniu
…....................................................................................................................................................................................................
….........................................................................................................
.
................................................................
Podpis