Homeostaza, stres, trauma i adaptacja

HOMEOSTAZA, STRES, TRAUMA I ADAPTACJA
Neurorozwojowe spojrzenie na dzieci c traum
Bruce D. Perry (MD, PhD) i Ronnie Pollard (MD)
Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, tom. 7, nr 1, str. 33-51, stycze
1998;
tøum. Robert Tulo Wa kiewicz
ycie jest dynamiczne. Od narodzin, a nawet wcze niej, w yciu prenatalnym,
jeste my zanurzeni w nieustannym strumieniu do wiadcze . Z tej biegn cej w czasie
k pieli w rzece dozna nasza zøo ona fizjologia wyprowadza zmieniaj cy si stale proces
ich równowa enia, tak by my mogli utrzyma pewn stabilno – ekwilibrium i
homeostaz . Aby prze y i móc si rozwija , musimy odczuwa , procesowa , magazynowa
i reagowa na wszystkie elementy naszego dynamicznego otoczenia. Podstawowym
organem odpowiedzialnym za te zadania jest mózg. Internalizuj c i przechowuj c elementy
unikalnego ci gu naszych osobniczych do wiadcze , mózg zmusza ka dego z nas do
refleksji nad wøasn osobist histori . Na histori tak mog z jednej strony skøada si
do wiadczenia harmonijne, logiczne, daj ce si przewidzie , ubogacaj ce oraz oznaczaj ce
trosk i opiek – z drugiej strony mog j tworzy prze ycia n kaj ce, chaotyczne,
zagra aj ce, nios ce horror i oznaczaj ce traum . Charakter, uwzorcowanie i rozøo enie w
czasie naszych do wiadcze wpøywa na nasze dalsze funkcjonowanie. Z tego katalogu
yciowych prze y mózg ksztaøtuje nasz sposób postrzegania i reagowania – to, jak si
poruszamy, jak czujemy i jak my limy; to, jak si miejemy, kochamy, pøaczemy i
nienawidzimy; to jak pami tamy, jak tworzymy i jak niszczymy.
Artykuø ten przestawia, widziany przez szkøa neurobiologii rozwojowej, wpøyw
traumatycznych do wiadcze na rozwój dzieci cy i pó niejsze funkcjonowanie. Osobom,
które chc zrozumie problemy neuropsychiatryczne wynikaj ce z wcze nie zaznanej
traumy, spojrzenie to mo e da pewien wgl d w mechanizmy ich powstawania. W
podej ciu neurorozwojowym jak bumerang powraca zjawisko znacznych upo ledze
wpisanych w ksztaøtuj cy si mózg. Wy mienita, niesamowita wra liwo ukøadu
nerwowego na bod ce zmysøowe we wczesnym okresie ycia – oraz gøód tego ukøadu na nie
– sprawiaj , e traumatyczne prze ycia z okresu prenatalnego, niemowl ctwa i dzieci stwa
odciskaj si pi tnem na caøym pó niejszym funkcjonowaniu: emocjonalnym,
behawioralnym, poznawczym, spoøecznym i fizjologicznym.
PODèO E: TRAUMA I DZIECI
Rzadko si zdarza, by dziecku udaøo si uj z dzieci stwa nie zaznaj c
okrucie stwa, zagro enia, bólu czy straty. Jednocze nie ogromna liczba dzieci do wiadcza
chronicznego, ostrego i powoduj cego uraz stresu. Ka dego roku miliony dzieci (w samych
Stanach Zjednoczonych – przyp. tøum.) podlegaj traumatyzuj cym zdarzeniom – od
katastrof, strat losowych i porzucenia, a po nadu ycia fizyczne, wszelkie napa ci seksualne
oraz wiele innych terroryzuj cych sytuacji. Kolejne kilka milionów dzieci yje w wirze
przemocy domowej, szkolnej i rodowiskowej. Wszystkie tego rodzaju do wiadczenia
zadaj rany wra liwemu na cios i rozwijaj cemu si dziecku, a to prowadzi cz sto do tak
silnych i chronicznych nadwyr e , e s one diagnozowane jako zaburzenia
neuropsychiatryczne (np. reaktywne zaburzenia przywi zania, potraumatyczne zaburzenia
stresowe – PTSD, czy zespoøy zaburze dysocjacyjnych). Zachowawcze szacunki podaj , e
na zaburzenia neuropsychiatryczne wynikøe z traumy doznanej w ró nym wieku cierpi
ponad 8 milionów dzieci, a kolejne kilka milionów wykazuje subkliniczne, ale równie
powa ne problemy. Koszt, jaki indywidualnie ponosz ofiary, a globalnie spoøecze stwo,
jest niezwykle wysoki.
ZABURZENIA NEUROPSYCHIATRYCZNE A DZIECI CA TRAUMA
Charakter problemów neuropsychiatrycznych wynikaj cych z dzieci cej traumy
najlepiej oddaj potraumatyczne zaburzenia stresowe – PTSD. Przeøomowe badania
naukowe Terr zapocz tkowaøy wspóøczesn er zainteresowa psychologicznymi
nast pstwami urazów z dzieci stwa. Przez ostatnie wier wieku – w lad za badaniami
wykrytego u weteranów wojennych PTSD i w ich cieniu – tocz si studia and ró nymi
wa nymi aspektami analogicznego zjawiska wynikaj cego z wczesnej traumy, szczególnie z
kazirodztwa. Terr opisaøa dwie szerokie kategorie PTSD u dzieci: skutki odø czonych i
otorbionych zdarze urazowych (typ I) versus skutki chronicznej, przenikliwej traumy (typ
II). Rozró nienie to daøo dobry pocz tek, ale dla zrozumienia ró nych syndromów
neuropsychiatrycznych jakie wynikaj z dzieci cej traumy, trzeba znacznie lepszego
zró nicowana zjawisk.
Dzieci mog reagowa na traum , jak i cierpie w jej rezultacie, na wiele sposobów,
tak e innych ni te, jakie poznali my u dorosøych. Niezale nie od bezpo rednich skutków
urazu, rozszarpuj cy wpøyw i nakøadanie si takiego do wiadczenia na caøe ycie
emocjonalne, behawioralne, poznawcze, spoøeczne, jak i na rozwój fizyczny, rodzi u dziecka
powa ne skutki wtórne i tercjalne, jednak jednostki diagnostyczne z DSM-IV nie obejmuj
ró norodno ci tych adaptacyjnych i maladaptacyjnych syndromów. W ród popatologicznych diagnoz neuropsychiatrycznych kojarzonych z wczesnodzieci c traum
mamy ci k depresj , zaburzenie hiperaktywno ci z deficytami uwagi (ADHD), grup
zaburze dysocjacyjnych oraz – w przypadkach bardzo powa nych nadu y i
porzucenia/zaniedbania – ró ne ci kie niedomogi rozwojowe. Chocia PTSD nie jest
jedynym ani nieuniknionym skutkiem wiktymizacji w dzieci stwie, to potraumatyczna
nadpobudliwo czy objawy dysocjowania cz sto wspóøegzystuj z tymi zaburzeniami. Co
wi cej, wiele wskazuje na to, e do wiadczenie wczesnej, bardzo ostrej traumy mo e
wcisn si a do genomu, powoduj c konstytucjonaln lub genetyczn podatno na
szerokie pasmo zaburze i chorób w pó niejszym yciu.
Wst pny progres naukowy w obszarze dzieci cego PTSD odbywaø si poprzez
porównywanie odkry lub pogl dów konceptualnych odnosz cych si do dorosøej
populacji, szczególnie weteranów wojny w Wietnamie. Porównania te, pocz tkowo
u yteczne, dzi s bardzo ograniczaj ce; nie odpowiadaj bowiem na kluczowe pytania.
Czym wyja ni odmienno reakcji na takie same zdarzenie urazowe i odmienno jego
skutków u dzieci w ró nym wieku? Jakie s mechanizmy, wedøug których traumatyczne
zdarzenia wpøywaj na rozwój dziecka? Jakie wøa ciwo ci zdarze decyduj o tym, e s
one traumatyczne? Dlaczego dzieci w tym samym wieku w ró ny sposób reaguj na taki
sam uraz? Sk d si bierze zarówno zdolno odginania si (po traumie), jak i podatno na
zranienie? Czy skutki traumy dzieci cej mog by w peøni odwracalne? Post p w
rozumieniu dzieci cej traumy wymaga zarówno podej konceptualnych jak i badawczych,
pozwalaj cych pozna unikalne i wyró niaj ce cechy dzieci stwa. Jedno z takich podej
opiera si na szukaniu odpowiedzi w prawach rz dz cych neurorozwojem.
NEUROROZWOJOWE SPOJRZENIE NA DZIECI C
TRAUM
Zdolno ci funkcjonowania dojrzaøego mózgu ksztaøtuje si w ci gu ycia, jednak
wi kszo organizacji strukturalnej i funkcjonalnej o rozstrzygaj cym znaczeniu powstaje
w dzieci stwie. W wieku trzech lat mózg (dobrze rozwijaj cego si ) dziecka osi ga 90
procent obj to ci mózgu dorosøego, podczas gdy rozmiary jego ciaøa zaledwie 18 procent.
„Osob dorosø okre laj jej do wiadczenia z dzieci stwa, gdy to one ksztaøtuj
rozwijaj cy si mózg”. Definicja ta mogøa powsta poniewa – od rdzenia przez pie i ukøad
limbiczny a do kory – rozwój systemu nerwowego charakteryzuje sekwencyjno ,
sensytywno (okresy krytyczne) i zale no organizacyjna od (sposobów) jego u ywania.
Organizacja neuronalna i zdolno ci funkcjonalne dojrzaøego mózgu odzwierciedlaj ilo ,
jako i uwzorcowanie do wiadcze somatosensorycznych z pierwszych kilku lat ycia.
Sekwencyjno i zale no od u ywania owocuje zadziwiaj c plastyczno ci adaptacyjn ,
gwarantuj c, e – w ramach specyficznego potencjaøu genetycznego mózgu – umysø danej
osoby rozwinie zdolno ci optymalnie dostosowane do rodowiska, w jakim wyrastaøa.
Upraszczaj c mo emy powiedzie , e dzieci odzwierciedlaj wiat, w jakim s
wychowywane.
Równowaga, stres i trauma
Wszystkie ywe istoty maj mechanizmy pozwalaj ce odczuwa zmiany w ich
rodowiskach i reagowa na nie. rodowiska te – zewn trze jako odbierane pi cioma
zmysøami i wewn trzne odbierane przez neurony w ciele (np. neurony wra liwe na sód czy
glukoz ) podlegaj ci gøym zmianom. Nasz fizjologia i neurofizjologia charakteryzuje si
ci gøym, dynamicznym procesem modulacji, regulacji, kompensacji i aktywacji,który jest
obliczony na to, by utrzymywa organy i systemy ciaøa w stanie pewnej, elastycznej
równowagi (ekwilibrium) i homeostazy. Ka dy z naszych zøo onych systemów
fizjologicznych ma swój rytm aktywno ci, który reguluje kluczowe funkcje. Na przykøad,
je li poziom cukru we krwi spada poni ej okre lonego poziomu, uruchamiany jest zestaw
kompensacyjnych akcji fizjologicznych. Gdy tkanki s niedotlenione z powodu ci kiego
wysiøku lub gdy jeste my odwodnieni, senni lub grozi nam atak prze ladowcy, wø czaj si
jeszcze inne aktywno ci regulacyjne dostosowane do danej potrzeby. Ka dy z naszych
systemów ma podstawowe wzorce homeostazy (dobrostanu) i mechanizmy pozwalaj ce ten
stan zachowa w ramach wi kszo ci wymaga jakie postawi nam mo e rodowisko.
Jednak je li zachodz jakie dramatyczne, gwaøtowne, nowe, nieprzewidywalne,
zagra aj ce i przeci aj ce zmiany, aktywuj si automatycznie mechanizmy reakcji na
(traumatyczny) stres. Wysyøane przez mózg sygnaøy wzbudzaj w centralnym i
peryferyjnym systemie nerwowym zestaw reakcji, endokrynicznych i immunologicznych,
uruchamiaj cych tryb i funkcje przetrwania, co jest odpowiedzi na natychmiastow
potrzeb , by móc pó niej, gdy stres minie, przywróci ekwilibrium i homeostaz .
Wydarzenia, które naruszaj stan homeostazy s , z definicji, stresuj ce. Je li stres jest
ostry, wydøu ony w czasie, nieprzewidywalny lub chroniczny, to mechanizmy
kompensacyjne s przeci one, przem czone nadaktywno ci i niezdolne do przywrócenia
równowagi, wi c system fizjologiczny przeogranizowuje swe podstawowe wzorce.
Wydarzenie jest traumatyczne, gdy dramatycznie obezwøadnia organizm i niszczy jego
homeostaz . Trauma, w dosøownym sensie, wytr ca organizm z równowagi i powoøuje do
ycia utrzymuj cy si w czasie zespóø reakcji kompensacyjnych, który z kolei, tworzy nowy,
lecz o wiele mniej elastyczny, stan ekwilibrium. Taka indukowana przez uraz „homeostaza”
zu ywa znacznie wi cej energii i jest maladaptacyjna w porównaniu ze zwykø , normaln
homeostaz Indukuj c tak kosztowny stan równowagi, który ogranicza zdolno ci
funkcjonowania, trauma prowadzi w organizmie gospodark rabunkow . Wprawdzie
traumatyczne do wiadczenie udaøo nam si przej , ale koszt jest wysoki.
Homeostaza i pami
Pod tym wzgl dem ludzi organizm nie ró ni si od innych. Cho znakomicie zøo ony,
zasadniczy schemat dziaøania ludzkiego mózgu obliczony jest na odczuwanie i reagowanie
na zmieniaj ce si rodowisko, co umo liwia przetrwanie w nim. Osi naszej neurobiologii
przetrwania jest zdolno tworzenia i przechowywania wewn trznych reprezentacji
zewn trznego wiata – czyli pami . Mózg tworzy wspomnienia dzi ki zdolno ci neuronów
i o rodków nerwowych do przechodzenia z jednego stanu homeostazy w inny. W reakcji na
zestaw indukowanych przez bod ce zmian w aktywno ci (n. na doznania zmysøowe)
neurony podlegaj bøyskawicznym molekularnym zmianom, które odzwierciedlaj t
aktywno . W bardzo dosøownym sensie dopóki homeostatyczna dynamika systemu
nerwowego nie zostanie poruszona wskutek jej u ycia, nie zmieni si sama i nie wytworzy
wewn trznej reprezentacji przenoszonego do wiadczenia – nie wytworzy wspomnie .
Neurony i j dra neuronów zmieniaj si w sposób zale ny od ich u ywania. Dlatego gdy
o rodki nerwowe s pod wpøywem nowych lub ekstremalnych wzorców transmisji,
koresponduj cych z nowymi lub ekstremalnymi sytuacjami w rodowisku zewn trznym,
zmieniaj swoj neurofizjologi , tworz c wspomnienia.
Proces ten ma wa ne implikacje je li chodzi o zrozumienie, w jaki sposób tworzymy
wspomnienia traumatycznych zdarze . U dorosøych wspomnienia zawieraj tylko bardzo
niewielki uøamek nowo ci i niezwykøo ci. Zazwyczaj w ka dym momencie wi kszo miejsc,
twarzy, søów, d wi ków, zapachów i smaków jest nam dobrze znana; mózg wi c ma ju je
dawno odczute, posegregowane i zmagazynowane, niejako pod r k . W takich sytuacjach
przy do wiadczaniu tylko pewne niewielkie obszary aktywuj si poza swoim pasmem
homeostatycznym. Na przykøad søuchanie wykøadu na zaj ciach b dzie zapewne prowadzi
do aktywacji kory, ale nie wywoøa adnego lub tylko niewielkie poruszenie emocjonalne czy
motoryczne. Efektem, jak mo na si spodziewa , b d tu nowe poznawcze wspomnienia
dodane do magazynu pami ci. Podobnie te wiczenie gry na fortepianie poruszy
podstawowe j dra motoryczne kory i rozszerzy magazyn wspomnie motorycznych, ale
prawie nie wpøynie na emocjonalne lub reguluj ce stan somatyczny obszary mózgu.
Trauma jednak e wzbudza totaln reakcj caøego mózgu; wszystkie jego cz ci b d
zaanga owane w próby przetrwania zagro enia. Urazowe zdarzenie zmienia aktywno (i
zmienia, a wøa ciwie burzy homeostaz ) wszystkich ukøadów mózgu: kory, ukøadu
limbicznego, ródmózgowia i elementów pnia. Zmiana w homeostazie kory tworzy pami
poznawcz lub narracyjn ; w ukøadzie limbicznym – pami emocjonaln , uczu , w
ródmózgowiu – pami motoryczn , pami ruchu, a w pniu mózgu – pami stanu
fizjologicznego, pami ciaøa. Wspomnienia te, b d ce odbiciem zmienionego wskutek
urazu ekwilibrium caøego organizmu, s rdzeniem dla caøego pasma potraumatycznych
zaburze i objawów neuropsychiatrycznych.
Dzieci s podatniejsze na urazy od dorosøych. Je li traumatyczne zdarzenie mo e
zachwia homeostaz u dorosøego, to dla dziecka staje si pierwotnym do wiadczeniem
organizuj cym caøy jego system, które burzy szanse na równowag w kluczowych
o rodkach nerwowych. U dorosøego uraz dziaøa na uksztaøtowany ju mózg, gdy u
niemowl cia lub dziecka na dopiero rosn cy czy rozwijaj cy si i organizuje do od podstaw.
Ma to zasadnicze znaczenie dla zrozumienia ró nic mi dzy traum dzieci c a dorosø .
Dynamiczne rodowiska rozwoju
Nasze neurobiologiczne zdolno ci odczuwania, gromadzenia informacji oraz
reagowania na rodowisko ewoluowaøy przez miliony lat, w ci gu których nasi
prehominidalni i hominidalni przodkowie adaptowali si do wci zachodz cych zmian w
otoczeniu. rodowiska te skøadaøy si z wielu elementów: klimat, pogoda, zasoby ywno ci,
drapie cy i øup, oraz – kluczowa zwøaszcza gdy chodzi o zrozumienie czøowieka – struktura
spoøecznej grupy. Rodzaj pra-ludzki i ludzki yø przez tysi ce lat w maøych, øowieckozbieraczych grupach. Zøo one zdolno ci spoøeczne i komunikacyjne pozwoliøy naszym
maøym, nagim, powolnym i søabym przodkom na przetrwanie dzi ki tworzeniu wi kszych,
silniejszych i bardziej elastycznych systemów bio-spoøecznych, zdolnych rywalizowa z
bezwzgl dn przyrod zamieszkiwan przez wi ksze, silniejsze, szybsze i naturalnie
uzbrojone zwierz ta.
Gøówne wyznaczniki naszego rozwoju – dawniej i dzi – to dramatyczne zmiany w
podstawowych wyzwaniach stawianych przez rodowisko, rozpisane na osobniczy cykl
ycia. wiat, do jakiego mózg musi si przystosowa , jest dynamiczny i gwarantuje
raptowne skoki i zmiany w gøównych bod cach zmysøowych, wynikaj ce z przechodzenia
przez fazy ycia. Na strumie naszych do wiadcze skøada si oddziaøywanie otoczenia:
coraz nowe wymogi, oczekiwania, zadania i zdolno ci.
Podkre lanie wagi rodowiska ma sens, gdy w cyklu ycia zarówno rodowisko
wewn trzne jak i zewn trzne bardzo si zmienia. Buduj ce si cie ki neuronalne dziecka
w macicy przekazuj mu doznania ciemno ci, staøej temperatury, cieczy wypeøniaj cej
przestrze i ci gøego, wibracyjnego i søuchowego rytmu serca matki. Stany homeostatyczne,
jakie buduj si i utrwalaj w tym rodowisku w trzecim trymestrze, zostaj z chwil
porodu zachwiane lub zburzone. Gøówne kanaøy zmysøowe noworodka przekazuj mu nagle
caøkiem nowy rodzaj dozna . Te, które pøyn od matki – obj cie, rytmiczne koøysanie, ten
sam rytm serca (cho inaczej odbierany), dotyk i ciepøo jej skóry, delikatne pomrukiwanie i
mowa, etc. – dziaøaj koj co i s rozpoznawane. Ale wi kszo bod ców jest nowa i stanowi
wielkie wyzwanie dla szcz tkowych wzorców homeostazy uksztaøtowanych w macicy. Z
chwili na chwil , z dnia na dzie , rodowisko noworodka rozszerza si , ubogaca i staje
coraz bardziej zøo one. Rosn ca ró norodno obrazów, d wi ków, smaków, zapachów i
dozna dotykowych – ta ci gøa symfonia impulsów – nap dza rozwój systemu nerwowego
noworodka, niemowl cia, dziecka. Poprzednie stany homeostatyczne musz niebawem
ust powa nowym, bardziej funkcjonalnym i elastycznym wzorcom organizacji równowagi
organizmu. Rozwój ten przebiega optymalnie, gdy prezentacja coraz to nowych dozna jest
bezpieczna, stopniowa, powtarzalna i przewidywalna – gdy przekazuje dziecku trosk i
dostosowana jest do jego fazy rozwojowej. Je li nowe do wiadczenia s chaotyczne,
ekstremalne, zagra aj ce, nios ból, l k lub nie pasuj do wieku, rozwój dziecka ulega
rozdarciu.
To, co dla noworodka jest dramatycznym, gwaøtownym czy nieprzewidywalnym
do wiadczeniem – np. zmiana pieluchy, co wzbudza w nim reakcj stresow – mo e by
dobrze znanym i miøym prze yciem dla rocznego niemowl cia, lecz czym zawstydzaj cym
i poni aj cym w przypadku sze ciolatka lub sze dziesi ciolatka nie mog cego utrzyma
moczu. Jasne jest wi c, e systemy neurobiologiczne i ich praca zwi zana z reakcjami na
stres zmieniaj si wraz z wymogami i zadaniami ró nych faz rozwojowych w cyklu ycia.
Niemowl ta na przykøad nie s w stanie walczy ani ucieka . Z kolei doro li nie poradziliby
sobie z nawet lekkimi napi ciami, gdyby mieli system reakcji na stres taki, jak ma maøe
dziecko. Wzorzec systemu reagowania na stres jest zawsze dopasowany do wieku – do fazy
rozwojowej i zada jakie ona stawia. To co w jednym okresie mo e by ekstremalnym czy
traumatycznym do wiadczeniem, w innym takie nie b dzie. Noworodek, który nie jest
czule dotykany przez pierwsze dwa tygodnie ycia, wchøania ci k traum , podczas gdy
taka sama sytuacja wywrze na nastolatka niewielki wpøyw. Podobnie jak w przypadku
innych funkcji mózgu, neurobiologia reagowania na stres (i jej funkcjonalno ) zale y od
rodzaju przenoszonych do wiadcze – jest „use-dependent”. Indywidualny styl i wydolno
reagowania na stres s u dziecka zawsze zwi zane z procesem katalogowania do wiadcze
zbieranych w toku rozwoju.
Katalogowanie do wiadcze
W ci gu ycia mózg odczuwa, przetwarza i magazynuje wzorce aktywacji
neuronalnej (np. tworzenie wspomnie ), koreluj ce ze wzbudzeniami – spojrzeniami,
d wi kami, smakami, ruchami, itd. U ywaj c ró nych trybów pami ci (poznawczej,
emocjonalnej, motorycznej, stanu, etc.), przechowuje te wzorce i tworzy skojarzenia
mi dzy wielorakimi bod cami zmysøowymi oraz „dyskietki” z zapisanymi do wiadczeniami,
do których potem porównuje wszystkie nast pne do wiadczenia.
Pod tym wzgl dem mózg jest konserwatywnym organem; bardzo nie lubi zmian,
zaskocze i niespodzianek. Nowe bod ce zaraz skupiaj na sobie jego uwag , zwi kszaj
pobudzenie i indukuj reakcj alarmow . Tak døugo badamy pod k tem zagro enia ka dy
nieprzyjazny czy nieznany sygnaø rodowiskowy, a uznamy, e jest inaczej – e sytuacja
jest neutralna lub bezpieczna. Nowe wzorce i impulsy nerwowe, które nie pasuj do
przechowywanych wspomnie lub poprzednich do wiadcze , drog torowania aktywuj w
organizmie systemy reakcji na stres. Nast pnie ka de doznanie, opatrzone etykietk
neutralno ci, bezpiecze stwa lub zagro enia, wø czamy do magazynu pami ci i dodajemy
do katalogu wzorców, wskazówek i skojarze , rozszerzaj c go i/lub modyfikuj c. Z
katalogiem tym porównywany jest ka dy nowy sygnaø, jaki pøynie z wewn trznego lub
zewn trznego rodowiska.
To, co ostatecznie jest miøe i bezpieczne, staje si takie poprzez do wiadczenia. Gdy
jednak bod ce z otoczenia odpowiadaj wzorcom neuronalnym skatalogowanym jako
kojarz cym si z jakim prze ytym zagro eniem – ze wspomnieniami l ku – z miejsca
uruchamia si system reakcji na stres. Kluczowe objawy i symptomy potraumatycznych
zaburze neuropsychiatrycznych pochodz ze wspomnie l ku. Ró ne obecne bod ce,
wydarzenia i sytuacje mog nagle przywoøa przechowywane w mózgu i ciele elementy
traumatycznych prze y , wyzwalaj c wielosystemowe reakcje organizmu (np. poznawcze,
emocjonalne, motoryczne lub stany), które zostaøy skojarzone z pierwotnym urazem.
Podobne do niego ale bezpieczne czy neutralne bie ce wskazówki przypisane zostaj , via
mechanizm generalizowania, skrajnemu zagro eniu. Wspomnienia l ku powstaj i s
przechowywane na wszystkich wielorakich poziomach hierarchicznego ukøadu mózgu.
Przetwarzanie rodowiskowych wskazówek zagro enia
Informacje sensoryczne ze rodowiska zewn trznego (obrazowe, d wi kowe,
smakowe, zapachowe) i wewn trznego (poziom glukozy we krwi, ci nienie t tnicze, poziom
dwutlenku w gla) napøywaj do centralnego ukøadu nerwowego przez pie mózgu i
ródmózgowie. Na tych wej ciowych poziomach s one porównywane z poprzednio
zmagazynowanymi wzorcami aktywacji. Je li sygnaø wej ciowy nie jest znany lub je li jest
kojarzony z wcze niej znanym zagro eniem, zaczyna si wst pna reakcja alarmowa, która
indukuje fal neuronalnej aktywacji w kluczowych j drach pnia i ródmózgowia. Neurony
wykorzystuj caøa gam neuroprzeka ników (np. norepinefryn , dopamin , serotonin ),
neuromodulatorów i neuropeptydów, jak adrenokortykotropina (ACTH), uwalniaj cy
czynnik kortykotropinowy i wazporesyna. Pobudzenie tych kluczowych ukøadów wzbudza
wzorce aktywno ci neuronalnej, które id w gór , z pnia mózgu poprzez ródmózgowie, do
o rodków wzgórza, ukøadu limbicznego i kory. Na poziomie pnia i ródmózgowia mamy
niewiele subiektywnej percepcji. Dopiero na poziomie wzgórza i ukøadu limbicznego te
specyficzne wzorce aktywacji neuronalnej przekøadaj si na emocjonalne reakcje zwi zane
z niebezpiecze stwem, jak strach, l k i zøo . Bardziej zøo one skojarzenia poznawcze
tworz si na poziomie podkorowym i korowym, pozwalaj c na interpretacj zdarzenia.
Tutaj do wiadczenie mo e zosta zaliczone do odpowiedniej kategorii, umieszczone
kontek cie sytuacji i zrozumiane na tle wi kszego szkieletu percepcyjnego lub
poznawczego.
Je li nasz organizm ma przetrwa , to odczuwanie i percepcja zagro e musi i we
parze z reakcj na nie. Na ka dym poziomie centralnego systemy nerwowego, gdy tylko
id cy w gór impuls receptorowy zostanie rozpoznany i porównany z podobnymi
wcze niejszymi wzorcami aktywacji, uruchamia si id ca w dóø cie ka efektorowa. Ka dy
poziom i ka dy ukøad mózgu gra swoj rol w tworzeniu reakcji na zagro enie. Pie
reguluje system autonomiczny i wyj cia ze wzgórza, zmienia poziom pobudzenia i
powstrzymuje zmysøowe informacje dystrakcyjne. ródmózgowie reguluje elementy
aktywno ci motorycznej (np. reakcj przestraszenia). Ukøad limbiczny moduluje
reaktywno emocjonaln i wysyøane sygnaøy (np. wyraz twarzy). Kora interpretuje
zagro enie i ustala odpowiedni plan. W idealnej sytuacji te wielorakie reakcje s ze sob
dobrze zintegrowane i zestrojone, umo liwiaj c taki dobór zachowa z szerokiej ich gamy,
który zredukuje ryzyko do minimum, a zmaksymalizuje adaptacj i przetrwanie. Jednak na
ogóø nasze reakcje nie s ze sob idealnie zgrane, gdy w ka dym z odr bnych ukøadów
nerwowych powstaj ró ne reakcje na zagro enie. Na przykøad kombatant z Wietnamu
wyskakuje do góry lub kuli si (silna reakcja przestrachu) na odgøos fajerwerków, cho wie,
e to ognie sztuczne a nie ostrzaø rakietowy, gdy z pnia mózgu i ródmózgowia pobiegø do
efektorów mi niowych sygnaø reakcji, zanim kora zd yøa umie ci odgøos w kontek cie
sytuacji i zinterpretowa go.
Specyficzne wzorce reakcji dla ka dego czøowieka i dla ka dej sytuacji zale os
wielu rzeczy, takich jak charakter, czas trwania, gwaøtowno , siøa dziaøania i historia
doznawania podobnych zagro e . Oczywi cie podstawowym czynnikiem, który decyduje o
tym, jak dana osoba zniesie dany stres, jest jej wiek. U niemowl t i dzieci, wy sze i bardziej
zøo one struktury centralnego systemu nerwowego musz si dopiero zorganizowa lub
nabra potencjaøu funkcjonalnego. Niemowl b dzie wykazywa na traumatyczne
do wiadczenie gwaøtown reakcj przestrachu, emocjonalnej rozpaczy i reaktywno
stosown do wieku, ale nie b dzie w stanie opracowa sobie planu. Wykorzystywane lub
maltretowane dziecko nie b dzie z kolei umiaøo dobra odpowiednich søów, by opisa
traumatyzuj ce zdarzenia i prze ywany terror. Doro li zazwyczaj bø dnie interpretuj jego
milczenie i sygnaøy, czasem nawet a do wyci gni cia wniosku, e dziecko jest odporne na
wszelkie krzywdy i urazy. To cz sto spotykany bø dny pogl d, e dzieci lepiej od dorosøych
radz sobie ze zmianami i stresem. Wbrew pozornej øatwo ci, z jak wiele dzieci prze ywa
traum , s one bez porównania bardziej podatne na krzywd ni doro li. Staje si coraz
bardziej jasne, e zarówno podatno , jak i organizacja neurochemicznych systemów
reakcji na stres zwi zane s z do wiadczaniem urazów w trakcie rozwoju.
Rozwój neurobiologii reagowania na stres
W chwili narodzin, mimo posiadania stu miliardów neuronów, ludzkiemu mózgowi
bardzo daleko jeszcze do kompletnej fizjologicznej organizacji jak i psychicznej
funkcjonalno ci. Jego funkcje zale od procesu tworzenia i utrzymywania zøo onej sieci
neuronów powi zanych zø czami o nazwie synaps. W ci gu pierwszych sze ciu miesi cy
ycia liczba synaps dramatycznie wzrasta. W ósmym miesi cu ycia ich liczba staje si
najwy sza w caøym yciu. Rozwój i organizacja wa nych funkcjonalnie sieci (ukøadów)
neuronów zale y od tego, czy, w jaki sposób i do czego system nerwowy jest u ywany.
Nowe odbierane bod ce s dla systemu nerwowego podniet i „pokarmem” – mózg jest ich
gøodny. Wykorzystywane poø czenia synaptyczne s podtrzymywane i umacniaj si , gdy
nieu ywane s odcinane i tracone. Do wiadczenia z wczesnego dzieci stwa tworz , w
bardzo dosøownym sensie, wzorce aktywno ci neuronalnej, które staj si homeostatyczn
dyskietk – matryc odniesienia dla wszystkich przyszøych do wiadcze pod wzgl dem ich
odczuwania, przetwarzania i internalizacji.
Mózg skøada si z wielu ró nych o rodków i cz ci, z który ka da „obsøuguje” jak
cz
jego funkcjonowania. Nie wszystkie z nich powstaj i organizuj si jednocze nie. W
chwili narodzin na przykøad niezb dne s gotowe do dziaøania proste funkcje regulacyjne, a
funkcje poznawcze – nie. Mózg organizuje si w sposób sekwencyjny i jego rozwój
neuronalny przebiega w kolejno ci. Zaczyna si on od najni ej le cych cz ci, jak pie
który gwarantuje dziaøanie podstawowych funkcji yciowych, by nast pnie dodawa
wy sze, bardziej zøo one obszary, z kor mózgow na ko cu. Sekwencyjny proces
rozwojowy mózgu jest nap dzany i kierowany przez do wiadczenia. Ukøady nerwowe
rozwijaj si wedøug zada jakie przychodzi im wykonywa , i dzi ki nim – dlatego, je li
noworodek, niemowl i dalej dziecko ma sprosta zadaniu sekwencyjnego rozwoju,
absolutnie konieczna jest obecno bod ców zmysøowych oraz odpowiedni ich charakter
oraz ilo i nat enie. Aby rozwin nerwowe systemy motoryczne, a przez to przyszøe
zdolno ci ruchowe, male ki czøowiek musi mie peøn swobod ruchu – musi koøysa si ,
peøza , chodzi , biega i ta czy . Aby rozwin obszary limbiczne „obsøuguj ce” zdolno i
j zyk spoøeczno-emocjonalnego funkcjonowania, dziecko musi mie staøe, bezpieczne i
peøne troski relacje, z rodzicami w pierwszym rz dzie. Aby mogøo ono zorganizowa w
sobie obszary korowe, obsøuguj ce mow i czynno ci poznawcze, musi od pocz tku søysze
j zyk i søowa kierowane do niego – mie staøy kontakt z ró norodn , zøo on informacj
symboliczn .1
Kluczowe znaczenie ma wøa ciwe rozøo enie do wiadcze w czasie. Dziecko, które
byøo od narodzin kompletnie zaniedbanie i porzucone, a po trzech latach ycia adoptowane
przez kochaj c i troszcz c si rodzin , wci b dzie miaøo problemy z przywi zaniem,
blisko ci , kontaktami spoøecznymi i innymi funkcjami zale cymi od zdrowych funkcji
ukøadu limbicznego. Sekwencyjny rozwój wymaga, by te optymalizuj ce do wiadczenia
nast powaøy w odpowiedniej kolejno ci i czasie dopasowanym do danego poziomu
rozwojowego. Co wi cej, zdrowy rozwój danego obszaru czy zdolno ci zale ny jest od
wcze niejszego zdrowego rozwoju poprzednich struktur – ni szych poziomów mózgu, jak
np. pie czy ródmózgowie.
O rodki reakcji na stres ksztaøtuj si we wczesnym yciu: kluczowa dla nich
neurobiologia le y w pniu i ródmózgowiu. Dlatego gøówn rol w okre laniu wra liwo ci i
ostatecznej organizacji tych obszarów peøni do wiadczenia z okresu pøodowego i
wczesnego dzieci stwa. Najlepszych charakterystyk wpøywu wczesnej manipulacji stresem
na rozwój neurobiologicznych ukøadów dostarczaj nam badania na zwierz tach. Poddaj c
je ró nym rodzajom przedporodowych, porodowych i poporodowych urazów, mo emy
uzyska w dorosøym yciu tych osobników ró n okre lon neurobiologi i wynikaj ce z
niej ró ne okre lone typy reagowania na stres. Na przykøad, perinatalna trauma tworzyøa
zwierz ta zal knione, a umiarkowany stres w okresie ponatalnym – zwierz ta pr ne,
zdolne do odginania si po urazach.
Badania na ludziach dowodz , e w powstawaniu zdrowego neurobiologicznie
podøo a reakcji na stres kluczowa jest obecno czuøego, reaguj cego na potrzeby dziecka i
przewidywalnego rodzica lub opiekuna. Niemowl , które ma tak osob , tworzy sobie
neurobiologiczne fundamenty dla maksymalnie adaptacyjnego systemu reakcji na stres w
yciu. Je li wolno mu w swobodny sposób bada swój wiat i je li ma ono stabiln baz
emocjonaln w rodzicu, do którego mo e si zwróci w trudnych chwilach, stanie si w
przyszøo ci osob pr n , zdoln otrz sa si z wi kszo ci stresów i urazów. Z drugiej
strony, dziecko rosn ce w otoczeniu chaotycznym, porzucone, nie maj ce wsparcia lub
wystawiane na zagro enia, rozwinie wadliwy, maladaptacyjny system reakcji na stres,
reaguj cy nadpobudliwo ci , dysocjacj , parali uj cym l kiem, emocjonaln dysregulacj ,
reaktywno ci behawioraln , a nawet zaburzeniami sercowo-naczyniowymi. Ta grupa
1
Proces ten mo na porówna do budowy domu. Projekt = potencjaø genetyczny przekazywany dziedzicznie;
fundamenty i ciany fundamentowe = tworzenie ciaøa i jego narz dów w øonie matki, które musi by bezpieczne i
wolne od teratogenów (szkodliwych wpøywów); ciany konstrukcyjne, stropy i dach rosn w okresie
noworodkowym i niemowl ctwa, nast pnie dochodzi ocieplenie i instalacje (np. mielinizacja wøókien nerwowych);
a od trzeciego roku ycia zaczynaj si prace wn trzarskie i wyko czeniowe – organizowanie si kory mózgowej.
Materiaøami budowlanymi s do wiadczenia i bod ce zmysøowe. èatwo sobie wyobrazi , jak b dzie wygl daø i
peøniø swoje zadania dom (i czy w ogóle by powstaø) gdyby od pocz tku wgrywaøa si trauma – gdyby wskutek
urazów pøodowych fundamenty byøy wadliwe, oparta na nich konstrukcja z lichych materiaøów i w zbyt sk pej
ilo ci, itd., a caøo staøaby pod wybuchaj cym wulkanem... Znana my l Bruce'a D. Perry'ego, której Autor u ywaø
jako motto do swoich publikacji, brzmi: „Wiemy, czym s zniszczone budynki; nie wiemy, czym s zniszczone
dzieci”. (przyp. tøum.).
(poddawanych traumie) dzieci podlega w pó niejszym yciu du emu ryzyku zaburze
neuropsychiatrycznych indukowanych wczesnym stresem.
WZORCE REAKCJI NA STRES W NIEMOWL CTWIE I DZIECI STWIE
Ludzie reaguj na stres zmian funkcjonowania: emocjonalnego, behawioralnego,
poznawczego, spoøecznego i fizjologicznego. Dla takiego samego urazu, charakter i stopie
nat enia potraumatycznych reakcji b d ró ne u ró nych osób, a dla tej samej osoby b d
ró ne dla ró nych rodzajów urazowych zdarze . Reakcje na stres s heterogeniczne i
zró nicowane. Mo emy wyró ni dwa podstawowe – przeciwstawne ale interaktywne –
wzorce reagowania: hiper-pobudzenie i dysocjacj . Na dane traumatyczne zdarzenie
wi kszo osób reaguje w sposób ø czony, u ywaj c swoistej mieszanki obu tych wzorców.
Przewa aj cy schemat przebiegu stresowej reakcji w czasie to przechodzenie od
pojawiaj cych si najpierw stanów dysocjacji do wyst puj cych pó niej stanów hiperpobudzenia. Chocia u dzieci niedokøadnie jeszcze zbadane, te dwa gøówne wzorce reakcji
na stres odzwierciedlaj kluczowe zasady neurobiologicznego ujmowania traumy.
dysocjacja
uraz
<________________
hiper-pobudzenie
__________________>
Hiper-pobudzenie – reakcje „walcz lub uciekaj”
Wst pn faz na kontinuum hiper-pobudzenia jest reakcja alarmowa, aktywuj ca
sympatyczny ukøad nerwowy (noradrenergiczny). Jest ona wywoøywana przez plamk
sinaw 2 – locus corelueus, bilateralne j dro neuronów zawieraj cych norepinefryn ,
znajduj ce si w podøo u cz ci brzusznej u ko ca czwartej komory w mo cie. Plamka
sinawa wysyøa ró norodne aksony do wszystkich w zasadzie gøównych cz ci mózgu,
umo liwiaj c mu funkcj gøównego regulatora tonusu nonradrenergicznego i jego
aktywno ci. J dro to peøni wa n rol w obsøudze nowych bod ców, okre laniu rangi
napøywaj cych równocze nie informacji zmysøowych, selekcjonowaniu ich i generowaniu
stanów napi cia uwagi i pobudzenia, dzi ki czemu odgrywa kluczow rol w reagowaniu na
stres. Innym wa nym obszarem mózgu, który reguluje aktywno j der ukøadu
sympatycznego w mo cie i rdzeniu przedøu onym, jest brzuszna cz
nakrywki
ródmózgowia. Razem z plamk sinaw wchodzi ona w skøad ukøadu siateczkowatego,
który peøni w centralnym ukøadzie nerwowym funkcje wzbudzaj ce. Obok roli, jak ukøad
siateczkowaty peøni w reakcji na stres, jest on kluczowy w regulacji pobudzenia, czujno ci,
stanów afektywnych, dra liwo ci behawioralnej, snu, reakcji alarmowych, reakcji sercowonaczyniowych oraz reguluje funkcje naruszone wskutek zaburze neuropsychiatrycznych
wynikøych z traumy.
Aktywno plamki sinawej jest odzwierciedleniem poziomu pobudzenia (np. sen,
spokój-czujno , alarm, l k i terror) wskutek stresu i zagro e , zewn trznych i
wewn trznych. L k zwi ksza aktywno plamki sinawej oraz brzusznej cz ci nakrywki
ródmózgowia, powoduj c gwaøtowne wydzielanie si norepinefryny w nich obu oraz na
zwi zanych z nimi kra cowych obszarach mózgu. Id c wzdøu kontinuum pobudzenia,
2
Locus corelueus – j dro pnia mózgu, poøo one z tyøu mostu. Jego aktywacj powoduj stresory fizykalne (np.
hipoglikemia, spadek ci nienia krwi, obj to ci krwi, zaburzenia termoregulacji) oraz stresory psychologiczne. Peøni
rol w regulacji stopnia pobudzenia mózgu, fazy snu REM i niektórych funkcjach autonomicznych (np.
termoregulacji). Odpowiada te za produkcj noradrenaliny. Dzi ki poø czeniom z podwzgórzem bierze udziaø w
wyzwalaniu reakcji stresowej. Gra rol w wzmacnianiu zachowa l kowych i w (PTSD). – (Wikipedia)
alarm zmienia si w strach. Plamka sinawa powstrzymuje napøyw informacji nie maj cych
krytycznego znaczenia i wzbudza hiper-czujno , reguluj c przy tym zøo ony proces
interaktywny, na który skøada si aktywacja zawiadowanego centralnie tonusu
autonomicznego ukøadu nerwowego oraz systemu immunologicznego i øuku: wzgórzeprzysadka-ukøad adrenergiczny, co powoduje uwolnienie adrenokortykotropin i kortyzolu.
Sympatyczny ukøad nerwowy nasila aktywno : wzrasta ci nienie krwi i tonus mi niowy,
ulega przyspieszeniu puls i oddech, uwalnia si glukoza. Wszytko to przygotowuje ciaøo do
obrony – wedøug reakcji „walcz lub uciekaj”. Je li zagro enie trwa dalej, wø cza si peøna
fizyczna reakcja walki lub ucieczki. Ten typ reakcji zostaø opisany przez Cannon i dzi jest
najlepiej zbadanym wzorcem przetrwania u ludzi.
Je li dziecko reaguje na zagro enie hiper-pobudzeniem, zaznaczy si u niego
dramatyczny skok aktywno ci plamki sinawej i brzusznej cz ci nakrywki ródmózgowia.
Za zgranie z sob peryferyjnych reakcji na stres odpowiada øuk wzgórze-przysadka-ukøad
adrenergiczny. U zwierz t ukøad ten selektywnie stymuluje i reguluje wydzielanie ACTH –
hormonu adrenokortykotropinowego. Hormon ten wywoøuje z kolei adrenalinowy skok
poziomu glukokortykoidów lub kortyzolu, a to prowadzi do ogromnej liczby peryferyjnych
reakcji adaptacyjnych, jak zmiana metabolizmu komórkowego, mobilizacja ukøadu
odporno ciowego i uzupeønianie glukozy.
Stres, zagro enie i trauma zmieniaj regulacj czynno ci øuku wzgórze-przysadkaukøad adrenergiczny (np. gdy wskutek zadziaøania urazu tworzy si nowy rodzaj
homeostazy). U osób z PTSD obserwuje si funkcjonalne anomalia w obszarze tego øuku.
Generowane przeze wskutek ci gøego zagro enia chroniczne pobudzenie ma silnie ujemne
skutki – niszczy organizm. Uszkadza hipokamp i ciaøo migdaøowate, wyczerpuje zapasy
glukozy i mo e prowadzi do metabolicznych zapa ci. Wst pne badania grup dzieci
maltretowanych i wykorzystywanych seksualne stwierdzaj u nich podobne
nieprawidøowo ci.
W lad za ostr reakcj l kow , mózg tworzy zestaw wspomnie traumatycznego
zdarzenia. Wspomnienia te reaktywuj si , gdy dziecko, ale i po latach dorosøy, odbiera –
cz sto bezwiednie – jaki bodziec przypominaj cy dawne urazowe do wiadczenie (np.
zapach kosmetyku u ywanego przez oprawc ). Co wi cej, te wspomnienia l ku mog si
reaktywowa tak e wskutek lu nego rozmy lania lub snu, którego tre obraca si wokóø
dawnego zdarzenia, a nawet jakiego fragmentu jego reprezentacji. Niestety, jedna ze
zdumiewaj cych zalet naszego mózgu – zdolno generalizowania, gdy wychodz c od
konkretnych obserwacji dochodzimy do uogólnie – dla skrzywdzonej ofiary staje si
zdradliwym udr czeniem. Pewne elementy lub cechy traumatyzuj cego prze ycia mog si
automatycznie generalizowa (np. sapanie gwaøciciela w ka dy rodzaj przyspieszonego
oddechu, jego pøe na wszystkich obcych, lub pierwotna sytuacja porzucenia na ka de
nawet krótkie rozstanie z kim bliskim) – a to powoduje, e te kluczowe partie mózgu
dziecka mog wci na nowo uruchamia paniczn reakcj , tak e nawet dziesi tki lat i
tysi ce kilometrów od dawnej traumy. Wspomnienia l ku zostaj trwale wpisane w
neurobiologi dziecka.