Bezpieczne Dziecko

Transkrypt

Bezpieczne Dziecko

Bezpieczne Dziecko
Ubezpieczeniowy pakiet dla Dziecka
www.metlife.pl
SPIS TREŚCI
Karta Produktu
4
Ogólne Warunki Ubezpieczenia
12
Umowa podstawowa – Terminowe ubezpieczenie na życie w pakiecie dla Dziecka
13
ROZDZIAŁ I. POSTANOWIENIA OGÓLNE
13
Artykuł 1. Wstęp
Artykuł 2. Definicje
13
13
ROZDZIAŁ II. OCHRONA UBEZPIECZENIOWA I JEJ ZAKRES
13
Artykuł 3. Przedmiot i zakres ubezpieczenia
13
ROZDZIAŁ III. UMOWA UBEZPIECZENIA
14
Artykuł 4. Zawarcie Umowy i początek odpowiedzialności Towarzystwa
Artykuł 5. Zmiana Umowy na wniosek Ubezpieczającego
Artykuł 6. Prawa i obowiązki Ubezpieczającego wynikające z Umowy
Artykuł 7. Duplikat Szczegółowej Umowy Ubezpieczenia
14
14
14
14
ROZDZIAŁ IV. SKŁADKA
14
Artykuł 8. Opłacanie składek
14
ROZDZIAŁ V. WYPŁATA ŚWIADCZENIA I UPOSAŻONY
14
Artykuł 9. Zgłoszenie roszczenia i wypłata świadczenia z tytułu zdarzenia ubezpieczeniowego
Artykuł 10. Wskazanie i zmiana Uposażonego
14
15
ROZDZIAŁ VI. OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI TOWARZYSTWA
15
Artykuł 11. Zatajenie informacji
Artykuł 12. Ryzyko wojenne
15
15
ROZDZIAŁ VII. WYGAŚNIĘCIE UMOWY
15
Artykuł 13. Odstąpienie od Umowy
Artykuł 14. Rozwiązanie Umowy
Artykuł 15. Wygaśnięcie Umowy
15
16
16
ROZDZIAŁ VIII. POSTANOWIENIA KOŃCOWE
16
Artykuł 16. Postanowienia kolizyjne
Artykuł 17. Należności, opłaty, podatki
Artykuł 18. Doręczenia
Artykuł 19. Prawo właściwe, właściwość sądów i rozpatrywanie skarg
Artykuł 20. Aktualizacja informacji
Artykuł 21. Pełnomocnictwa
16
16
16
16
16
16
Umowa dodatkowa – Ubezpieczenie Dziecka od następstw NW lub choroby
17
17
Artykuł 1. Wstęp
17
17
17
Artykuł 3. Przedmiot ubezpieczenia
Artykuł 4. Zakres ochrony
17
18
ROZDZIAŁ III. POCZĄTEK ODPOWIEDZIALNOŚCI TOWARZYSTWA
21
Artykuł 5. Początek odpowiedzialności Towarzystwa
21
ROZDZIAŁ IV. WYPŁATA ŚWIADCZENIA
21
Artykuł 7. Badanie lekarskie
21
22
ROZDZIAŁ V. OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI TOWARZYSTWA
22
Artykuł 8. Ograniczenia odpowiedzialności Towarzystwa
22
ROZDZIAŁ VI. WYGAŚNIĘCIE UMOWY DODATKOWEJ
23
Artykuł 9. Wygaśnięcie umowy dodatkowej
23
ROZDZIAŁ VII. DODATKOWE KORZYŚCI WYNIKAJĄCE Z UMOWY
23
Artykuł 10. Świadczenie za kontynuację ubezpieczenia
23
Tabela Inwalidztwa
24
Tabela operacji i zabiegów chirurgicznych
25
Tabela złamań i oparzeń
27
Umowa dodatkowa – Ubezpieczenie na wypadek śmierci lub całkowitego i trwałego inwalidztwa NW
Ubezpieczającego w pakiecie dla Dziecka
28
28
Artykuł 1. Wstęp
28
28
28
Artykuł 3. Przedmiot ubezpieczenia
Artykuł 4. Zakres ochrony
28
28
29
Artykuł 5. Początek odpowiedzialności Towarzystwa
29
29
Artykuł 7. Badanie lekarskie
Artykuł 8. Warunki wypłaty świadczenia
29
29
29
30
Artykuł 9. Ograniczenia odpowiedzialności Towarzystwa
30
30
Artykuł 10. Wygaśnięcie umowy dodatkowej
30
Tabela całkowitego i trwałego inwalidztwa NW
31
Warunki Ubezpieczenia „Powypadkowy Pakiet Medyczny”
32
Karta Produktu
Bezpieczne Dziecko
W Karcie Produktu zawarte są najważniejsze informacje o ubezpieczeniu Ubezpieczeniowy pakiet dla Dziecka „Bezpieczne Dziecko”. Karta Produktu nie
jest częścią umowy ubezpieczenia, nie stanowi wzorca umownego ani materiału
marketingowego. Karta Produktu została przygotowana przez MetLife Towarzystwo
Ubezpieczeń na Życie i Reasekuracji S.A. z siedzibą w Warszawie na podstawie Wytycznych dla zakładów ubezpieczeń dotyczących dystrybucji ubezpieczeń wydanych
przez Komisję Nadzoru Finansowego i ma za zadanie pokazać kluczowe informacje
o produkcie oraz pomóc klientowi w zrozumieniu cech produktu.
Decyzję o zawarciu umowy ubezpieczenia należy podjąć po wcześniejszym zapoznaniu
się z dokumentacją ubezpieczeniową, zwłaszcza z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia (OWU), w których znajdują się szczegółowe informacje o ubezpieczeniu.
Pojęcia pisane dużą literą mają znaczenie określone w OWU.
Jeśli cechy produktu zawarte w niniejszej Karcie są niezrozumiałe lub dopasowanie
produktu do potrzeb budzi wątpliwość, warto skorzystać z usług pośrednika ubezpieczeniowego przed zawarciem umowy ubezpieczenia (Umowa).
PODSTAWOWE DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZENIA
1.
Ubezpieczony
Osoba, której życie i zdrowie jest chronione. Ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy podstawowej oraz umowy dodatkowej Ubezpieczenie Dziecka
od następstw NW lub choroby zostaje objęty Ubezpieczony, który w dacie zawarcia Umowy nie ukończył 16 roku życia.
Dodatkowo opcjonalnie w ramach umowy dodatkowej Ubezpieczenie na wypadek śmierci lub całkowitego i trwałego inwalidztwa NW Ubezpieczającego w pakiecie dla Dziecka objęty może zostać ochroną także Ubezpieczający, który w dacie zawarcia umowy dodatkowej ukończył 18 rok życia,
a nie ukończył 71 roku życia.
2.
Ubezpieczający
Ubezpieczającym w umowie ubezpieczenia może być osoba fizyczna, osoba prawna lub jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej,
która zawiera z Towarzystwem Umowę.
3.
Towarzystwo
MetLife Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie i Reasekuracji S.A. z siedzibą w Warszawie.
4.
Typ i charakter umowy ubezpieczenia
Indywidualna umowa ubezpieczenia o charakterze ochronnym.
5.
Zakres ubezpieczenia
1. Ochroną ubezpieczeniową jest objęty Ubezpieczony w zakresie:
– śmierci,
– trwałego inwalidztwa wskutek NW (nieszczęśliwego wypadku),
– zdiagnozowania groźnej choroby; groźną chorobą w rozumieniu umowy dodatkowej jest: choroba nowotworowa, poliomyelitis (choroba Heinego-Medina), zapalenie opon mózgowych, zapalenie mózgu, anemia aplastyczna, przewlekłe aktywne zapalenie wątroby, padaczka, gorączka
reumatyczna, nabyta przewlekła choroba serca, porażenie (paraliż), utrata wzroku, głuchota (utrata słuchu), potransfuzyjne zakażenie wirusem
HIV, schyłkowa niewydolność nerek, tężec, cukrzyca, łagodny guz mózgu, przeszczepienie narządów, zabieg rekonstrukcyjny zastawek, zabieg
rekonstrukcyjny aorty (definicje poszczególnych chorób oraz leczeń operacyjnych zawarte są w OWU).
– hospitalizacji w następstwie NW lub choroby,
– złamania i oparzenia wskutek NW.
2. Ochroną może zostać objęty Ubezpieczający w zakresie:
– śmierci wskutek NW, oraz
– całkowitego i trwałego inwalidztwa wskutek NW.
BEZPIECZNE DZIECKO (BDZ/15052014/V01)
14
6.
Początek ochrony ubezpieczeniowej
Umowa podstawowa
1. Odpowiedzialność Towarzystwa rozpoczyna się od daty wejścia w życie Umowy (data rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej), pod warunkiem
zawarcia Umowy. Warunkiem zawarcia Umowy jest otrzymanie i zaakceptowanie przez Towarzystwo:
a) podpisanego przez Ubezpieczającego wniosku o zawarcie Umowy oraz
b) kwoty na poczet pierwszej składki opłaconej przez Ubezpieczającego, oraz
c) wszystkich wymaganych przez Towarzystwo dokumentów niezbędnych do podjęcia decyzji o objęciu Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową.
Data zawarcia Umowy jest datą odebrania polisy przez Ubezpieczającego, dlatego ważne jest, by jak najszybciej odebrać polisę.
2. Data rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej zostanie wskazana w Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia.
Umowy dodatkowe
Odpowiedzialność Towarzystwa rozpoczyna się od daty wejścia w życie umowy dodatkowej wskazanej w Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia, pod
warunkiem zawarcia umowy dodatkowej oraz opłacenia składki.
7.
Koniec ochrony ubezpieczeniowej
Umowa podstawowa
1. Umowa podstawowa zawierana jest na czas określony do dnia rocznicy Umowy następującej bezpośrednio po 21 urodzinach Ubezpieczonego.
2. Umowa wygasa w każdym z następujących przypadków:
a) w dniu śmierci Ubezpieczonego lub
b) odstąpienia od Umowy z dniem otrzymania przez Ubezpieczyciela wniosku o odstąpienie od Umowy, lub
c) z dniem rozwiązania Umowy w związku z wypowiedzeniem Umowy przez Ubezpieczającego, lub
d) nieopłacenia składki, z upływem okresu karencji nie wcześniej jednak niż po upływie 7 dni od daty otrzymania wezwania do zapłaty składki, lub
e) w rocznicę Umowy następującą bezpośrednio po 21 urodzinach Ubezpieczonego.
Umowa dodatkowa
Umowa dodatkowa – Ubezpieczenie Dziecka od następstw NW lub choroby
1. Umowa dodatkowa zawierana jest na okres (roczny, półroczny, kwartalny i miesięczny), za który Ubezpieczający opłacił składkę oraz następujący
po nim okres karencji określony w umowie podstawowej, z tym, że nie dłużej niż do końca kresu obowiązywania umowy podstawowej.
2. Umowa dodatkowa wygasa, a obowiązek opłacania składek z jej tytułu ustaje w każdym z poniższych przypadków:
a) którakolwiek składka z tytułu Umowy nie została opłacona do końca okresu karencji przewidzianego w Umowie, nie wcześniej jednak niż
w ciągu 7 dni od daty otrzymania wezwania do zapłaty składki lub
b) umowa podstawowa wygasła, lub
c) nastąpiła wypłata 100% sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego inwalidztwa wskutek NW lub wypłata 100% sumy ubezpieczenia z tytułu
groźnej choroby, lub
d) w rocznicę Umowy następującą bezpośrednio po 21 urodzinach Ubezpieczonego, niezależnie od tego, czy umowa podstawowa pozostaje
w mocy po tym terminie.
Umowa dodatkowa – Ubezpieczenie na wypadek śmierci lub całkowitego i trwałego inwalidztwa NW
1. Umowa dodatkowa zawierana jest na okres obowiązywania umowy podstawowej.
2. Umowa dodatkowa wygasa, a obowiązek opłacania składek z jej tytułu ustaje w każdym z poniższych przypadków:
a) którakolwiek składka z tytułu Umowy nie została opłacona do końca okresu karencji przewidzianego w Umowie, lecz nie wcześniej niż dnia
następnego po upływie 7 dni od daty otrzymania wezwania do opłacenia składki lub
c) nastąpiła wypłata któregokolwiek ze świadczeń z tytułu: śmierci Ubezpieczającego wskutek NW lub całkowitego i trwałego inwalidztwa wskutek
NW – z dniem zajścia zdarzenia, które było podstawą do wypłaty tego świadczenia, lub
d) Ubezpieczający został w trakcie trwania umowy dodatkowej uznany za niepoczytalnego – z dniem powstania stanu niepoczytalności, lub
e) Ubezpieczający wstąpił lub został powołany do lądowych, powietrznych lub morskich sił zbrojnych albo do oddziałów pomocniczych lub cywilnych działających w strukturach armii jakiegokolwiek kraju będącego w stanie wojny – z dniem wybuchu lub ogłoszenia stanu wojny, lub
f) w rocznicę Umowy następującą bezpośrednio po 75 urodzinach Ubezpieczającego, niezależnie od tego, czy umowa podstawowa pozostaje
w mocy po tym terminie.
8.
Kontynuacja ubezpieczenia
Umowa podstawowa
Brak możliwości kontynuacji ubezpieczenia po zakończeniu ochrony ubezpieczeniowej, zgodnie z pkt 7 powyżej.
Umowa dodatkowa
– Umowa dodatkowa może być kontynuowana przez kolejne okresy, za które Ubezpieczający opłacił składkę oraz następujące po nich okresy
karencji z zastrzeżeniem, iż wysokość składki za tę umowę dodatkową i inne warunki tej umowy dodatkowej mogą ulec zmianie w stosunku do
okresu poprzedzającego.
– Opłacenie przez Ubezpieczającego składki za umowę dodatkową do końca okresu karencji, określonego w warunkach umowy podstawowej,
w wysokości zaoferowanej przez Towarzystwo, jest równoznaczne z zaakceptowaniem warunków, na jakich umowa dodatkowa jest kontynuowana.
BEZPIECZNE DZIECKO
5
– W przypadku niezaakceptowania przez Ubezpieczającego zmienionych warunków umowy dodatkowej umowa ta nie będzie kontynuowana i wygaśnie z końcem okresu karencji.
– W przypadku zmiany warunków, na jakich umowa dodatkowa może być kontynuowana, Towarzystwo powiadomi o tym Ubezpieczającego nie
później niż 45 dni przed datą, do której Ubezpieczający jest zobowiązany opłacić kolejną składkę za umowę podstawową.
9.
Świadczenia z tytułu ubezpieczenia i podmioty uprawnione do ich otrzymania
Umowa podstawowa
– Świadczenie na wypadek śmierci Ubezpieczonego – Towarzystwo wypłaci Uposażonemu świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia na
wypadek śmierci Ubezpieczonego.
Umowy dodatkowe
Ubezpieczenie Dziecka od następstw NW lub choroby
– Świadczenie na wypadek trwałego inwalidztwa wskutek NW – Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu:
– w przypadku całkowitego i trwałego inwalidztwa wskutek NW – sumę ubezpieczenia z tego tytułu,
– w przypadku częściowego i trwałego inwalidztwa wskutek NW – świadczenie określone w Tabeli Inwalidztwa lub Tabeli norm oceny procentowej
trwałego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku jako procentowa wartość sumy ubezpieczenia z tego tytułu.
– Świadczenie na wypadek groźnej choroby Ubezpieczonego – W przypadku zdiagnozowania u Ubezpieczonego groźnej choroby wymienionej
w OWU, Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu sumę ubezpieczenia lub część sumy ubezpieczenia na wypadek groźnej choroby. Łączna suma
wypłaconych świadczeń z tytułu groźnej choroby Ubezpieczonego, bez względu na liczbę rozpoznanych chorób lub przebytych operacji oraz bez
względu na to, czy Ubezpieczony przebył je równocześnie, czy też kolejno, nie może przekroczyć 100% sumy ubezpieczenia z tytułu groźnej choroby.
– Dzienne świadczenie szpitalne w następstwie NW lub choroby Ubezpieczonego – Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu dzienne świadczenie
za pobyt w szpitalu z powodu NW lub choroby Ubezpieczonego, jeżeli Ubezpieczony przez przynajmniej 4 kolejne dni podlegał hospitalizacji jako
pacjent stały. Świadczenie jest płatne od pierwszego dnia hospitalizacji i nie może przekroczyć 180 dni dla każdego roku trwania umowy dodatkowej.
– Świadczenie operacyjne w następstwie NW lub choroby Ubezpieczonego – Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości
sumy ubezpieczenia z tego tytułu, jeżeli w następstwie uszkodzeń ciała powstałych po raz pierwszy lub choroby, której objawy wystąpiły po raz
pierwszy po rozpoczęciu ochrony Ubezpieczony przebywał w szpitalu z powodu NW lub choroby jako pacjent stały i został poddany operacji bądź
zabiegowi chirurgicznemu określonemu umową dodatkową.
– Złamania i oparzenia Ubezpieczonego wskutek NW – Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie określone w Tabeli złamań i oparzeń
jako % sumy ubezpieczenia na wypadek złamań i oparzeń NW.
Ubezpieczenie na wypadek śmierci lub całkowitego i trwałego inwalidztwa NW Ubezpieczającego w pakiecie dla Dziecka
– Miesięczne świadczenie na wypadek śmierci Ubezpieczającego wskutek NW – Towarzystwo wypłacać będzie Ubezpieczonemu miesięczne
świadczenie przez okres 10 lat.
– Świadczenie z tytułu Trwałego i całkowitego inwalidztwa wskutek NW Ubezpieczającego – Towarzystwo wypłacać będzie Ubezpieczającemu miesięczne świadczenie przez okres 10 lat.
– Świadczenie za kontynuację Umowy – wypłacane Ubezpieczającemu, gdy nie doszło do wypłaty świadczenia i naliczane na następujących
zasadach:
– świadczenie należne jest co 5 lat oraz na koniec okresu ubezpieczenia wskazanego w Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia,
– świadczenie realizowane jest poprzez obniżenie składki za umowę podstawową oraz umowę dodatkową o 25% w szóstym, jedenastym,
szesnastym oraz dwudziestym pierwszym roku trwania Umowy,
– na koniec okresu ubezpieczenia wypłacane jest świadczenie w wysokości 5% składek za umowę podstawową oraz dodatkową należnych
w okresie od ostatniej rocznicy, za którą naliczono wcześniej świadczenie za kontynuację ubezpieczenia do końca okresu ubezpieczenia umowy
podstawowej wskazanego w Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia.
Świadczenie należne będzie pod warunkiem, że opłacone są wszystkie składki z tytułu Umowy na dzień naliczenia świadczenia lub na dzień wypłaty świadczenia.
Ubezpieczony w ramach Ubezpieczeniowego pakietu dla Dziecka – Bezpieczne Dziecko jest dodatkowo objęty ochroną w ramach umowy grupowego
ubezpieczenia „Powypadkowy Pakiet Medyczny”, w której Ubezpieczycielem jest Inter Partner Assistance S.A. Oddział w Polsce z siedzibą w Warszawie
przy ul. Chłodnej 51, a Ubezpieczającym – MetLife TUnŻiR S.A.
10. Suma ubezpieczenia oraz wysokość składki
1. Wysokość sumy ubezpieczenia oraz składki dla poszczególnych Wariantów ochrony jest określona w poniższej tabeli:
Sumy ubezpieczenia (SU) i składki (wyrażone w złotych)
I. Ubezpieczenie dziecka od następstw NW lub choroby
ŚWIADCZENIE
Trwałe inwalidztwo NW
Groźna choroba
Dzienne świadczenie szpitalne
Zabiegi i operacje
Złamania i oparzenia wskutek NW
BEZPIECZNE DZIECKO
Wariant 1
25 000,00
20 000,00
50,00
500,00
1 000,00
Wariant 2
40 000,00
30 000,00
80,00
800,00
2 000,00
Wariant 3
80 000,00
50 000,00
120,00
1 200,00
3 000,00
Wariant 4
120 000,00
80 000,00
200,00
2 000,00
5 000,00
6
Każdy z powyższych wariantów zawiera:
– świadczenie na wypadek śmierci Ubezpieczonego w wysokości 3 000 zł
– Powypadkowy Pakiet Medyczny oferowany przez Inter Partner Assistance S.A. Oddział w Polsce
Wariant 1
480,00
Wariant 2
654,55
Składka półroczna
259,20
Składka kwartalna
Składka miesięczna
Składka roczna
Wariant 3
1 036,00
Wariant 4
1 635,80
353,46
559,44
883,33
132,20
180,00
284,90
449,85
44,01
60,00
95,00
150,00
II. Umowy dodatkowe
Ubezpieczenie na wypadek śmierci lub całkowitego inwalidztwa NW Ubezpieczającego
ŚWIADCZENIE
Miesięczne świadczenie wypłacane przez 10 lat Ubezpieczonemu
Miesięczne świadczenie wypłacane przez 10 lat Ubezpieczającemu
Składka roczna
Składka półroczna
Składka kwartalna
Składka miesięczna
Suma ubezpieczenia
1 000,00
1 000,00
358,80
193,75
98,67
32,90
2. Sumy ubezpieczenia na wypadek trwałego inwalidztwa NW Ubezpieczonego oraz na wypadek złamań i oparzeń NW są podwajane, jeżeli do
nieszczęśliwego wypadku doszło w okresie od 1 lipca do 31 sierpnia.
3. Składka może być opłacana w trybie rocznym, półrocznym, kwartalnym i miesięcznym. Składka półroczna stanowi 54% składki rocznej, kwartalna
stanowi 27,5% składki rocznej, natomiast miesięczna stanowi 9,17% składki rocznej.
4. Składka, której wysokość zostanie wskazana w Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia, opłacana jest przez Ubezpieczającego.
5. Umowa nie przewiduje indeksacji składki i sum ubezpieczenia.
6. W Ubezpieczeniowym pakiecie dla Dziecka – Bezpieczne Dziecko jest możliwość uzyskania zniżki w wysokości 10% składki za pakiet dla każdego
kolejnego Dziecka Ubezpieczającego. Zniżka udzielana jest na następujących warunkach:
a) zniżka udzielana jest w momencie zawierania Umowy w ramach Ubezpieczeniowego pakietu dla Dziecka – Bezpieczne Dziecko i obowiązuje
przez cały okres jej trwania,
b) warunkiem udzielenia zniżki jest ten sam Ubezpieczający w obu (lub więcej) Umowach w ramach Ubezpieczeniowego pakietu dla Dziecka –
Bezpieczne Dziecko,
c) obie (lub więcej) Umowy nie muszą być zawierane jednocześnie,
d) jeśli Ubezpieczający zawiera kolejną Umowę Bezpieczne Dziecko, wcześniej kupiona Umowa musi być aktywna,
e) jeśli umowy dla kilkorga Dzieci zawierane są w tym samym czasie w różnych Wariantach ochrony, zniżka udzielana jest dla niższego Wariantu ochrony,
f) zniżka nie obejmuje przypadków zakupu Umowy Bezpieczne Dziecko po raz kolejny dla tego samego Dziecka po wygaśnięciu wcześniejszej
Umowy Bezpieczne Dziecko.
11. Opłata za duplikat Szczegółowej Umowy Ubezpieczenia
W przypadku wystawienia duplikatu Szczegółowej Umowy Ubezpieczenia na wniosek Ubezpieczającego pobierana jest opłata w wysokości 40 zł.
12. Ograniczenia i wyłączenia odpowiedzialności Towarzystwa
Wyłączenia odpowiedzialności Towarzystwa
Umowa podstawowa
1. Zatajenie informacji
– Jeżeli Ubezpieczający lub Ubezpieczony podali dane niezgodne z prawdą lub zataili prawdę o okolicznościach, o które pytało Towarzystwo
przy zawieraniu Umowy i okoliczności te pozostają w związku przyczynowym ze zgłoszonym zdarzeniem ubezpieczeniowym w ciągu trzech
lat od daty zawarcia Umowy, jeżeli ubezpieczenie trwało nieprzerwanie, Towarzystwo będzie wolne od odpowiedzialności, z zastrzeżeniem
bezwzględnie obowiązujących przepisów prawa.
2. Ryzyko wojenne
– Jeżeli śmierć Ubezpieczonego nastąpiła w czasie wojny, gdy Ubezpieczony służył w siłach zbrojnych, wstąpił lub został powołany do służby
wojskowej lub organizacji paramilitarnej, odpowiedzialność Towarzystwa jest ograniczona do wypłaty spadkobiercom Ubezpieczonego sumy
zapłaconych składek z tytuły umowy podstawowej pomniejszonej o wymagalne wierzytelności wynikające z OWU od dnia rozpoczęcia ograniczenia odpowiedzialności.
– Jeżeli jednak Umowa obowiązywała nieprzerwanie przez przynajmniej trzy kolejne lata od daty wejścia w życie do dnia rozpoczęcia wojny,
Towarzystwo gwarantuje pełną ochronę ubezpieczeniową.
Umowy dodatkowe
1. Ubezpieczenie Dziecka od następstw NW lub choroby
Wypłata świadczeń z tytułu trwałego inwalidztwa NW, złamań i oparzeń wskutek NW oraz hospitalizacji w następstwie NW nie
zostanie dokonana, jeżeli obrażenia fizyczne Ubezpieczonego powstały:
BEZPIECZNE DZIECKO
7
a) w wyniku choroby, ułomności fizycznej lub psychicznej oraz medycznych lub chirurgicznych skutków jej leczenia, lumbago, rwy kulszowej,
zwyrodnienia kręgosłupa, dyskopatii, kręgozmyku, przepukliny krążka miażdżystego, przepukliny, zatrucia ptomainami lub infekcji bakteryjnej
(z wyjątkiem infekcji ropnej powstałej w wyniku przypadkowego skaleczenia lub zranienia),
b) na skutek wypadku wynikłego z faktu pozostawania przez Ubezpieczonego w stanie po spożyciu alkoholu, leków, z wyjątkiem zażywanych
zgodnie z zaleceniem lekarza, narkotyków lub innych substancji toksycznych,
c) na skutek uczestnictwa w zawodach z użyciem pojazdów kołowych, zawodach z użyciem łodzi lub nart wodnych, lub zawodach konnych,
d) w czasie wykonywania jednej z wymienionych czynności: wspinaczka, skoki spadochronowe, loty szybowcowe, paralotniarstwo, nurkowanie,
sporty walki, rajdy samochodowe, rajdy motocyklowe, speleologia,
e) jako skutek samookaleczenia lub okaleczenia na jego prośbę przez osobę trzecią, niezależnie od stanu jego poczytalności albo jako skutek
celowego działania osób trzecich,
f) na skutek zdarzenia związanego bezpośrednio z masowym skażeniem chemicznym, biologicznym lub radioaktywnym spowodowanym działaniem
broni lub urządzenia wykorzystującego energię rozszczepienia jądrowego lub promieniotwórczość,
g) w wyniku wojny, strajków albo w wyniku obrażeń odniesionych na skutek usiłowania popełnienia lub popełnienia przestępstwa, rozmyślnego
udziału w innym czynie zabronionym lub stawiania oporu podczas aresztowania lub zatrzymania,
h) w wyniku uszkodzeń ciała powstałych po raz pierwszy przed datą wejścia w życie umowy dodatkowej.
Wypłata z tytułu groźnej choroby oraz hospitalizacji w następstwie choroby nie zostanie dokonana, jeżeli groźna choroba, pobyt
w szpitalu lub operacja nastąpiła w wyniku:
a) wad wrodzonych i schorzeń będących ich skutkiem,
b) choroby, której objawy wystąpiły po raz pierwszy w ciągu pierwszych 90 dni od daty wejścia w życie umowy dodatkowej,
c) wszelkich chorób, których objawy wystąpiły po raz pierwszy przed datą wejścia w życie umowy dodatkowej,
d) chirurgii stomatologicznej, chirurgii plastycznej lub kosmetycznej, z wyłączeniem likwidacji skutków wypadków objętych umową dodatkową,
e) rehabilitacji,
f) wykonania rutynowego badania lekarskiego i innych badań kontrolnych, gdy nie ma żadnych obiektywnych oznak upośledzenia stanu zdrowia
oraz diagnostyki laboratoryjnej lub badań rentgenowskich,
g) wszelkich chorób nerwowych i umysłowych, lub zaburzeń psychicznych, kuracji wypoczynkowej lub leczenia skutków spożycia alkoholu, narkotyków lub środków o podobnym działaniu,
h) przewlekłego alkoholizmu, nadużywania alkoholu, nadużywania lub uzależnienia od narkotyków, leków innych niż zażywane na zalecenie
lekarza, a także przebywania pod wpływem wyżej wymienionych czynników w momencie zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego,
i) jakiejkolwiek infekcji, która powstała w trakcie hospitalizacji,
j) Zespołu Nabytego Niedoboru Odporności (AIDS), chorób związanych z AIDS lub choroby wywołanej zakażeniem wirusem HIV (wirus ludzkiego
niedoboru odporności),
k) jakiejkolwiek opieki bądź leczenia w ośrodku zdrowia lub w ośrodku rehabilitacji,
l) leczenia lub operacji migdałków w okresie pierwszych 180 dni od daty wejścia w życie Umowy.
Świadczenie na wypadek groźnej choroby nie zostanie wypłacone w przypadku, gdy:
– objawy groźnej choroby po raz pierwszy pojawią się przed upływem 90 dni od daty wejścia w życie umowy dodatkowej i
– objawy groźnej choroby pojawią się po dacie wygaśnięcia umowy dodatkowej, i
– Ubezpieczony zmarł w ciągu 30 dni od daty zdiagnozowania groźnej choroby lub leczenia operacyjnego zdefiniowanego zgodnie
z OWU.
Prosimy o zapoznanie się z definicjami groźnych chorób opisanymi w OWU i zwrócenie szczególnej uwagi, które przypadki groźnych
chorób nie są objęte ochroną ubezpieczeniową.
W zakresie choroby nowotworowej nie są objęte ochroną ubezpieczeniową przypadki choroby nowotworowej rozpoznane w okresie
pierwszych 2 lat od daty wejścia w życie umowy dodatkowej i jednocześnie mające związek z poniższymi przyczynami czy objawami, które zostały
odnotowane w dokumentacji medycznej przed datą wejścia w życie umowy dodatkowej:
a) rak brodawkowaty pęcherza moczowego,
b) polipowatość jelita grubego,
c) choroba Crohna-Leśniowskiego,
d) wrzodziejące zapalenie jelita grubego,
e) obecność krwi w stolcu, krwiomocz lub krwioplucie,
f) powiększenie węzłów chłonnych,
g) powiększenie śledziony.
W zakresie poliomyelitis (choroby Heinego-Medina) nie są objęte ochroną ubezpieczeniową przypadki poliomyelitis u Ubezpieczonego
nieuodpornionego (tj. nieszczepionego) zgodnie z obowiązującym na terenie Rzeczypospolitej Polskiej kalendarzem szczepień.
W zakresie zapalenia opon mózgowych nie są objęte ochroną ubezpieczeniową zapalenia opon mózgowych w przebiegu zakażenia
wirusem HIV.
W zakresie zapalenia mózgu nie są objęte ochroną ubezpieczeniową przypadki zapalenia mózgu w przebiegu zakażenia wirusem HIV.
W zakresie anemii aplastycznej nie są objęte ochroną ubezpieczeniową przypadki anemii aplastycznej stanowiącej następstwo leczenia
innych chorób. Wyłączeniu z odpowiedzialności Towarzystwa podlegają również przypadki anemii aplastycznej rozpoznane w okresie pierwszych 2 lat
BEZPIECZNE DZIECKO
8
od daty wejścia w życie umowy dodatkowej i jednocześnie mające związek z uogólnioną przewlekłą niedokrwistością, która została odnotowana
w dokumentacji medycznej przed tą datą.
W zakresie przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby nie są objęte ochroną ubezpieczeniową przypadki zakażenia WZW A.
W zakresie padaczki nie są objęte ochroną ubezpieczeniową przypadki padaczki rozpoznane w okresie pierwszych 2 lat od daty wejścia
w życie umowy dodatkowej, które jednocześnie mają związek z poniższymi przyczynami czy objawami, które zostały odnotowane w dokumentacji
medycznej przed tą datą:
a) uraz głowy,
b) zapalenie lub zakażenie w obrębie mózgu,
c) zabieg neurochirurgiczny,
d) guz mózgu,
e) niedotlenienie podczas porodu Ubezpieczonego.
W zakresie gorączki reumatycznej nie są objęte ochroną ubezpieczeniową przypadki gorączki reumatycznej u Ubezpieczonego z rozpoznaniem innych schorzeń zastawek serca postawionym przed datą wejścia w życie umowy dodatkowej.
W zakresie nabytej przewlekłej choroby serca nie są objęte ochroną ubezpieczeniową następujące przypadki nabytej przewlekłej choroby serca:
a) spowodowane nadużywaniem alkoholu lub leków,
b) w przebiegu wad zastawek serca,
c) u Ubezpieczonego z gorączką reumatyczną w wywiadzie, która wystąpiła przed datą wejścia w życie umowy dodatkowej.
W zakresie porażenia (paraliżu) nie są objęte ochroną ubezpieczeniową przypadki porażenia rozpoznane w okresie pierwszych 2 lat od
daty wejścia w życie umowy dodatkowej, które jednocześnie mają związek z poniższymi przyczynami czy objawami, które zostały odnotowane
w dokumentacji medycznej przed tą datą:
a) schorzenia mózgu i rdzenia kręgowego,
b) zaburzenia układu nerwowego.
W zakresie utraty wzroku nie są objęte ochroną ubezpieczeniową przypadki całkowitej utraty wzroku rozpoznane w okresie pierwszych 2 lat
od daty wejścia w życie umowy dodatkowej, które jednocześnie mają związek z poniższymi przyczynami czy objawami, które zostały zdiagnozowane
przed tą datą:
a) cukrzyca,
b) jaskra,
c) jaglica,
d) zaćma.
W zakresie głuchoty (utraty słuchu) nie są objęte ochroną ubezpieczeniową przypadki całkowitej utraty słuchu rozpoznane w okresie
pierwszych 2 lat od daty wejścia w życie umowy dodatkowej, które jednocześnie mają związek z poniższymi przyczynami czy objawami, które
zostały zdiagnozowane przed tą datą:
a) niedosłuch,
b) przewlekłe zapalenie lub zakażenie ucha środkowego lub wewnętrznego.
W zakresie potransfuzyjnego zakażenia wirusem HIV nie są objęte ochroną ubezpieczeniową przypadki zakażeń u Ubezpieczonego
z rozpoznaniem hemofilii.
W zakresie schyłkowej niewydolności nerek nie są objęte ochroną ubezpieczeniową przypadki niewydolności nerek rozpoznane w okresie
pierwszych 2 lat od daty wejścia w życie umowy dodatkowej, które jednocześnie mają związek z poniższymi przyczynami czy objawami, które
zostały zdiagnozowane przed tą datą:
a) przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek,
b) nefropatie polekowe,
c) nadciśnienie tętnicze,
d) cukrzyca.
W zakresie tężca nie są objęte ochroną ubezpieczeniową przypadki tężca u Ubezpieczonego nieuodpornionego (tj. nieszczepionego) zgodnie
z obowiązującym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej kalendarzem szczepień.
W zakresie łagodnego guza mózgu nie są objęte ochroną ubezpieczeniową:
a) torbiele,
b) ziarniniaki,
c) guzy przysadki mózgowej.
W zakresie zabiegu rekonstrukcyjnego zastawek nie są objęte ochroną ubezpieczeniową przypadki schorzeń nabytych zastawek serca,
będące wskazaniem do zabiegu rekonstrukcyjnego, a spowodowane nadużywaniem alkoholu lub leków.
BEZPIECZNE DZIECKO
9
W zakresie zabiegu rekonstrukcyjnego aorty nie są objęte ochroną ubezpieczeniową przypadki schorzeń nabytych aorty, będące wskazaniem do zabiegu rekonstrukcyjnego, a spowodowane nadużywaniem alkoholu lub leków.
2. Ubezpieczenie na wypadek śmierci lub całkowitego i trwałego inwalidztwa NW Ubezpieczającego w pakiecie dla Dziecka
Wypłata świadczeń z tytułu umowy dodatkowej nie zostanie dokonana, jeżeli obrażenia fizyczne Ubezpieczającego powstały:
a) w wyniku choroby, ułomności fizycznej lub psychicznej oraz medycznych lub chirurgicznych skutków jej leczenia, lumbago, rwy kulszowej,
zwyrodnienia kręgosłupa, dyskopatii, kręgozmyku, przepukliny krążka miażdżystego, przepukliny, zatrucia ptomainami lub infekcji bakteryjnej
(z wyjątkiem infekcji ropnej powstałej w wyniku przypadkowego skaleczenia lub zranienia),
b) na skutek wypadku wynikłego z faktu pozostawania przez Ubezpieczającego w stanie po spożyciu alkoholu, leków, z wyjątkiem zażywanych
zgodnie z zaleceniem lekarza, narkotyków lub innych substancji toksycznych,
c) w wyniku jazdy motocyklem o pojemności silnika powyżej 50 cm³,
d) na skutek uczestnictwa w zawodach z użyciem pojazdów kołowych, zawodach z użyciem łodzi lub nart wodnych, lub zawodach konnych,
e) jako skutek samookaleczenia lub okaleczenia na jego prośbę przez osobę trzecią, niezależnie od stanu jego poczytalności albo jako skutek
celowego działania osób trzecich,
f) na skutek zdarzenia związanego bezpośrednio z masowym skażeniem chemicznym, biologicznym lub radioaktywnym spowodowanym działaniem
broni lub urządzenia wykorzystującego energię rozszczepienia jądrowego lub promieniotwórczość,
g) w wyniku podróży jakimkolwiek statkiem powietrznym w charakterze pasażera lub innym, z wyjątkiem lotu w charakterze pasażera samolotem
pasażerskich licencjonowanych linii lotniczych,
h) w wyniku wojny, strajków albo w wyniku obrażeń odniesionych na skutek usiłowania popełnienia lub popełnieniem przestępstwa, rozmyślnym
udziałem w innym czynie zabronionym lub stawianiem oporu podczas aresztowania lub zatrzymania,
i) w wyniku pełnienia służby policyjnej lub wojskowej, bądź w jednostce pomocniczej lub cywilnej działającej w strukturach armii, albo w wyniku wykonywania pracy w charakterze członka Ochotniczej Straży Pożarnej, strażaka, strażnika gminnego (miejskiego), funkcjonariusza
Straży Granicznej.
Ponadto wypłata świadczenia nie zostanie dokonana, jeżeli obrażenia fizyczne Ubezpieczającego powstały w wyniku lub w czasie wykonywania jednego z wymienionych zawodów lub czynności: wspinaczka, skoki spadochronowe, loty szybowcowe, paralotniarstwo, nurkowanie, sporty
walki, rajdy samochodowe, rajdy motocyklowe, speleologia, akrobata, cyrkowiec, kaskader, korespondent wojenny, treser zwierząt niebezpiecznych,
pirotechnik, elektryk obsługujący słupy i wysokie napięcie, rybak dalekomorski, marynarz, zawodnik klubów sportowych, pilot, steward, stewardesa,
pracownik ochrony (ochroniarz) posiadający pozwolenie na broń i uzbrojony w trakcie wykonywania pracy, funkcjonariusz Agencji Bezpieczeństwa
Wewnętrznego, Centralnego Biura Śledczego, Centralnego Biura Antykorupcyjnego, Biura Ochrony Rządu, górnik oraz inna osoba wykonująca pracę
pod ziemią, osoba zajmująca się niszczeniem amunicji, personel platformy wiertniczej, nurek oraz inna osoba wykonująca pracę pod wodą, osoba
używająca jakiejkolwiek broni lub urządzenia wykorzystującego energię nuklearną lub promieniowanie, pracownik budowlany wykonujący pracę
na budynkach wysokich i wysokościowych zgodnie z właściwym prawem budowlanym, osoba zajmująca się transportowaniem lub utrzymaniem
materiałów wybuchowych lub jakiegokolwiek wyposażenia zawierającego materiały wybuchowe zgodnie z właściwym prawem regulującym pracę
z materiałami wybuchowymi, służby ratunkowe, osoba mająca bezpośredni kontakt z materiałami wybuchowymi zgodnie z właściwym prawem
regulującym pracę z materiałami wybuchowymi.
13. Odstąpienie/Rozwiązanie Umowy
1. Odstąpienie od Umowy
Ubezpieczający ma prawo do odstąpienia od Umowy w terminie 30 dni od daty jej zawarcia, a w przypadku, gdy Ubezpieczającym jest przedsiębiorca – w terminie 7 dni od daty jej zawarcia. Odstąpienie od Umowy następuje na podstawie pisemnego wniosku doręczonego Towarzystwu,
podpisanego zgodnie z podpisem wzorcowym. W przypadku odstąpienia od Umowy Towarzystwo zwróci Ubezpieczającemu zapłaconą składkę
z zastrzeżeniem prawa potrącenia części składki za okres, w którym udzielana była ochrona ubezpieczeniowa.
2. Rozwiązanie Umowy
Ubezpieczający może w dowolnym momencie obowiązywania Umowy wypowiedzieć Umowę przez przysłanie do Towarzystwa pisemnego
wniosku, podpisanego zgodnie z podpisem wzorcowym. Rozwiązanie Umowy jest skuteczne z końcem okresu, za jaki została opłacona
ostatnia składka.
14. Zasady i tryb zgłaszania zdarzenia ubezpieczeniowego
W sprawie wypłaty świadczenia można się zwrócić bezpośrednio do Towarzystwa w jeden z poniższych sposobów:
– on-line – przez portal e-roszczenie (zgodnie z informacjami zawartymi na stronie internetowej Towarzystwa),
– pocztą elektroniczną – przesyłając e-mail z opisem zdarzenia na adres: [email protected],
– telefonicznie – dzwoniąc do Telefonicznego Centrum Informacji – tel. +48 22 523 50 70,
– korespondencyjnie – wysyłając wypełnione formularze roszczeniowe wraz z wymaganą dokumentacją na adres: Departament Roszczeń MetLife
TUnŻiR S.A., ul. Przemysłowa 26, 00-450 Warszawa (formularze te są dostępne także na stronie internetowej Towarzystwa),
– osobiście – w biurze głównym MetLife TUnŻiR S.A. przy ul. Przemysłowej 26 w Warszawie lub w każdym uprawnionym przedstawicielstwie Towarzystwa na terenie całego kraju.
BEZPIECZNE DZIECKO
10
15. Zasady i tryb zgłaszania oraz rozpatrywania skarg/reklamacji
Wszelkie skargi/reklamacje mogące wyniknąć z Umowy powinny być przekazane do Towarzystwa niezwłocznie po uzyskaniu informacji o zaistnieniu
okoliczności budzących zastrzeżenie:
− pocztą elektroniczną na adres e-mail: [email protected],
− telefonicznie – dzwoniąc do Telefonicznego Centrum Informacji – tel. +48 22 523 50 70,
− faksem na numer +48 22 523 54 44,
− pisemnie na adres Towarzystwa: MetLife TUnŻiR S.A., ul. Przemysłowa 26, 00-450 Warszawa,
− osobiście – w biurze głównym MetLife TUnŻiR S.A., przy ul. Przemysłowej 26 w Warszawie.
Towarzystwo w ciągu 30 dni od dnia otrzymania skargi/reklamacji wyśle do osoby skarżącej odpowiedź. W przypadku braku możliwości dotrzymania
powyższego terminu Towarzystwo – w tym terminie – poinformuje osobę składającą skargę/reklamację o przyczynach opóźnienia i wskaże przewidywany termin udzielenia odpowiedzi na skargę/reklamację.
„Polityka rozpatrywania skarg i reklamacji” dostępna jest na stronie internetowej Towarzystwa.
16. Opodatkowanie świadczeń
RK33-C15
© MetLife TUnŻiR S.A., 2015
Wszelkie podatki związane z Umową powinny być uiszczane zgodnie z prawem podatkowym obowiązującym w chwili powstania obowiązku podatkowego. Aktualne przepisy dotyczące podatków dochodowych od osób fizycznych i prawnych to: Ustawa z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2012 r., poz. 361 j.t. z późn. zm.) i Ustawa z dnia 15 lutego 1992 r. o podatku dochodowym od osób prawnych
(Dz.U. z 2014 r. Nr 851, j.t. z późn. zm.).
Zasady opodatkowania mogą podlegać zmianom.
BEZPIECZNE DZIECKO
11
Ogólne Warunki Ubezpieczenia
Bezpieczne Dziecko
POMOC
Dla Państwa wygody wprowadziliśmy trzy rodzaje wyróżnień:
Szanowni Państwo,
w ramkach umieszczonych w treści OWU pojawiają
się nasze komentarze zawierające podsumowanie
najistotniejszych zagadnień. Mamy nadzieję, że
SNOOPY – ambasador marki MetLife przybliży
i objaśni Państwu trudne sformułowania użyte
w OWU. Dodatkowo, słowa wyróżnione kursywą
zostały zdefiniowane na początku dokumentu.
WAŻNE
Zwracamy Państwa uwagę
na kluczowe kwestie
dotyczące Umowy.
WYJAŚNIENIA
Objaśniamy niektóre
postanowienia Umowy
oraz trudne sformułowania
użyte w treści OWU.
PRZYKŁADY
Wyjaśniamy, jak w praktyce
stosowane są postanowienia Umowy i jakie mają
znaczenie dla osoby
objętej ubezpieczeniem.
Bezpieczne Dziecko
OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA
UMOWA PODSTAWOWA
TERMINOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE W PAKIECIE DLA DZIECKA
Niniejsze Ogólne Warunki Ubezpieczenia (dalej OWU) stanowią integralną część umowy ubezpieczenia i są dokumentem wiążącym strony. Znajdujące się w ramkach w treści
OWU komentarze i wyjaśnienia nie stanowią treści OWU. Pełnią jedynie funkcję informacyjną.
ARTYKUŁ 1. WSTĘP
Niniejsze OWU mają zastosowanie do Umowy Terminowe ubezpieczenie na życie w pakiecie dla Dziecka zawartej pomiędzy MetLife Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie
i Reasekuracji Spółką Akcyjną z siedzibą w Warszawie a Ubezpieczającym i stanowią integralną część tej Umowy.
ARTYKUŁ 2. DEFINICJE
Definicje określeń użytych w niniejszych OWU:
1. biuro główne Towarzystwa – biuro Towarzystwa, mieszczące się w Warszawie, przy ul. Przemysłowej 26,
2. data opłacenia składki – dzień wpływu całej składki na rachunek bankowy wskazany przez Towarzystwo,
3. data wejścia w życie Umowy – data rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej wskazana w Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia,
4. data wygaśnięcia – data wygaśnięcia umowy podstawowej oznaczona w Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia,
5. data zawarcia Umowy – data doręczenia Ubezpieczającemu Szczegółowej Umowy Ubezpieczenia, z zastrzeżeniem postanowień określonych w artykule 4,
6. OWU – Ogólne Warunki Ubezpieczenia,
7. podpisy wzorcowe – podpisy Ubezpieczającego i Ubezpieczonego stanowiące wzory, z jakimi będą porównywane ich podpisy pod późniejszymi wnioskami
i oświadczeniami,
8. rocznica Umowy – dzień każdego kolejnego roku obowiązywania Umowy, który odpowiada dacie wejścia w życie Umowy,
9. składka – kwota, jaką Ubezpieczający jest zobowiązany regularnie opłacać z tytułu Umowy, zgodnie z trybem jej opłacania. Jest ona wskazana w Szczegółowej Umowie
Ubezpieczenia lub w stosownym załączniku. Obejmuje składkę za umowę podstawową oraz składki z tytułu umów dodatkowych,
10. suma ubezpieczenia – kwota wskazana w Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia, która określa maksymalne zobowiązanie Towarzystwa w przypadku zajścia zdarzenia
ubezpieczeniowego,
11. Szczegółowa Umowa Ubezpieczenia – dokument ubezpieczenia wystawiony przez Towarzystwo potwierdzający zawarcie Umowy oraz objęcie
ochroną ubezpieczeniową Ubezpieczonego,
WAŻNE: W komentarzach mówiąc o Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia używamy pojęcia polisa.
12. termin wymagalności składki – dzień każdego kolejnego okresu obowiązywania Umowy, zgodnego z trybem opłacania składek, który dniem odpowiada
dacie wejścia w życie Umowy,
WAŻNE: Jeżeli np. data wejścia w życie Umowy przypada 16 czerwca, wówczas w każdym kolejnym roku termin wymagalności składki przypada
odpowiednio: dla składki opłacanej: rocznie – 16 czerwca, półrocznie – 16 grudnia i 16 czerwca; kwartalnie – 16 września, 16 grudnia, 16 marca
i 16 czerwca; miesięcznie – 16 dnia każdego miesiąca.
13. Towarzystwo – MetLife Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie i Reasekuracji Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie,
14. Ubezpieczający – osoba fizyczna, osoba prawna lub jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, która zawarła z Towarzystwem Umowę,
WAŻNE: Zwracamy uwagę na różnicę pomiędzy Ubezpieczonym a Ubezpieczającym. Ubezpieczający to osoba (lub podmiot), która zawiera Umowę
z Towarzystwem i jest zobowiązana do opłacania składek. Ubezpieczony to osoba fizyczna, której życie i zdrowie jest chronione. W tej Umowie
Ubezpieczający i Ubezpieczony to dwie różne osoby.
15. Ubezpieczony – osoba, której życie i zdrowie jest przedmiotem Umowy,
WYJAŚNIENIE: Ubezpieczony poniżej 18 roku życia reprezentowany jest przez opiekuna prawnego.
16. Umowa – umowa ubezpieczenia, na którą składają się postanowienia niniejszych OWU, Szczegółowa Umowa Ubezpieczenia, umowy dodatkowe oraz wszelkie zgodne
oświadczenia woli Ubezpieczającego, Ubezpieczonego oraz Towarzystwa załączone do umowy ubezpieczenia i stanowiące jej integralną część,
17. umowa dodatkowa – część Umowy zapewniająca dodatkową ochronę ubezpieczeniową,
18. umowa podstawowa – Terminowe ubezpieczenie na życie w pakiecie dla Dziecka,
19. Uposażony – osoba wyznaczona na piśmie jako uprawniona do otrzymania świadczeń przewidzianych Umową na wypadek śmierci Ubezpieczonego,
20. wojna – zorganizowana walka zbrojna między państwami, narodami lub grupami społecznymi, religijnymi, lub operacje wojenne, lub inwazja, wrogie działania obcych
państw, działania wojenne, bunt, rozruchy społeczne, zamieszki, wojna domowa, rebelia, powstanie, spisek, działania władz wojskowych lub uzurpatorskich, stan wojenny
lub oblężenia, ogłoszenie lub wypowiedzenie stanu wojennego albo wojny,
21. zdarzenie ubezpieczeniowe – zdarzenie objęte ochroną ubezpieczeniową w ramach Umowy.
ARTYKUŁ 3. PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA
1. Przedmiotem niniejszego ubezpieczenia jest ochrona życia Ubezpieczonego.
WAŻNE: Ubezpieczony jest objęty ochroną ubezpieczeniową na wypadek śmierci przez 24 godziny na dobę, na całym świecie. W przypadku zajścia
zdarzenia ubezpieczeniowego Towarzystwo wypłaci Uposażonym sumę ubezpieczenia na wypadek śmierci.
2. Towarzystwo wypłaci Uposażonemu, w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego – śmierci Ubezpieczonego, świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia, pomniejszonej
o wymagalne wierzytelności wynikające z OWU. Wypłata nastąpi z zastrzeżeniem postanowień zawartych w rozdziale Ograniczenia odpowiedzialności Towarzystwa.
3. Wysokość sumy ubezpieczenia na wypadek śmierci jest wskazana w Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia.
13
Bezpieczne Dziecko
ROZDZIAŁ III. UMOWA UBEZPIECZENIA
ARTYKUŁ 4. ZAWARCIE UMOWY I POCZĄTEK ODPOWIEDZIALNOŚCI TOWARZYSTWA
1. Ochroną ubezpieczeniową może zostać objęty Ubezpieczony, który w dniu zawarcia Umowy nie ukończył 16 roku życia.
2. Zawarcie Umowy po ukończeniu przez Ubezpieczonego 16 roku życia jest bezskuteczne i nie rodzi żadnych zobowiązań po stronie Towarzystwa, z wyjątkiem obowiązku
zwrotu otrzymanej składki.
3. Warunkiem zawarcia Umowy jest otrzymanie i zaakceptowanie przez Towarzystwo:
a) podpisanego przez Ubezpieczającego wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia oraz
b) kwoty na poczet pierwszej składki opłaconej przez Ubezpieczającego, oraz
c) wszystkich wymaganych przez Towarzystwo dokumentów niezbędnych do podjęcia decyzji o objęciu Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową.
4. Odpowiedzialność Towarzystwa rozpoczyna się od daty wejścia w życie Umowy, pod warunkiem zawarcia Umowy.
WAŻNE: Data wejścia w życie Umowy jest datą, od której Ubezpieczony jest chroniony i jest wskazana w polisie. Natomiast data zawarcia Umowy jest
datą odebrania polisy przez Ubezpieczającego, dlatego ważne, by jak najszybciej odebrać polisę.
5. Umowa zostaje zawarta z chwilą doręczenia Ubezpieczającemu przez Towarzystwo Szczegółowej Umowy Ubezpieczenia, z zastrzeżeniem punktów 6, 7 i 8 poniżej.
6. Jeżeli treść Szczegółowej Umowy Ubezpieczenia zawiera postanowienia odbiegające od treści:
a) wniosku Ubezpieczającego o zawarcie umowy ubezpieczenia lub
b) OWU,
Towarzystwo przy jej doręczeniu zwróci pisemnie uwagę na zachodzące różnice.
7. W przypadku określonym w punkcie 6 a) powyżej, jeżeli Ubezpieczający w terminie 7 dni od doręczenia Szczegółowej Umowy Ubezpieczenia nie zgłosi sprzeciwu
na piśmie, Umowa zostaje zawarta następnego dnia po upływie terminu wskazanego w niniejszym punkcie.
8. Zawarcie Umowy z Ubezpieczającym, który oświadczył, iż jest osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne (dalej PEP) w rozumieniu Ustawy o przeciwdziałaniu
praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu, następuje dopiero po wyrażeniu pisemnej zgody przez Zarząd, Członka Zarządu Towarzystwa lub osobę upoważnioną
przez Zarząd.
ARTYKUŁ 5. ZMIANA UMOWY NA WNIOSEK UBEZPIECZAJĄCEGO
1. Umowa może być zmieniona na wniosek Ubezpieczającego pod warunkiem:
a) doręczenia Towarzystwu pisemnego wniosku Ubezpieczającego o zmianę najpóźniej 60 dni przed rocznicą Umowy, podpisanego zgodnie z podpisem wzorcowym
lub w innej formie zaakceptowanej przez strony oraz
b) wyrażenia zgody przez Towarzystwo na wnioskowaną zmianę, oraz
c) opłacenia przez Ubezpieczającego związanej z tym należnej składki w terminie jej wymagalności.
2. W przypadku Umowy zawartej na cudzy rachunek Ubezpieczający może wnioskować o zmianę po uzyskaniu uprzedniej zgody Ubezpieczonego.
3. Wszelkie zmiany Umowy wymagają potwierdzenia w formie pisemnej. Każdy dokument stwierdzający powyższą zmianę stanowi załącznik do Umowy.
WYJAŚNIENIE: Przykładową zmianą Umowy na wniosek Ubezpieczającego jest rozszerzenie ochrony ubezpieczeniowej poprzez dokupienie umowy
dodatkowej.
ARTYKUŁ 6. PRAWA I OBOWIĄZKI UBEZPIECZAJĄCEGO WYNIKAJĄCE Z UMOWY
1. Z zastrzeżeniem praw Ubezpieczonego lub Uposażonego określonych Umową oraz bezwzględnie obowiązującymi przepisami prawa wszelkie prawa z tytułu Umowy
przysługują Ubezpieczającemu.
2. W przypadku śmierci Ubezpieczającego, będącego inną osobą niż Ubezpieczony, wszelkie jego prawa i obowiązki wynikające z Umowy przechodzą na jego spadkobierców.
3. W przypadku ustania Ubezpieczającego, będącego osobą prawną lub jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej, wszelkie jego prawa i obowiązki
wynikające z Umowy przechodzą na jego następców prawnych.
ARTYKUŁ 7. DUPLIKAT SZCZEGÓŁOWEJ UMOWY UBEZPIECZENIA
1. W przypadku zagubienia bądź zniszczenia Szczegółowej Umowy Ubezpieczenia Towarzystwo za opłatą w wysokości 40 zł i na wniosek Ubezpieczającego wydaje duplikat
dokumentu ubezpieczenia.
2. Z chwilą wydania duplikatu oryginał Szczegółowej Umowy Ubezpieczenia traci swoją ważność.
ROZDZIAŁ IV. SKŁADKA
ARTYKUŁ 8. OPŁACANIE SKŁADEK
1. Składkę ustala Towarzystwo z uwzględnieniem rodzaju oraz wysokości udzielanej ochrony ubezpieczeniowej, okresu ubezpieczenia, wieku Ubezpieczonego, poziomu
ryzyka ubezpieczeniowego, oraz opłat i kosztów zawarcia i obsługi Umowy.
2. Składki płatne są z góry w terminach określonych w Umowie. Składka może być opłacana w trybie rocznym, półrocznym, kwartalnym lub miesięcznym po wcześniejszym
uzgodnieniu przez strony Umowy. Na wniosek Ubezpieczającego oraz za zgodą Towarzystwa w trakcie trwania Umowy może nastąpić zmiana trybu opłacania składek.
Zmiana taka nie stanowi zmiany Umowy.
3. Ubezpieczający zobowiązany jest do zapłaty Towarzystwu składek w wysokości i trybie określonych w Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia.
4. Począwszy od drugiej należnej składki, Ubezpieczającemu, który nie opłaci składki w terminie jej wymagalności, przysługuje dodatkowa 30-dniowa prolongata terminu
płatności (okres karencji), liczona od terminu wymagalności składki.
5. W przypadku nieopłacenia przez Ubezpieczającego składki w terminie jej wymagalności Towarzystwo wezwie Ubezpieczającego do opłacenia składki i poinformuje
o skutkach jej nieopłacenia.
6. Nieopłacenie składki spowoduje wygaśnięcie Umowy i ochrony ubezpieczeniowej z upływem okresu karencji, lecz nie wcześniej niż dnia następnego po upływie 7 dni od
daty otrzymania wezwania, o którym mowa w punkcie 5 powyżej.
7. Towarzystwo nie ma obowiązku wysyłania Ubezpieczającemu druków/formularzy do opłacenia składek. Składka powinna być opłacona przez Ubezpieczającego
niezależnie od otrzymania druków/formularzy.
ROZDZIAŁ V. WYPŁATA ŚWIADCZENIA I UPOSAŻONY
ARTYKUŁ 9. ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA I WYPŁATA ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ZDARZENIA UBEZPIECZENIOWEGO
1. W celu ustalenia prawa osoby zgłaszającej roszczenie do otrzymania świadczenia niezbędne jest przedłożenie Towarzystwu dokumentów określonych poniżej:
– odpisu skróconego aktu zgonu (w oryginale lub kopii potwierdzonej notarialnie),
– wniosku o wypłatę świadczenia – na formularzu Towarzystwa,
– kopii zaświadczenia stwierdzającego przyczynę zgonu Ubezpieczonego lub kopii statystycznej karty zgonu, lub jakiegokolwiek dokumentu medycznego potwierdzającego
przyczynę zgonu, w tym wynik sekcji zwłok, jeżeli była ona przeprowadzona,
14
Bezpieczne Dziecko
– kopii dokumentu tożsamości każdego z Uposażonych potwierdzonej notarialnie za zgodność z oryginałem lub przez upoważnioną osobę w biurze głównym Towarzystwa
albo jego uprawnionym przedstawicielstwie.
WYJAŚNIENIE: Roszczenie o wypłatę świadczenia można zgłosić bezpośrednio do Towarzystwa w jeden z poniższych sposobów:
• pocztą elektroniczną – przesyłając e-mail z opisem zdarzenia na adres: [email protected]
• telefonicznie – dzwoniąc do Telefonicznego Centrum Informacji – tel. +48 22 523 50 70
• korespondencyjnie – wysyłając wypełnione formularze roszczeniowe wraz z wymaganą dokumentacją na adres: Departament Roszczeń
MetLife TUnŻiR S.A., ul. Przemysłowa 26, 00-450 Warszawa (formularze te są dostępne także na stronie internetowej Towarzystwa)
• osobiście – w biurze głównym MetLife TUnŻiR S.A. przy ul. Przemysłowej 26 w Warszawie lub w każdym uprawnionym przedstawicielstwie
Towarzystwa na terenie całego kraju.
2. W przypadku śmierci Ubezpieczonego poza granicami Polski osoba zgłaszająca roszczenie jest zobowiązana do przedstawienia kopii dokumentacji
dotyczącej zdarzenia ubezpieczeniowego oraz jego okoliczności przetłumaczonej przez tłumacza przysięgłego na język polski.
WAŻNE: W celu rozpatrzenia roszczenia wymagane jest doręczenie Towarzystwu dokumentacji roszczeniowej przetłumaczonej na język polski.
3. Towarzystwo – po otrzymaniu powiadomienia o zdarzeniu ubezpieczeniowym – w terminie 7 dni od daty otrzymania zawiadomienia prześle osobie zgłaszającej roszczenie
odpowiednie, wyżej wymienione formularze, o ile są wymagane. Przesłanie do Towarzystwa wyżej wymienionych oraz wypełnionych formularzy i dokumentów pozwoli
na uzyskanie informacji niezbędnych do ustalenia prawa osoby zgłaszającej roszczenie do otrzymania świadczenia z tytułu Umowy oraz odpowiedzialności Towarzystwa.
4. W przypadkach uzasadnionych Towarzystwo zastrzega sobie prawo do weryfikacji dokumentacji przedłożonej przez osobę zgłaszającą roszczenie
oraz zasięgania dodatkowych opinii specjalistów.
WYJAŚNIENIE: Towarzystwo może zwrócić się z prośbą do placówek medycznych i organów administracji publicznej o dodatkowe informacje, o czym
każdorazowo poinformuje osobę zgłaszającą roszczenie.
5. Jeżeli osoba zgłaszająca roszczenie nie przedstawiła wymaganych dokumentów niezbędnych do ustalenia zasadności i wysokości świadczenia, Towarzystwo może odmówić
wypłaty świadczenia.
6. Towarzystwo zobowiązuje się spełnić świadczenie w terminie 30 dni, licząc od daty otrzymania powiadomienia o zdarzeniu ubezpieczeniowym.
7. Gdyby wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe,
świadczenie powinno być spełnione w ciągu 14 dni, licząc od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże
bezsporną część świadczenia Towarzystwo powinno spełnić w terminie wskazanym w punkcie 6 niniejszego artykułu.
ARTYKUŁ 10. WSKAZANIE I ZMIANA UPOSAŻONEGO
WAŻNE: Uposażonego wskazuje Ubezpieczony lub jego opiekun prawny, jeśli Ubezpieczony nie ukończył 18 roku życia. Uposażonym może być dowolna
osoba. Świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego nie podlega podatkowi od spadków i darowizn.
1. W przypadku wszystkich Umów, również tych zawartych na cudzy rachunek, Ubezpieczony ma prawo do wskazania i zmiany Uposażonego przez doręczenie do Towarzystwa
pisemnego oświadczenia, podpisanego zgodnie z podpisem wzorcowym.
2. Zmiana Uposażonego następuje pod warunkiem otrzymania przez Towarzystwo skutecznego oświadczenia, o którym mowa w punkcie 1 powyżej, w sposób umożliwiający
zapoznanie się z jego treścią.
3. Jeżeli Uposażony zmarł przed śmiercią Ubezpieczonego albo umyślnie przyczynił się do jego śmierci, wskazanie Uposażonego staje się bezskuteczne.
4. Jeżeli w chwili śmierci Ubezpieczonego nie ma osoby Uposażonego, świadczenie na wypadek śmierci należne z tytułu Umowy przypada osobom stanowiącym krąg
spadkobierców ustawowych Ubezpieczonego.
ROZDZIAŁ VI. OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI TOWARZYSTWA
WAŻNE: Prosimy o zwrócenie szczególnej uwagi na przypadki, w których Towarzystwo może odmówić wypłaty świadczenia.
ARTYKUŁ 11. ZATAJENIE INFORMACJI
1. Jeżeli Ubezpieczający lub Ubezpieczony podali dane niezgodne z prawdą lub zataili prawdę o okolicznościach, o które pytało Towarzystwo przy zawieraniu Umowy
i okoliczności te pozostają w związku przyczynowym ze zgłoszonym zdarzeniem ubezpieczeniowym, Towarzystwo będzie wolne od odpowiedzialności, z zastrzeżeniem
bezwzględnie obowiązujących przepisów prawa.
2. Po upływie trzech lat od daty zawarcia Umowy Towarzystwo nie będzie mogło podnieść zarzutu oświadczenia niezgodnego z prawdą albo zatajającego prawdę, jeżeli
Ubezpieczony pozostaje przy życiu na koniec powyższego terminu.
ARTYKUŁ 12. RYZYKO WOJENNE
1. Jeżeli śmierć Ubezpieczonego nastąpiła w czasie wojny, gdy Ubezpieczony służył w siłach zbrojnych, wstąpił lub został powołany do służby wojskowej lub organizacji
paramilitarnej, odpowiedzialność Towarzystwa jest ograniczona do wypłaty spadkobiercom Ubezpieczonego sumy zapłaconych składek z tytuły umowy podstawowej
pomniejszonej o wymagalne wierzytelności wynikające z OWU od dnia rozpoczęcia ograniczenia odpowiedzialności.
2. Jeżeli jednak Umowa obowiązywała nieprzerwanie przez przynajmniej trzy kolejne lata od daty wejścia w życie do dnia rozpoczęcia wojny, Towarzystwo gwarantuje pełną
ochronę ubezpieczeniową.
ROZDZIAŁ VII. WYGAŚNIĘCIE UMOWY
WYJAŚNIENIE: Ubezpieczający ma możliwość rezygnacji z Umowy w każdym momencie jej trwania. Powoduje to wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej.
W przypadku odstąpienia od Umowy nastąpi zwrot wpłaconej składki.
ARTYKUŁ 13. ODSTĄPIENIE OD UMOWY
1. Ubezpieczający ma prawo do odstąpienia od Umowy w terminie 30 dni od daty jej zawarcia, a w przypadku, gdy Ubezpieczającym jest przedsiębiorca – w terminie
7 dni od daty jej zawarcia.
2. Odstąpienie od Umowy następuje na podstawie pisemnego wniosku doręczonego Towarzystwu, podpisanego zgodnie z podpisem wzorcowym.
3. W przypadku odstąpienia od Umowy Towarzystwo zwróci Ubezpieczającemu zapłaconą składkę. Towarzystwo zastrzega sobie prawo potrącenia części
składki za okres, w którym udzielało ochrony ubezpieczeniowej.
4. Zwrot składki nastąpi w terminie 30 dni od daty otrzymania przez Towarzystwo pisemnego oświadczenia Ubezpieczającego o odstąpieniu od Umowy.
WAŻNE: Osoba fizyczna może odstąpić od Umowy w terminie 30 dni od daty jej zawarcia, zaś przedsiębiorca – w terminie 7 dni.
15
Bezpieczne Dziecko
ARTYKUŁ 14. ROZWIĄZANIE UMOWY
WYJAŚNIENIE: W sytuacji braku środków na opłacenie składki można skorzystać z możliwości zmiany trybu (częstotliwości) opłacania składki
na półroczny, kwartalny lub miesięczny zgodnie z artykułem 8, co pozwoli na równomierne rozłożenie płatności w czasie.
Aby skorzystać z tej możliwości, należy skontaktować się z pośrednikiem ubezpieczeniowym bądź z biurem głównym Towarzystwa lub z jego uprawnionym
przedstawicielstwem. Wówczas Towarzystwo wskaże, jak dopełnić wszelkich formalności.
Ubezpieczający może w dowolnym momencie trwania Umowy wypowiedzieć Umowę. Rozwiązanie Umowy następuje na podstawie pisemnego wniosku doręczonego
Towarzystwu, podpisanego zgodnie z podpisem wzorcowym. Rozwiązanie Umowy jest skuteczne z końcem okresu, za jaki została opłacona ostatnia składka.
ARTYKUŁ 15. WYGAŚNIĘCIE UMOWY
1. Umowa wygasa w każdym z następujących przypadków:
a) w dniu śmierci Ubezpieczonego lub
b) z dniem rozwiązania Umowy zgodnie z artykułem 14, lub
c) nieopłacenia składki, zgodnie z zapisami artykułu 8 punkt 6, lub
d) w rocznicę Umowy następującą bezpośrednio po 21 urodzinach Ubezpieczonego.
2. Z zastrzeżeniem bezwzględnie obowiązujących przepisów prawa Umowa może przewidywać inne zdarzenia, których skutkiem jest jej wygaśnięcie.
ROZDZIAŁ VIII. POSTANOWIENIA KOŃCOWE
ARTYKUŁ 16. POSTANOWIENIA KOLIZYJNE
Z zastrzeżeniem bezwzględnie obowiązujących przepisów prawa w przypadku sprzeczności pomiędzy postanowieniami niniejszych OWU a postanowieniami Szczegółowej
Umowy Ubezpieczenia rozstrzygają postanowienia Szczegółowej Umowy Ubezpieczenia.
ARTYKUŁ 17. NALEŻNOŚCI, OPŁATY, PODATKI
1. Należności, opłaty i podatki związane z opłacaniem składek obciążają Ubezpieczającego i są uiszczane wraz z odpowiednią składką.
2. Należności, opłaty i podatki związane z wypłatą świadczeń obciążają osoby uprawnione do tych świadczeń i są uiszczane najpóźniej w dniu zapłaty świadczenia przez Towarzystwo.
3. Wszelkie podatki związane z Umową powinny być uiszczane zgodnie z prawem podatkowym obowiązującym w chwili powstania obowiązku podatkowego. W dacie wejścia
w życie niniejszych OWU są to przepisy dotyczące podatków dochodowych od osób fizycznych i prawnych, tj. Ustawa z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób
fizycznych (Dz.U. z 2012 r., poz. 361 j.t. z późn. zm.) i Ustawa z dnia 15 lutego 1992 r. o podatku dochodowym od osób prawnych (Dz.U. z 2011 r. Nr 74, poz. 397 j.t. z późn. zm.).
ARTYKUŁ 18. DORĘCZENIA
1. Zawiadomienia, oświadczenia i wnioski Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub Uposażonego związane z Umową powinny być przekazywane do Towarzystwa pisemnie
lub w innej formie zaakceptowanej przez strony.
2. Korespondencja wysyłana przez Towarzystwo do Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub Uposażonego będzie przekazywana pisemnie pod ostatni wskazany adres
Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub Uposażonego, lub w innej formie zaakceptowanej przez strony.
3. Wszelkie oświadczenia i korespondencję przekazane agentowi ubezpieczeniowemu działającemu w imieniu i na rzecz Towarzystwa w związku z Umową zawartą
na podstawie niniejszych OWU uznaje się za doręczone Towarzystwu.
ARTYKUŁ 19. PRAWO WŁAŚCIWE, WŁAŚCIWOŚĆ SĄDÓW I ROZPATRYWANIE SKARG
1. Prawem właściwym dla Umowy jest prawo obowiązujące na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
2. Wszelkie spory mogące wyniknąć z Umowy lub z nią związane pomiędzy Towarzystwem a Ubezpieczającym, Ubezpieczonym, Uposażonym lub ich następcami prawnymi
będą rozstrzygane albo przez sąd właściwy według przepisów o właściwości ogólnej, albo przez sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego,
Ubezpieczonego, Uposażonego lub uprawnionego z Umowy.
3. Wszelkie skargi i zażalenia wynikające z wykonywania Umowy powinny być przesyłane do Towarzystwa pisemnie, faksem, elektronicznie na adres e-mail wskazany przez
Towarzystwo lub w innej formie zaakceptowanej przez strony. W celu umożliwienia rzetelnego rozpatrzenia reklamacji składający skargę lub zażalenie powinien przekazać
je do Towarzystwa niezwłocznie po uzyskaniu informacji o zaistnieniu okoliczności budzących zastrzeżenie.
4. Towarzystwo, w terminie 30 dni od otrzymania skargi lub zażalenia, wyśle do osoby skarżącej odpowiedź. W przypadku braku możliwości dotrzymania wspomnianego
terminu Towarzystwo poinformuje osobę skarżącą o przyczynach opóźnienia i wskaże przewidywany termin udzielenia odpowiedzi na skargę lub zażalenie.
5. Ubezpieczający, Ubezpieczony, Uposażony lub ich następcy prawni mogą zwrócić się o udzielenie pomocy do miejskich i powiatowych rzeczników konsumenta oraz
do Rzecznika Ubezpieczonych.
ARTYKUŁ 20. AKTUALIZACJA INFORMACJI
WAŻNE: Prosimy o informowanie na bieżąco o wszelkich zmianach danych osobowych Ubezpieczającego, Ubezpieczonego i Uposażonego. Aktualizacja
danych umożliwi terminowe dostarczanie informacji dotyczących Umowy i znacząco usprawni jej obsługę.
1. Ubezpieczający i Ubezpieczony są zobowiązani do niezwłocznego informowania Towarzystwa o zmianach:
a) danych kontaktowych (np. adres korespondencyjny, numer telefonu) oraz
b) danych identyfikacyjnych (np. nazwisko, numer PESEL).
Informacje o zmianach powinny być przekazane do Towarzystwa pisemnie lub w innej formie zaakceptowanej przez strony.
2. Ubezpieczający będący osobą fizyczną zobowiązany jest do niezwłocznego poinformowania Towarzystwa o zajęciu lub zaprzestaniu zajmowania stanowiska PEP
w rozumieniu Ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu wraz z kserokopią dowodu tożsamości lub potwierdzonym notarialnie jego
podpisem. Złożenie nieprawdziwego oświadczenia przez Ubezpieczającego może skutkować pociągnięciem do odpowiedzialności karnej.
3. Ubezpieczający zobowiązany jest do niezwłocznego poinformowania Towarzystwa o zmianie formy prawnej, zakresu prowadzonej działalności oraz zmianie kraju siedziby
w celu wykonania przez Towarzystwo obowiązków wynikających z Ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu.
ARTYKUŁ 21. PEŁNOMOCNICTWA
Pełnomocnictwa do dokonywania czynności w związku z Umową powinny być sporządzone wyłącznie w formie pisemnej i doręczone Towarzystwu w oryginale lub kopii
poświadczonej za zgodność z oryginałem przez notariusza, radcę prawnego, adwokata lub uprawnionego przedstawiciela Towarzystwa.
Warszawa, dnia 15 maja 2014 roku
Łukasz Kalinowski
Prezes Zarządu Towarzystwa
Iwona Ochocka
Członek Zarządu Towarzystwa
16
Bezpieczne Dziecko
UMOWA DODATKOWA
UBEZPIECZENIE DZIECKA OD NASTĘPSTW NW LUB CHOROBY
ARTYKUŁ 1. WSTĘP
1. Niniejsze OWU mają zastosowanie do umowy dodatkowej Ubezpieczenie Dziecka od następstw NW lub choroby zawartej pomiędzy MetLife Towarzystwem Ubezpieczeń
na Życie i Reasekuracji Spółką Akcyjną z siedzibą w Warszawie a Ubezpieczającym i stanowią integralną część tej umowy dodatkowej.
2. Niniejsza umowa dodatkowa wraz z Tabelą Inwalidztwa, Tabelą operacji i zabiegów chirurgicznych, Tabelą złamań i oparzeń jest częścią umowy ubezpieczenia (dalej Umowa). Niniejsza umowa dodatkowa jest zawierana na wniosek Ubezpieczającego i obejmuje ochroną w zakresie następstw nieszczęśliwych wypadków Ubezpieczonego
wskazanego w Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia, który w dacie zawarcia niniejszej umowy dodatkowej nie ukończył 16 roku życia. Składka należna z tytułu niniejszej
umowy dodatkowej jest podana w Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia.
1. choroba – reakcja organizmu na działanie czynnika chorobotwórczego lub urazu, prowadząca do zaburzeń czynnościowych, zmian organicznych w tkankach, narządach,
układach lub całym ustroju, będąca podstawą diagnozy lekarskiej, która wystąpiła w okresie ograniczonym datami rozpoczęcia i wygaśnięcia odpowiedzialności Towarzystwa w odniesieniu do Ubezpieczonego,
2. groźna choroba – każda z chorób wymienionych w artykule 4 punkt 3c,
3. hospitalizacja – pobyt w szpitalu służący zachowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia chorych na zlecenie lekarza. Hospitalizacją nie jest w rozumieniu niniejszych
OWU pobyt w szpitalu w celach opiekuńczych, pielęgnacyjnych, paliatywnych, hospicyjnych, z zakresu opieki długoterminowej, rehabilitacji leczniczej, leczenia uzależnień,
psychiatrycznej opieki zdrowotnej oraz lecznictwa uzdrowiskowego,
4. nieszczęśliwy wypadek (NW) – niezależne od woli Ubezpieczonego, gwałtowne i nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, niezwiązane
z jakimkolwiek istniejącym stanem chorobowym, które miało miejsce w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej,
WAŻNE: Prosimy o zwrócenie uwagi, iż zdarzenia takie jak zawał serca, udar lub wylew nie są wywołane przyczyną zewnętrzną, a zatem nie są
traktowane jako nieszczęśliwy wypadek.
5. oparzenie – termiczne i/lub chemiczne uszkodzenie skóry co najmniej drugiego stopnia (IIB). Ochroną ubezpieczeniową nie są objęte oparzenia wywołane ekspozycją na
promienie słoneczne, promieniowanie RTG, promieniowanie UV, promieniowanie radioaktywne. Rozległość oparzenia ustalana jest przez lekarza konsultanta powołanego
przez Towarzystwo według Reguły dziewiątek – Wallace’a lub tabeli Lunda lub Browdera,
6. pacjent stały – osoba, której hospitalizacja w związku z uszkodzeniem ciała lub chorobą trwała co najmniej 24 godziny, licząc od momentu przyjęcia do chwili wypisania ze szpitala,
7. rehabilitacja – usprawnienie rozumiane jako odpowiednio zaplanowane oddziaływania korekcyjne po przebytych chorobach lub urazach, które zostawiły trwałe ślady
w sprawności fizycznej, życiu psychicznym lub kontaktach społecznych,
8. szpital – działające zgodnie z prawem przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego, którego zadaniem jest całodzienna lub całodobowa opieka nad chorymi i ich leczenie
w warunkach stałych i specjalnie do tych celów przystosowanych pomieszczeniach, posiadające odpowiednią infrastrukturę do przeprowadzania badań diagnostycznych
i wykonywania zabiegów chirurgicznych przez wykwalifikowany personel medyczny,
9. trwałe inwalidztwo wskutek NW – w skład którego wchodzą:
a) całkowite i trwałe inwalidztwo – 100% inwalidztwo Ubezpieczonego spowodowane fizycznymi obrażeniami jego ciała powstałymi w wyniku tego samego NW, określone
w Tabeli Inwalidztwa stanowiącej załącznik do niniejszej umowy dodatkowej lub Tabeli norm oceny procentowej trwałego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku. Obrażenia, o których mowa powyżej, muszą pozostawać bezpośrednią i wyłączną przyczyną całkowitego i trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego, muszą być stwierdzone w ciągu
180 dni od daty NW oraz trwać przez 12 kolejnych miesięcy i w świetle aktualnej wiedzy medycznej nie rokują dalszej poprawy po zakończeniu okresu leczenia i rehabilitacji,
b) częściowe i trwałe inwalidztwo – uszkodzenie ciała Ubezpieczonego powstałe w wyniku tego samego NW, polegające na fizycznej, nieodwracalnej utracie funkcji
narządu lub kończyny, zgodnie z warunkami niniejszej umowy dodatkowej, określone w Tabeli Inwalidztwa stanowiącej załącznik do niniejszej umowy dodatkowej
lub Tabeli norm oceny procentowej trwałego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku. Obrażenia, o których mowa powyżej, muszą pozostawać bezpośrednią
i wyłączną przyczyną częściowego i trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego, muszą być stwierdzone w ciągu 180 dni od daty NW oraz w świetle
aktualnej wiedzy medycznej nie rokują dalszej poprawy po zakończeniu okresu leczenia i rehabilitacji,
WYJAŚNIENIE: W przypadku utraty np. prawej dłoni Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości 60% sumy ubezpieczenia. W sytuacji utraty części
ciała ocena trwałości inwalidztwa i wypłata świadczenia dokonywana jest przed zakończeniem procesu leczenia i rehabilitacji.
10. uszkodzenie ciała – fizyczne obrażenie ciała Ubezpieczonego będące następstwem nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w czasie trwania niniejszej umowy dodatkowej,
11. wojna – zorganizowana walka zbrojna między państwami, narodami lub grupami społecznymi, religijnymi, lub operacje wojenne, lub inwazja, wrogie działania obcych
państw, działania wojenne, bunt, rozruchy społeczne, zamieszki, wojna domowa, rebelia, powstanie, spisek, działania władz wojskowych lub uzurpatorskich, stan wojenny
lub oblężenia, ogłoszenie lub wypowiedzenie stanu wojennego albo wojny,
12. zawody z użyciem pojazdów kołowych – rywalizacja o charakterze indywidualnym lub zespołowym, ukierunkowana na uzyskanie przez osoby uczestniczące optymalnych rezultatów z użyciem samochodu osobowego, samochodu ciężarowego, roweru, motoroweru, motocykla oraz quada,
13. złamanie – potwierdzone przez lekarza złamanie urazowe kości wskutek NW. Na potrzeby niniejszych OWU wyróżnia się następujące rodzaje złamań:
a) złamanie otwarte – złamanie z przerwaniem ciągłości skóry (rana w miejscu złamania),
b) złamanie z przemieszczeniem – złamanie, w którym odłamy kostne są przemieszczone względem siebie,
c) złamania wielomiejscowe, wielopoziomowe – złamania jednej kości na kilku poziomach, ale nie są to złamania wieloodłamowe,
d) złamania wieloodłamowe – złamania, w których występuje wiele odłamów kostnych w miejscu złamania. Złamania wieloodłamowe tej samej kości traktowane są
jako jedno złamanie,
e) złamanie kompresyjne – złamanie, które prowadzi do zapadnięcia i zmniejszenia wysokości kości.
ARTYKUŁ 3. PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA
Przedmiotem niniejszego ubezpieczenia jest ochrona zdrowia Ubezpieczonego.
WAŻNE: Ochrona ubezpieczeniowa trwa przez 24 godziny na dobę na całym świecie.
17
Bezpieczne Dziecko
ARTYKUŁ 4. ZAKRES OCHRONY
1. Zakres ochrony niniejszej umowy dodatkowej obejmuje następujące zdarzenia ubezpieczeniowe:
a) trwałe inwalidztwo Ubezpieczonego wskutek NW,
b) groźna choroba Ubezpieczonego,
c) hospitalizacja Ubezpieczonego w następstwie NW lub choroby,
d) złamania i oparzenia Ubezpieczonego wskutek NW.
2. Trwałe inwalidztwo wskutek NW
a) W przypadku całkowitego i trwałego inwalidztwa wskutek NW Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia z tytułu trwa-
łego inwalidztwa wskutek NW.
b) W przypadku częściowego i trwałego inwalidztwa wskutek NW Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie określone w Tabeli Inwalidztwa lub Tabeli norm oceny
procentowej trwałego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku jako procentowa wartość sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego inwalidztwa wskutek NW.
c) Za całkowitą i nieodwracalną stratę funkcji narządu lub kończyny uważa się jej anatomiczną stratę powodującą trwałe inwalidztwo.
d) Jeżeli wskutek nieszczęśliwego wypadku nastąpi częściowa strata funkcji narządu lub kończyny, procentowe wartości sumy ubezpieczenia wskazane w Tabeli Inwalidztwa lub Tabeli norm oceny procentowej trwałego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku zostaną naliczone proporcjonalnie do stopnia ograniczenia czynności
narządu lub kończyny.
e) Przy stracie lub uszkodzeniu kończyny górnej, jeśli Ubezpieczony udowodni swoją leworęczność, będą miały zastosowanie procentowe wartości sumy ubezpieczenia
należne za utratę prawej górnej kończyny, podane w Tabeli Inwalidztwa lub Tabeli norm oceny procentowej trwałego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku.
f) Jeżeli w wyniku tego samego nieszczęśliwego wypadku doszło do zaistnienia obrażeń w obrębie kilku narządów lub kończyn, Towarzystwo wypłaci świadczenie stanowiące sumę części sumy ubezpieczenia na wypadek trwałego inwalidztwa wskutek NW, odpowiadających poszczególnym narządom lub kończynom, jednak nie
więcej niż 100% tej sumy ubezpieczenia.
g) Jeśli trwałe inwalidztwo jest spowodowane uszkodzeniem ciała niewymienionym w Tabeli Inwalidztwa, stanowiącej załącznik do niniejszej umowy dodatkowej, ocena
stopnia inwalidztwa zostanie dokonana w oparciu o Tabelę norm oceny procentowej trwałego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku, która jest dostępna
w biurze głównym Towarzystwa, jego uprawnionych przedstawicielstwach, a także na stronie internetowej Towarzystwa. Tabele, o których mowa w niniejszym punkcie, stanowią integralną część niniejszej umowy dodatkowej.
h) Świadczenie zostanie wypłacone po okresie leczenia, zalecanej rehabilitacji, niezbędnych do określenia stopnia inwalidztwa oraz potwierdzenia trwałego charakteru
inwalidztwa. W przypadku anatomicznego uszkodzenia bądź dysfunkcji narządu lub kończyny powstałych u Ubezpieczonego przed datą wejścia w życie niniejszej
umowy dodatkowej świadczenie zostanie zmniejszone proporcjonalnie do stopnia inwalidztwa istniejącego uprzednio.
i) W przypadku wypłaty świadczenia na podstawie roszczenia z tytułu częściowego i trwałego inwalidztwa Towarzystwo może nie wyrazić zgody na kontynuację niniejszej
umowy dodatkowej na dotychczasowych warunkach, jeżeli zmiana stanu zdrowia Ubezpieczonego ma znaczny wpływ na ryzyko objęte niniejszą umową dodatkową.
j) W żadnym przypadku łączna suma wszystkich wypłaconych świadczeń z tytułu trwałego inwalidztwa wskutek NW nie może przekroczyć 100% sumy ubezpieczenia
z tego tytułu, włączając świadczenia już wypłacone. W przypadku więcej niż jednego uszkodzenia ciała świadczenie wypłacone zgodnie z niniejszym artykułem nie może
przekroczyć 100% sumy ubezpieczenia na wypadek trwałego inwalidztwa wskutek NW wskazanej w Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia.
k) Świadczenie z tytułu trwałego inwalidztwa wskutek NW zostanie pomniejszone o kwoty wypłacone wcześniej lub należne – zgodnie z warunkami niniejszej umowy
dodatkowej – z tytułu tego samego nieszczęśliwego wypadku.
PRZYKŁAD: Jeżeli w tym samym nieszczęśliwym wypadku doszło do różnych obrażeń ciała i nastąpiło całkowite porażenie nerwu promieniowego prawej
dłoni (przyznana wartość procentowa sumy ubezpieczenia w wysokości 20%) oraz usztywnienie stawu kolanowego (przyznana wartość procentowa
sumy ubezpieczenia w wysokości 20%), Towarzystwo wypłaci świadczenie za obydwa obrażenia – w sumie 40% sumy ubezpieczenia. Ochrona z tytułu
trwałego inwalidztwa NW trwa nadal, aż do pełnej wypłaty 100% sumy ubezpieczenia z tego tytułu. Oznacza to, że jeśli w przyszłości nastąpi kolejny
wypadek skutkujący inwalidztwem powyżej 60% sumy ubezpieczenia – Towarzystwo wypłaci maksymalnie 60% sumy ubezpieczenia.
l) Wypłata świadczenia zostanie dokonana pod warunkiem, że:
– nieszczęśliwy wypadek nastąpił w czasie obowiązywania Umowy oraz
– nieszczęśliwy wypadek nastąpił przed rocznicą Umowy następującą bezpośrednio po 21 urodzinach Ubezpieczonego, oraz
– wszystkie składki należne z tytułu Umowy w okresie poprzedzającym datę wystąpienia nieszczęśliwego wypadku zostały w całości opłacone.
3. Groźna choroba Ubezpieczonego
a) W przypadku zdiagnozowania u Ubezpieczonego groźnej choroby Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia lub części
sumy ubezpieczenia na wypadek groźnej choroby Ubezpieczonego, pod warunkiem że:
– objawy groźnej choroby po raz pierwszy pojawią się po upływie 90 dni od daty wejścia w życie niniejszej umowy dodatkowej i
– objawy groźnej choroby pojawią się w okresie obowiązywania niniejszej umowy dodatkowej, i
– objawy groźnej choroby pojawią się przed datą wygaśnięcia niniejszej umowy dodatkowej, i
– Ubezpieczony pozostanie przy życiu w ciągu 30 dni od daty zdiagnozowania groźnej choroby lub leczenia operacyjnego zdefiniowanego w punkcie c).
b) Świadczenie z tytułu groźnej choroby wypłacane jest w wysokości sumy ubezpieczenia na wypadek groźnej choroby lub części sumy ubezpieczenia na wypadek groźnej
choroby, jednakże łączna suma wypłaconych świadczeń z tego tytułu, bez względu na liczbę rozpoznanych chorób lub przebytych operacji zdefiniowanych w punkcie c)
oraz bez względu na to, czy Ubezpieczony przebył je równocześnie, czy też kolejno, nie może przekroczyć 100% sumy ubezpieczenia z tytułu groźnej choroby.
c) Groźna choroba w rozumieniu niniejszej umowy dodatkowej oznacza każdą z poniżej określonych chorób lub operacji:
3.1. Choroba nowotworowa
a) Guzy lite złośliwe,
b) białaczka,
c) chłoniaki nieziarnicze,
d) ziarnica złośliwa,
e) nowotwory szpiku,
f) rak skóry dający przerzuty.
Ubezpieczony zobowiązany jest przedłożyć Towarzystwu dokumentację medyczną potwierdzającą rozpoznanie choroby nowotworowej wraz z jednoznaczną
klasyfikacją histologiczną.
Nie są objęte ochroną ubezpieczeniową:
a) stany przedrakowe,
b) czerniaki skóry stopień I (lub T2a bądź niżej w klasyfikacji TNM),
c) raki podstawnokomórkowe i raki kolczystokomórkowe skóry,
d) wszystkie nowotwory w przebiegu zakażenia wirusem HIV.
Wyłączeniu z odpowiedzialności Towarzystwa podlegają również przypadki choroby nowotworowej rozpoznane w okresie pierwszych 2 lat od daty wejścia w życie
niniejszej umowy dodatkowej i jednocześnie mające związek z poniższymi przyczynami czy objawami, które zostały odnotowane w dokumentacji medycznej przed
datą wejścia w życie niniejszej umowy dodatkowej:
a) rak brodawkowaty pęcherza moczowego,
b) polipowatość jelita grubego,
c) choroba Crohna-Leśniowskiego,
d) wrzodziejące zapalenie jelita grubego,
e) obecność krwi w stolcu, krwiomocz lub krwioplucie,
f) powiększenie węzłów chłonnych,
g) powiększenie śledziony.
Świadczenie:
100% sumy ubezpieczenia na wypadek groźnej choroby.
3.2. Poliomyelitis (choroba Heinego-Medina)
Ostre zakażenie wirusem polio. Przypadek poliomyelitis spełnia warunki zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową, gdy obejmuje trwałe porażenie co najmniej
2 kończyn, potwierdzone rozpoznaniem lekarza neurologa oraz pogorszenie sprawności ruchowej lub oddechowej utrzymujące się przez okres co najmniej 3 miesięcy.
18
Bezpieczne Dziecko
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
3.7.
3.8.
3.9.
3.10.
Rozpoznanie musi obejmować potwierdzoną obecność wirusa w płynie mózgowo-rdzeniowym i surowicy.
Nie są objęte ochroną ubezpieczeniową przypadki poliomyelitis u Ubezpieczonego nieuodpornionego (tj. nieszczepionego) zgodnie z obowiązującym na terenie
Rzeczypospolitej Polskiej kalendarzem szczepień.
Świadczenie:
Zapalenie opon mózgowych
Ostra choroba zapalna obejmująca opony mózgowe, w następstwie którego dochodzi do trwałych ubytków neurologicznych utrzymujących się przez okres
co najmniej 3 miesięcy i potwierdzonych rozpoznaniem lekarza neurologa.
Nie są objęte ochroną ubezpieczeniową zapalenia opon mózgowych w przebiegu zakażenia wirusem HIV.
Świadczenie:
Zapalenie mózgu
Ostra choroba zapalna obejmująca tkankę nerwową mózgu powodujące trwałe ubytki neurologiczne utrzymujące się przez okres co najmniej 3 miesięcy. Rozpoznanie musi zostać potwierdzone przez lekarza neurologa oraz wynikami obiektywnych badań diagnostycznych. Nie są objęte ochroną ubezpieczeniową przypadki
zapalenia mózgu w przebiegu zakażenia wirusem HIV.
Świadczenie:
Anemia aplastyczna
Niewydolność szpiku kostnego powodująca niedokrwistość, neutropenię i małopłytkowość.
Przypadek anemii aplastycznej spełnia warunki zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową, gdy spełnia poniższe kryteria:
a) rozpoznanie anemii aplastycznej musi potwierdzić lekarz hematolog,
b) stężenie granulocytów we krwi obwodowej musi wynosić poniżej 500 na mm3, zaś krwinek płytkowych poniżej 20 000 na mm3,
c) zastosowano co najmniej jedną z poniższych metod leczenia Ubezpieczonego:
– regularne transfuzje krwi przez okres co najmniej 2 miesięcy,
– regularne przyjmowanie leków immunosupresyjnych przez okres co najmniej 2 miesięcy,
– przeszczep szpiku kostnego.
Nie są objęte ochroną ubezpieczeniową przypadki anemii aplastycznej stanowiącej następstwo leczenia innych chorób.
Wyłączeniu z odpowiedzialności Towarzystwa podlegają również przypadki anemii aplastycznej rozpoznane w okresie pierwszych 2 lat od daty wejścia w życie
niniejszej umowy dodatkowej i jednocześnie mające związek z uogólnioną przewlekłą niedokrwistością, która została odnotowana w dokumentacji medycznej
przed tą datą.
Świadczenie:
– przeszczep szpiku kostnego – 100% sumy ubezpieczenia na wypadek groźnej choroby,
– regularne transfuzje krwi przez okres co najmniej 2 miesięcy – 100% sumy ubezpieczenia na wypadek groźnej choroby,
– regularne przyjmowanie leków immunosupresyjnych przez okres co najmniej 2 miesięcy – 50% sumy ubezpieczenia na wypadek groźnej choroby.
Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby
Przewlekłe aktywne zakażenie wirusowe wątroby, potwierdzone obecnością wirusa (WZW) w organizmie Ubezpieczonego, poziom transaminaz wątrobowych
(ALT, AST) musi być podwyższony co najmniej czterokrotnie powyżej górnej granicy normy, zaś owo podwyższenie musi utrzymywać się przez okres co najmniej 3 miesięcy od momentu rozpoczęcia leczenia. Ponadto wirus WZW musi być obecny w organizmie Ubezpieczonego przez okres co najmniej 6 miesięcy
od zakończenia leczenia.
Nie są objęte ochroną ubezpieczeniową przypadki zakażenia WZW A.
Świadczenie:
Padaczka
Napadowe zaburzenia czynności mózgu, przebiegające pod postacią utraty świadomości, potwierdzone nieprawidłowym zapisem EEG oraz spełniające co najmniej
jedno z poniższych kryteriów:
i) w ciągu 7 kolejnych dni wystąpił więcej niż jeden uogólniony napad drgawkowy wszystkich mięśni szkieletowych poprzecznie prążkowanych, o charakterze toniczno-klonicznym z jednoczasową utratą przytomności (grand mal); częstotliwość ta utrzymuje się przez okres powyżej 12 miesięcy,
ii) w ciągu 30 kolejnych dni wystąpił więcej niż jeden uogólniony napad drgawkowy wszystkich mięśni szkieletowych poprzecznie prążkowanych, o charakterze
toniczno-klonicznym z jednoczasową utratą przytomności (grand mal); częstotliwość ta utrzymuje się przez okres powyżej 12 miesięcy.
Ubezpieczony przez cały okres musi być leczony, zaś napady muszą być potwierdzone stosowną dokumentacją medyczną.
Nie są objęte ochroną ubezpieczeniową przypadki padaczki rozpoznane w okresie pierwszych 2 lat od daty wejścia w życie niniejszej umowy dodatkowej, które
jednocześnie mają związek z poniższymi przyczynami czy objawami, które zostały odnotowane w dokumentacji medycznej przed tą datą:
a) uraz głowy,
b) zapalenie lub zakażenie w obrębie mózgu,
c) zabieg neurochirurgiczny,
d) guz mózgu,
e) niedotlenienie podczas porodu Ubezpieczonego.
Świadczenie:
– zdarzenie objęte ochroną ubezpieczeniową wg definicji i) – 100% sumy ubezpieczenia na wypadek groźnej choroby,
– zdarzenie objęte ochroną ubezpieczeniową wg definicji ii) – 25% sumy ubezpieczenia na wypadek groźnej choroby.
Gorączka reumatyczna
Gorączka reumatyczna z trwałymi powikłaniami kardiologicznymi prowadząca do niewydolności mięśnia sercowego sklasyfikowanej jako stopień II lub wyższy
wg klasyfikacji NYHA, utrzymującej się przez okres co najmniej 6 miesięcy i nieulegająca poprawie pomimo stosowania leczenia. Rozpoznanie gorączki reumatycznej
musi być potwierdzone przez lekarza kardiologa i w sposób udokumentowany spełniać wszystkie kryteria diagnostyczne wg Jonesa.
Nie są objęte ochroną ubezpieczeniową przypadki gorączki reumatycznej u Ubezpieczonego z rozpoznaniem innych schorzeń zastawek serca postawionym przed
datą wejścia w życie niniejszej umowy dodatkowej.
Świadczenie:
– stopień IV wg klasyfikacji NYHA – 100% sumy ubezpieczenia na wypadek groźnej choroby,
– stopień II lub III wg klasyfikacji NYHA – 50% sumy ubezpieczenia na wypadek groźnej choroby.
Nabyta przewlekła choroba serca
Choroba kardiologiczna o charakterze nabytym prowadząca do trwałego pogorszenia czynnościowego lub trwałych zmian morfologicznych w obrębie tkanek serca
(zastawki, wsierdzie, mięsień sercowy lub osierdzie).
Przypadek nabytej przewlekłej choroby serca spełnia warunki zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową, gdy jest leczony przez okres co najmniej 6 miesięcy,
został sklasyfikowany jako utrzymująca się nieprzerwanie niewydolność mięśnia sercowego stopień II lub wyższy wg klasyfikacji NYHA, nieulegająca poprawie
pomimo stosowania leczenia.
Nie są objęte ochroną ubezpieczeniową następujące przypadki nabytej przewlekłej choroby serca:
a) spowodowane nadużywaniem alkoholu lub leków,
b) w przebiegu wad zastawek serca,
c) u Ubezpieczonego z gorączką reumatyczną w wywiadzie, która wystąpiła przed datą wejścia w życie niniejszej umowy dodatkowej.
Świadczenie:
– stopień IV wg klasyfikacji NYHA – 100% sumy ubezpieczenia na wypadek groźnej choroby,
– stopień II lub III wg klasyfikacji NYHA – 50% sumy ubezpieczenia na wypadek groźnej choroby.
Porażenie (paraliż)
Trwała i całkowita utrata czynności co najmniej jednej całej kończyny górnej lub dolnej, w przebiegu choroby mózgu lub rdzenia kręgowego. Przypadek paraliżu
spełnia warunki zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową, gdy prowadzi do porażenia utrzymującego się przez okres co najmniej 3 miesięcy, potwierdzonego
rozpoznaniem lekarza neurologa, bez poprawy pomimo stosowania leczenia.
19
Bezpieczne Dziecko
Nie są objęte ochroną ubezpieczeniową przypadki porażenia rozpoznane w okresie pierwszych 2 lat od daty wejścia w życie niniejszej umowy dodatkowej, które
jednocześnie mają związek z poniższymi przyczynami czy objawami, które zostały odnotowane w dokumentacji medycznej przed tą datą:
a) schorzenia mózgu i rdzenia kręgowego,
b) zaburzenia układu nerwowego.
Świadczenie:
– paraplegia (porażenie poprzeczne), hemiplegia (porażenie połowicze) lub tetraplegia (paraliż czterokończynowy) – 100% sumy ubezpieczenia na wypadek
groźnej choroby,
– porażenie jednej kończyny dolnej lub jednej kończyny górnej – 50% sumy ubezpieczenia na wypadek groźnej choroby.
3.11. Utrata wzroku
Całkowita i nieodwracalna utrata wzroku w co najmniej jednym oku, w wyniku ostrej choroby rozpoznanej przez lekarza okulistę. Ochroną z tytułu niniejszego
zdarzenia objęty jest Ubezpieczony po ukończeniu 1. roku życia.
Nie są objęte ochroną ubezpieczeniową przypadki całkowitej utraty wzroku rozpoznane w okresie pierwszych 2 lat od daty wejścia w życie niniejszej umowy
dodatkowej, które jednocześnie mają związek z poniższymi przyczynami czy objawami, które zostały zdiagnozowane przed tą datą:
a) cukrzyca,
b) jaskra,
c) jaglica,
d) zaćma.
Świadczenie:
– całkowita utrata wzroku w obojgu oczach – 100% sumy ubezpieczenia na wypadek groźnej choroby,
– całkowita utrata wzroku w jednym oku – 50% sumy ubezpieczenia na wypadek groźnej choroby.
3.12. Głuchota (utrata słuchu)
Całkowita i nieodwracalna utrata słuchu, co najmniej jednostronna, spowodowana ostrą chorobą, potwierdzona badaniem audiometrycznym oraz badaniem
progu percepcji słyszenia. Ochroną ubezpieczeniową z tytułu niniejszego zdarzenia w przypadku jednostronnej utraty słuchu objęty jest Ubezpieczony, który
ukończył 2. rok życia, a w przypadku obustronnej utraty słuchu objęty ochroną jest Ubezpieczony, który ukończył 1. rok życia.
Nie są objęte ochroną ubezpieczeniową przypadki całkowitej utraty słuchu rozpoznane w okresie pierwszych 2 lat od daty wejścia w życie niniejszej umowy dodatkowej, które jednocześnie mają związek z poniższymi przyczynami czy objawami, które zostały zdiagnozowane przed tą datą:
a) niedosłuch,
b) przewlekłe zapalenie lub zakażenie ucha środkowego lub wewnętrznego.
Świadczenie:
– całkowita obustronna utrata słuchu – 100% sumy ubezpieczenia na wypadek groźnej choroby,
– całkowita jednostronna utrata słuchu – 25% sumy ubezpieczenia na wypadek groźnej choroby.
3.13. Potransfuzyjne zakażenie wirusem HIV
Stwierdzenie obecności wirusa HIV w surowicy, do zakażenia którym doszło w trakcie transfuzji krwi przeprowadzonej na terytorium krajów UE, w Stanach Zjednoczonych lub Kanadzie po dacie wejścia w życie niniejszej umowy dodatkowej.
Nie są objęte ochroną ubezpieczeniową przypadki zakażeń u Ubezpieczonego z rozpoznaniem hemofilii.
Świadczenie:
3.14. Schyłkowa niewydolność nerek
Całkowita i nieodwracalna utrata funkcji obu nerek. Przypadek niewydolności nerek spełnia warunki zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową, gdy Ubezpieczony jest poddawany hemodializie regularnie przez okres co najmniej 3 miesięcy.
Nie są objęte ochroną ubezpieczeniową przypadki niewydolności nerek rozpoznane w okresie pierwszych 2 lat od daty wejścia w życie niniejszej umowy dodatkowej, które jednocześnie mają związek z poniższymi przyczynami czy objawami, które zostały zdiagnozowane przed tą datą:
a) przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek,
b) nefropatie polekowe,
c) nadciśnienie tętnicze,
d) cukrzyca.
Świadczenie:
3.15. Tężec
Ostre, ciężkie zakażenie wywołane przez bakterie Clostridium tetani. Przypadek tężca spełnia warunki zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową, gdy powoduje
on zaburzenia napięcia mięśniowego oraz zaburzenia oddychania utrzymujące się przez okres co najmniej 4 tygodni, rozpoznanie musi być potwierdzone przez
lekarza, zaś leczenie – prowadzone w warunkach szpitalnych.
Nie są objęte ochroną ubezpieczeniową przypadki tężca u Ubezpieczonego nieuodpornionego (tj. nieszczepionego) zgodnie z obowiązującym na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej kalendarzem szczepień.
Świadczenie:
3.16. Cukrzyca
Nabyta, przewlekła hiperglikemia.
Przypadek cukrzycy spełnia warunki zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową, gdy jest potwierdzony rozpoznaniem lekarza diabetologa oraz wymaga regularnej insulinoterapii kontynuowanej przez okres co najmniej 6 miesięcy.
Świadczenie:
3.17. Łagodny guz mózgu
Lity guz niezłośliwy mózgu lub guz śródczaszkowy, uszkadzający mózg na skutek powiększania się, wymagający leczenia neurochirurgicznego lub – w przypadku guzów nieoperacyjnych – wywołujący trwałe ubytki neurologiczne. Rozpoznanie łagodnego guza mózgu musi być potwierdzone przez lekarza neurologa lub
lekarza neurochirurga.
Nie są objęte ochroną ubezpieczeniową:
a) torbiele,
b) ziarniniaki,
c) guzy przysadki mózgowej.
Świadczenie:
3.18. Przeszczepienie narządów
Pozostawanie Ubezpieczonego na Krajowej Liście Oczekujących na Przeszczepienie co najmniej jednego całego narządu spośród wymienionych poniżej przez okres
co najmniej 6 miesięcy, lub zabieg przeszczepienia co najmniej jednego całego narządu spośród wymienionych poniżej:
a) serce,
b) płuco,
c) wątroba,
d) nerka,
e) trzustka,
f) przeszczep szpiku kostnego przy wykorzystaniu hematopoetycznych komórek macierzystych po uprzedniej całkowitej ablacji szpiku kostnego.
Przeszczepienie całego narządu musi być konieczne z medycznego punktu widzenia, w oparciu o obiektywne potwierdzenie całkowitej niewydolności narządu
własnego Ubezpieczonego.
Świadczenie:
20
Bezpieczne Dziecko
3.19. Zabieg rekonstrukcyjny zastawek
Operacja na otwartym sercu wykonana z dostępu poprzez torakotomię. Zabieg rekonstrukcyjny zastawek musi być konieczny z medycznego punktu widzenia,
a jego zasadność znajdować potwierdzenie w załączonej dokumentacji medycznej.
Nie są objęte ochroną ubezpieczeniową przypadki schorzeń nabytych zastawek serca, będące wskazaniem do zabiegu rekonstrukcyjnego, a spowodowane nadużywaniem alkoholu lub leków.
Świadczenie:
3.20. Zabieg rekonstrukcyjny aorty
Zabieg rekonstrukcyjny aorty piersiowej lub brzusznej (z wyłączeniem gałęzi), wykonany z dostępu poprzez torakotomię lub laparotomię, w celu usunięcia tętniaka,
niedrożności, zwężenia lub pourazowego rozerwania aorty. Zabieg rekonstrukcyjny aorty musi być konieczny z medycznego punktu widzenia, a jego zasadność
znajdować potwierdzenie w załączonej dokumentacji medycznej.
Nie są objęte ochroną ubezpieczeniową przypadki schorzeń nabytych aorty, będące wskazaniem do zabiegu rekonstrukcyjnego, a spowodowane nadużywaniem
alkoholu lub leków.
Świadczenie:
4. Hospitalizacja Ubezpieczonego w następstwie NW lub choroby
a) Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie szpitalne, jeżeli w następstwie uszkodzenia ciała powstałego po raz pierwszy, lub choroby, której objawy wystąpiły po
raz pierwszy po rozpoczęciu ochrony przewidzianej niniejszą umową dodatkową, Ubezpieczony przez przynajmniej 4 kolejne dni podlegał hospitalizacji jako pacjent stały.
b) Dzienna wysokość świadczenia szpitalnego jest wskazana w Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia jako suma ubezpieczenia z tytułu tego świadczenia.
c) Świadczenie szpitalne jest płatne od 1 dnia hospitalizacji, pod warunkiem że hospitalizacja trwała co najmniej 4 dni.
d) Okres hospitalizacji, za który naliczane jest świadczenie za pobyt w szpitalu dla każdego roku trwania niniejszej umowy dodatkowej, nie może
przekroczyć 180 dni.
WAŻNE: Prosimy zwrócić uwagę, że świadczenie szpitalne wypłacane jest aż za maksymalnie 180 dni pobytu w szpitalu będącego następstwem
nieszczęśliwego wypadku lub choroby.
5.
6.
7.
8.
e) Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie operacyjne, jeżeli w następstwie uszkodzeń ciała powstałych po raz pierwszy lub choroby, której objawy wystąpiły
po raz pierwszy po rozpoczęciu ochrony przewidzianej niniejszą umową dodatkową, Ubezpieczony przebywał w szpitalu jako pacjent stały i został poddany operacji
bądź zabiegowi chirurgicznemu określonemu niniejszą umową dodatkową.
f) Świadczenie operacyjne wypłacone zostanie w wysokości 100% sumy ubezpieczenia z tego tytułu, na podstawie Tabeli operacji i zabiegów chirurgicznych, która stanowi
załącznik nr 2 do niniejszej umowy dodatkowej.
g) Z tytułu jednego zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczonemu przysługuje wypłata jednego świadczenia operacyjnego.
h) Następujące po sobie okresy hospitalizacji spowodowane tymi samymi przyczynami będą uznawane za spowodowane tym samym nieszczęśliwym wypadkiem lub
chorobą, chyba że okres między tymi hospitalizacjami będzie dłuższy niż 12 miesięcy.
i) Liczba wypłaconych świadczeń z tytułu świadczenia operacyjnego jest ograniczona do dwóch w każdym roku trwania niniejszej umowy dodatkowej.
Złamania i oparzenia Ubezpieczonego w wyniku NW:
a) Jeżeli w wyniku nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczony dozna złamania lub oparzenia, Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie określone w Tabeli złamań
i oparzeń jako procentowa wartość sumy ubezpieczenia z tytułu złamania i oparzenia wskutek nieszczęśliwego wypadku.
b) Wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu złamania i oparzenia wskutek nieszczęśliwego wypadku jest wskazana w Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia.
c) Świadczenie z tytułu złamań i oparzeń wskutek nieszczęśliwego wypadku zostanie wypłacone na podstawie Tabeli złamań i oparzeń, która stanowi załącznik nr 3 do
niniejszej umowy dodatkowej.
d) Wypłata świadczenia zostanie dokonana pod warunkiem, że:
– nieszczęśliwy wypadek nastąpił w czasie obowiązywania Umowy oraz
– nieszczęśliwy wypadek nastąpił przed rocznicą Umowy następującą bezpośrednio po 21 urodzinach Ubezpieczonego, oraz
– wszystkie składki należne z tytułu Umowy w okresie poprzedzającym datę wystąpienia nieszczęśliwego wypadku zostały w całości opłacone.
Wysokości sum ubezpieczenia będące podstawą do wyliczenia świadczeń z tytułu trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego wskutek NW oraz złamań i oparzeń w wyniku
NW są podwajane, jeżeli do nieszczęśliwego wypadku doszło w okresie pomiędzy 1 lipca a 31 sierpnia.
Wypłata świadczeń z tytułu zdarzeń ubezpieczeniowych określonych niniejszą umową dodatkową nastąpi z zastrzeżeniem postanowień zawartych w rozdziale Ograniczenia
odpowiedzialności Towarzystwa.
Należne świadczenia z tytułu niniejszej umowy dodatkowej zostaną wypłacone w wysokości sum ubezpieczenia lub ich części pomniejszonych o wymagalne wierzytelności
wynikające z Umowy.
ARTYKUŁ 5. POCZĄTEK ODPOWIEDZIALNOŚCI TOWARZYSTWA
Odpowiedzialność Towarzystwa rozpoczyna się od daty wejścia w życie niniejszej umowy dodatkowej wskazanej w Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia, pod warunkiem
zawarcia niniejszej umowy dodatkowej oraz opłacenia składki.
1. W celu ustalenia prawa osoby zgłaszającej roszczenie do otrzymania świadczenia określonego w niniejszych OWU niezbędne jest przedłożenie Towarzystwu dokumentów
określonych poniżej:
– wniosku o wypłatę świadczenia – na formularzu Towarzystwa,
– kopii dokumentacji medycznej opisującej doznane obrażenia lub chorobę, wyniki badań diagnostycznych potwierdzających rozpoznanie choroby oraz zastosowane leczenie,
– kopii karty informacyjnej pobytu w szpitalu zawierającej niezbędne informacje dotyczące stanu zdrowia, diagnozy lekarskiej, zastosowanego leczenia, a w szczególności
leczenia operacyjnego wraz z wynikami badań (o ile Ubezpieczony podlegał hospitalizacji),
– kopii protokołu powypadkowego policji, dokumentacji z prokuratury i sądu, o ile Ubezpieczony jest w ich posiadaniu, lub nazwy i adresu placówki prowadzącej sprawę,
– w przypadku wypadków w pracy – kopii protokołu powypadkowego sporządzonego przez pracodawcę,
– kopii dokumentu tożsamości Ubezpieczonego lub jego opiekuna prawnego potwierdzonej notarialnie za zgodność z oryginałem lub przez upoważnioną osobę w biurze
głównym Towarzystwa albo jego uprawnionym przedstawicielstwie.
21
Bezpieczne Dziecko
2. Jeżeli pobyt w szpitalu, zdiagnozowanie choroby lub nieszczęśliwy wypadek Ubezpieczonego miały miejsce poza granicami Polski, osoba zgłaszająca roszczenie
jest zobowiązana do przedstawienia kopii dokumentacji dotyczącej zdarzenia ubezpieczeniowego oraz jego okoliczności przetłumaczonej przez tłumacza
przysięgłego na język polski.
3. Towarzystwo – po otrzymaniu powiadomienia o zdarzeniu ubezpieczeniowym – w terminie 7 dni od daty otrzymania zawiadomienia prześle osobie zgłaszającej roszczenie odpowiednie, wyżej wymienione formularze, o ile są wymagane. Przesłanie do Towarzystwa wyżej wymienionych oraz wypełnionych formularzy
i dokumentów pozwoli na uzyskanie informacji niezbędnych do ustalenia prawa osoby zgłaszającej roszczenie do otrzymania świadczenia z tytułu
niniejszej umowy dodatkowej oraz odpowiedzialności Towarzystwa.
WAŻNE: Prosimy o możliwie szybkie powiadomienie Towarzystwa o zaistniałym zdarzeniu.
4. W przypadku groźnej choroby i hospitalizacji wszelkie informacje wymagane przez Towarzystwo do ustalenia jego odpowiedzialności i jej wysokości powinny być dostarczone Towarzystwu w ciągu 30 dni od daty rozpoznania medycznego lub wypisu Ubezpieczonego ze szpitala.
5. W przypadkach uzasadnionych Towarzystwo zastrzega sobie prawo do weryfikacji dokumentacji przedłożonej przez osobę zgłaszającą roszczenie oraz
zasięgania dodatkowych opinii specjalistów.
ARTYKUŁ 7. BADANIE LEKARSKIE
Towarzystwo zastrzega sobie prawo do przeprowadzenia badań Ubezpieczonego przez lekarza powołanego przez Towarzystwo w celu potwierdzenia wystąpienia zdarzenia
ubezpieczeniowego odpowiadającego warunkom niniejszej umowy dodatkowej. Ubezpieczony jest zobowiązany na koszt Towarzystwa poddawać się w trakcie postępowania
roszczeniowego badaniom lekarskim z częstotliwością uzasadnioną względami medycznymi i treścią niniejszej umowy dodatkowej.
Wszelkie świadczenia należne z tytułu niniejszej umowy dodatkowej zostaną wypłacone na podstawie ostatecznego wyniku tych badań.
WYJAŚNIENIE: Towarzystwo kieruje Ubezpieczonego na bezpłatne badania medyczne w sytuacjach, gdy przedłożona dokumentacja roszczeniowa jest
niewystarczająca do określenia trwałego inwalidztwa. Badania te są wykonywane we współpracującej z Towarzystwem placówce medycznej najbliższej
miejsca zamieszkania Ubezpieczonego.
ARTYKUŁ 8. OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI TOWARZYSTWA
1. Wypłata świadczeń z tytułu trwałego inwalidztwa NW, złamań i oparzeń wskutek NW oraz hospitalizacji w następstwie NW nie zostanie dokonana, jeżeli obrażenia
fizyczne Ubezpieczonego powstały:
a) w wyniku choroby, ułomności fizycznej lub psychicznej oraz medycznych lub chirurgicznych skutków jej leczenia, lumbago, rwy kulszowej, zwyrodnienia kręgosłupa,
dyskopatii, kręgozmyku, przepukliny krążka miażdżystego, przepukliny, zatrucia ptomainami lub infekcji bakteryjnej (z wyjątkiem infekcji ropnej powstałej w wyniku
przypadkowego skaleczenia lub zranienia),
b) na skutek wypadku wynikłego z faktu pozostawania przez Ubezpieczonego w stanie po spożyciu alkoholu, leków, z wyjątkiem zażywanych zgodnie z zaleceniem lekarza,
narkotyków lub innych substancji toksycznych,
c) na skutek uczestnictwa w zawodach z użyciem pojazdów kołowych, zawodach z użyciem łodzi lub nart wodnych, lub zawodach konnych,
d) w czasie wykonywania jednej z wymienionych czynności: wspinaczka, skoki spadochronowe, loty szybowcowe, paralotniarstwo, nurkowanie, sporty walki, rajdy
samochodowe, rajdy motocyklowe, speleologia,
e) jako skutek samookaleczenia lub okaleczenia na jego prośbę przez osobę trzecią, niezależnie od stanu jego poczytalności albo jako skutek celowego działania osób
trzecich,
f) na skutek zdarzenia związanego bezpośrednio z masowym skażeniem chemicznym, biologicznym lub radioaktywnym spowodowanym działaniem broni lub urządzenia
wykorzystującego energię rozszczepienia jądrowego lub promieniotwórczość,
g) w wyniku wojny, strajków albo w wyniku obrażeń odniesionych na skutek usiłowania popełnienia lub popełnienia przestępstwa, rozmyślnego udziału w innym czynie
zabronionym lub stawiania oporu podczas aresztowania lub zatrzymania,
h) w wyniku uszkodzeń ciała powstałych po raz pierwszy przed datą wejścia w życie niniejszej umowy dodatkowej.
2. Wypłata z tytułu groźnej choroby oraz hospitalizacji w następstwie choroby nie zostanie dokonana, jeżeli groźna choroba, pobyt w szpitalu lub operacja nastąpiła w wyniku:
a) wad wrodzonych i schorzeń będącymi ich skutkiem,
b) choroby, której objawy wystąpiły po raz pierwszy w ciągu pierwszych 90 dni od daty wejścia w życie niniejszej umowy dodatkowej,
c) wszelkich chorób, których objawy wystąpiły po raz pierwszy przed datą wejścia w życie niniejszej umowy dodatkowej,
d) chirurgii stomatologicznej, chirurgii plastycznej lub kosmetycznej, z wyłączeniem likwidacji skutków wypadków objętych niniejszą umową dodatkową,
e) rehabilitacji,
f) wykonania rutynowego badania lekarskiego i innych badań kontrolnych, gdy nie ma żadnych obiektywnych oznak upośledzenia stanu zdrowia oraz diagnostyki
laboratoryjnej lub badań rentgenowskich,
g) wszelkich chorób nerwowych i umysłowych, lub zaburzeń psychicznych, kuracji wypoczynkowej lub leczenia skutków spożycia alkoholu, narkotyków lub środków
o podobnym działaniu,
h) przewlekłego alkoholizmu, nadużywania alkoholu, nadużywania lub uzależnienia od narkotyków, leków innych niż zażywane na zalecenie lekarza, a także przebywania
pod wpływem wyżej wymienionych czynników w momencie zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego,
i) jakiejkolwiek infekcji, która powstała w trakcie hospitalizacji,
j) Zespołu Nabytego Niedoboru Odporności (AIDS), chorób związanych z AIDS lub choroby wywołanej zakażeniem wirusem HIV (wirus ludzkiego niedoboru odporności),
k) jakiejkolwiek opieki bądź leczenia w ośrodku zdrowia lub w ośrodku rehabilitacji,
l) leczenia lub operacji migdałków w okresie pierwszych 180 dni od daty wejścia w życie niniejszej Umowy.
22
Bezpieczne Dziecko
ARTYKUŁ 9. WYGAŚNIĘCIE UMOWY DODATKOWEJ
1. Niniejsza umowa dodatkowa jest zawarta na okres, za który Ubezpieczający opłacił składkę oraz następujący po nim okres karencji określony w umowie podstawowej.
2. Niniejsza umowa dodatkowa może być kontynuowana przez kolejne okresy z zastrzeżeniem, iż wysokość składki za tę umowę dodatkową i inne warunki tej umowy
dodatkowej mogą ulec zmianie w stosunku do okresu poprzedzającego.
3. Opłacenie przez Ubezpieczającego składki za umowę dodatkową do końca okresu karencji określonego w warunkach umowy podstawowej, w wysokości zaoferowanej
przez Towarzystwo, jest równoznaczne z zaakceptowaniem warunków, na jakich umowa dodatkowa jest kontynuowana.
4. W przypadku niezaakceptowania przez Ubezpieczającego zmienionych warunków umowy dodatkowej umowa ta nie będzie kontynuowana i wygaśnie z końcem okresu karencji.
5. W przypadku zmiany warunków, na jakich umowa dodatkowa może być kontynuowana, Towarzystwo powiadomi o tym Ubezpieczającego nie później niż 45 dni przed
datą, do której Ubezpieczający jest zobowiązany opłacić kolejną składkę za umowę podstawową.
6. Niniejsza umowa dodatkowa może być rozwiązana przez Ubezpieczającego w dowolnym momencie jej trwania. Rozwiązanie następuje na podstawie pisemnego wniosku
doręczonego Towarzystwu, podpisanego zgodnie z podpisem wzorcowym Ubezpieczającego. Rozwiązanie niniejszej umowy dodatkowej jest skuteczne z końcem okresu,
za jaki została opłacona ostatnia składka.
7. Niniejsza umowa dodatkowa wygasa z mocy niniejszego postanowienia, a obowiązek opłacania składek z jej tytułu ustaje w każdym z poniższych przypadków:
a) którakolwiek składka z tytułu Umowy nie została opłacona do końca okresu karencji przewidzianego w Umowie, lecz nie wcześniej niż dnia następnego po upływie
7 dni od daty otrzymania wezwania do opłacenia składki lub
c) nastąpiła wypłata 100% sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego inwalidztwa wskutek NW lub wypłata 100% sumy ubezpieczenia z tytułu groźnej choroby, lub
d) w rocznicę Umowy następującą bezpośrednio po 21 urodzinach Ubezpieczonego, niezależnie od tego, czy umowa podstawowa pozostaje w mocy po tym terminie.
ROZDZIAŁ VII. DODATKOWE KORZYŚCI WYNIKAJĄCE Z UMOWY
ARTYKUŁ 10. ŚWIADCZENIE ZA KONTYNUACJĘ UBEZPIECZENIA
1. Ubezpieczający nabywa prawo do świadczenia za kontynuację ubezpieczenia na następujących zasadach:
a) świadczenie należne jest co 5 lat trwania Umowy oraz na koniec okresu ubezpieczenia wskazanego w Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia,
b) świadczenie wynosi 25% składki za umowę podstawową i niniejszą umowę dodatkową, należnej w szóstym, jedenastym, szesnastym i dwudziestym pierwszym roku
trwania Umowy,
c) naliczone świadczenie będzie zaliczone Ubezpieczającemu na poczet składki należnej w szóstym, jedenastym, szesnastym i dwudziestym pierwszym roku trwania Umowy
zgodnie z trybem jej opłacania,
d) na koniec okresu ubezpieczenia Towarzystwo wypłaci Ubezpieczającemu świadczenie w wysokości 5% składek za umowę podstawową i niniejszą umowę dodatkową,
należnych w okresie od ostatniej rocznicy, za którą naliczono wcześniej świadczenie za kontynuację ubezpieczenia do końca okresu ubezpieczenia umowy podstawowej
wskazanego w Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia.
2. Świadczenie należne będzie pod warunkiem, że opłacone są wszystkie składki z tytułu Umowy na dzień naliczenia świadczenia lub na dzień wypłaty świadczenia.
3. Ubezpieczający traci prawo do świadczenia w danym roku, jeżeli:
a) wypłacono jakiekolwiek świadczenie z tytułu zdarzeń ubezpieczeniowych zdefiniowanych w artykule 4 w okresie:
i. pięciu lat poprzedzających rok, w którym należne jest świadczenie zdefiniowane w punkcie 1b) i c),
ii. od ostatniej rocznicy, za którą naliczono wcześniej świadczenie za kontynuację ubezpieczenia, do końca okresu ubezpieczenia umowy podstawowej wskazanego
w Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia, w przypadku świadczenia zdefiniowanego w punkcie 1d),
lub
b) rozwiązał Umowę bądź zaprzestał opłacania składek w trakcie w roku, w którym świadczenie jest naliczane.
4. Jeżeli Towarzystwo wypłaci świadczenie z tytułu zdarzenia ubezpieczeniowego zdefiniowanego w artykule 4, a zdarzenie to miało miejsce w okresie, za który już zostało
naliczone lub wypłacone świadczenie za kontynuację ubezpieczenia, kwota naliczonego lub wypłaconego świadczenia za kontynuację będzie podlegała zwrotowi przez
Ubezpieczającego na wezwanie Towarzystwa.
PRZYKŁAD: Jeżeli np. Umowa została zawarta na 13 lat (na rzecz 8-letniego dziecka) z przykładową składką 100 zł miesięcznie za część ochronną dziecka,
to po pierwszych pięciu latach (o ile nie wystąpi zdarzenie ubezpieczeniowe i nie zostanie wypłacone roszczenie) Towarzystwo obniży na okres roku
składkę miesięczną ze 100 zł do 75 zł. Taki mechanizm będzie się powtarzał co 5 lat, o ile nie będzie roszczenia z polisy. Dodatkowo na koniec Umowy
Towarzystwo wypłaci 180 zł (5% z 100 zł x 12 miesięcy x 3 lata) za okres od dziesiątej do trzynastej rocznicy Umowy.
Łukasz Kalinowski
Iwona Ochocka
23
Bezpieczne Dziecko
ZAŁĄCZNIK NR 1 DO UMOWY DODATKOWEJ
TABELA INWALIDZTWA
Z PODZIAŁEM NA RODZAJ INWALIDZTWA ORAZ WYSOKOŚĆ ŚWIADCZENIA WYRAŻONĄ JAKO WARTOŚĆ
PROCENTOWA SUMY UBEZPIECZENIA OKREŚLONEJ W UMOWIE
WAŻNE: Szczegółowy podział i klasyfikacja inwalidztwa zawarta jest w Tabeli norm oceny procentowej trwałego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego
wypadku, która jest dostępna w biurze głównym Towarzystwa, jego uprawnionych przedstawicielstwach, a także na stronie internetowej Towarzystwa.
Towarzystwo wypłaci świadczenie z tytułu niniejszej umowy dodatkowej w oparciu o niniejszą Tabelę Inwalidztwa lub Tabelę norm oceny procentowej trwałego inwalidztwa
wskutek nieszczęśliwego wypadku.
CAŁKOWITE I TRWAŁE INWALIDZTWO %
–
–
–
–
–
–
całkowita strata wzroku w obu oczach
całkowita strata obu ramion lub obu dłoni
całkowita głuchota, spowodowana urazem
strata dolnej szczęki
całkowita strata mowy
całkowita strata jednego ramienia i jednej nogi
100
100
100
100
100
100
–
–
–
–
–
całkowita strata jednego ramienia i jednej stopy
całkowita strata jednej dłoni i jednej stopy
całkowita strata jednej dłoni i jednej nogi
całkowita strata obu nóg
całkowita strata obu stóp
100
100
100
100
100
CZĘŚCIOWE I TRWAŁE INWALIDZTWO %
GŁOWA
– częściowa strata dolnej szczęki, całej jej wznoszącej się części
lub połowy kości szczękowej
– całkowita strata jednego oka
– całkowita głuchota jednego ucha
KOŃCZYNY GÓRNE:
PRAWA
– strata jednego ramienia lub jednej dłoni
60
– znaczny ubytek tkanki kostnej ramienia
(uszkodzenie nieuleczalne i ostateczne)
50
– całkowity paraliż kończyny górnej
(nieuleczalne uszkodzenie nerwów)
65
– całkowite porażenie nerwu pachowego
20
– usztywnienie barku
40
– usztywnienie łokcia:
- w położeniu korzystnym (90o ± 15o)
25
- w położeniu niekorzystnym
40
– rozległa strata tkanki kostnej obu kości przedramienia
(uszkodzenie nieuleczalne i ostateczne)
40
– całkowite porażenie nerwu pośrodkowego
45
– całkowite porażenie nerwu promieniowego w okolicy barku
40
– całkowite porażenie nerwu promieniowego przedramienia
30
– całkowite porażenie nerwu promieniowego dłoni
20
– całkowite porażenie nerwu łokciowego
30
– usztywnienie przegubu dłoni w położeniu korzystnym
(wyprost i w pronacji)
20
– usztywnienie przegubu dłoni w położeniu niekorzystnym
(zgięcie lub wyprost lub w supinacji)
30
– całkowita strata kciuka
20
– częściowa strata kciuka (człon paznokciowy)
10
– całkowite usztywnienie kciuka
20
– całkowita amputacja palca wskazującego
15
– całkowita strata dwóch członów palca wskazującego
10
– całkowita strata członu paznokciowego palca wskazującego
5
– jednoczesna amputacja kciuka i palca wskazującego
35
– całkowita strata kciuka i palca innego niż wskazujący
25
– całkowita strata dwóch palców innych niż kciuk i palec wskazujący
12
40
40
30
LEWA
50
40
55
15
30
20
35
30
35
35
25
15
25
15
25
15
5
15
10
8
3
25
20
8
–
–
–
–
–
całkowita strata trzech palców innych niż kciuk i palec wskazujący
całkowita strata czterech palców łącznie z kciukiem
całkowita strata czterech palców innych niż kciuk
całkowita strata palca środkowego
całkowita strata palca innego niż kciuk, palec wskazujący
lub środkowy
20
45
40
10
15
40
35
8
7
3
KOŃCZYNY DOLNE:
PRAWA LUB LEWA
– całkowita strata kończyny dolnej powyżej połowy uda
60
– całkowita strata kończyny dolnej poniżej połowy uda
50
– całkowita strata stopy (amputacja w okolicy piszczelowo-stępowej)
45
– częściowa strata stopy (amputacja w stawie skokowym)
40
– częściowa strata stopy (amputacja w środkowej części stępu)
35
– częściowa strata stopy (amputacja w okolicy stępowo-śródstopnej)
30
– całkowity paraliż dolnej kończyny (nieuleczalne uszkodzenie nerwu)
60
– pełne porażenie nerwu strzałkowego
30
– pełne porażenie nerwu piszczelowego
20
– pełne porażenie nerwu piszczelowego i strzałkowego
40
– usztywnienie stawu biodrowego
40
– usztywnienie stawu kolanowego
20
– ubytek tkanki kostnej kości udowej lub obu kości podudzia
(stan nieuleczalny)
60
– ubytek tkanki kostnej rzepki ze znacznym rozsunięciem fragmentów
i utrudnieniem prostowania kolana
40
– ubytek tkanki kostnej rzepki z zachowaniem możliwości ruchów
20
– skrócenie kończyny dolnej o co najmniej 5 cm
30
– skrócenie kończyny dolnej o 3 do 5 cm
20
– skrócenie kończyny dolnej o 1 do 3 cm
10
– całkowita amputacja wszystkich palców stóp
25
– amputacja czterech palców stóp włącznie z dużym palcem
20
– całkowita strata czterech palców stóp
10
– całkowita strata dużego palca
10
– całkowita strata dwóch palców stóp
5
– amputacja jednego palca stopy innego niż duży palec
3
Usztywnienie palców rąk (z wyjątkiem kciuka i palca wskazującego) oraz palców nóg
(z wyjątkiem dużego palca) uprawnia jedynie do 50% odszkodowania należnego
w przypadku straty danych członków.
Łukasz Kalinowski
Iwona Ochocka
24
Bezpieczne Dziecko
TABELA OPERACJI I ZABIEGÓW CHIRURGICZNYCH
SPOWODOWANYCH ZDARZENIEM UBEZPIECZENIOWYM OBJĘTYM NINIEJSZĄ UMOWĄ DODATKOWĄ
RODZAJE OPERACJI I ZABIEGÓW CHIRURGICZNYCH
CHIRURGIA OGÓLNA
Usunięcie tarczycy
Doszczętne odjęcie jednego lub obu sutków wraz z zawartością dołu pachowego
Proste odjęcie jednego lub obu sutków (piersi)
Częściowe wycięcie sutka
Wycięcie guzka lub torbieli sutka
JAMA BRZUSZNA
Zwiadowcze otwarcie jamy brzusznej
Wycięcie wyrostka robaczkowego
Drenaż ropnia wewnątrzbrzusznego
Operacja przepukliny: pachwinowej, pępkowej, udowej, kresy białej pooperacyjnej
Wycięcie częściowe lub całkowite żołądka, vagotomia, plastyka odźwiernika
Zeszycie przedziurawionego wrzodu trawiennego
Resekcja części jelita
Wycięcie guza jamy brzusznej
Wycięcie brzuszno-kroczowe odbytnicy
Przezbrzuszna operacja wypadania odbytnicy
Szczelina odbytu, przetoka odbytu, ropień okołoodbytniczy
Wycięcie żylaków odbytu
Leczenie ropnia wątroby z otwarciem jamy brzusznej
Wycięcie torbieli pasożytniczej wątroby
Częściowe wycięcie wątroby
Wycięcie pęcherzyka żółciowego
Operacja trzustki
Wycięcie śledziony
Usunięcie polipa jelita
Operacyjne leczenie przetoki jelita cienkiego, grubego
Zespolenie jelitowe
Całkowite wycięcie jelita grubego
Zespolenie żółciowo-jelitowe, plastyka zwieracza brodawki dwunastnicy (Vatera)
Litotrypsja, kruszenie kamieni żółciowych
Przeprowadzenie dwu lub więcej operacji chirurgicznych podczas tego samego
otwarcia jamy brzusznej będzie uważane za jedną operację.
WĘZŁY CHŁONNE
Wycięcie węzłów pachowych, pachwinowych
CHIRURGIA KLATKI PIERSIOWEJ
Torakoplastyka – plastyka klatki piersiowej
Wycięcie płuca lub płata płuca
Częściowe wycięcie płata płuca
Wycięcie torbieli pasożytniczej płuca
Częściowe wycięcie przełyku
Operacja serca, aorty piersiowej
Drenaż klatki piersiowej
Usunięcie guza śródpiersia z dostępu przez mostek
Pleurodeza
Leczenie odmy opłucnowej z otwarciem klatki piersiowej
Zwiadowcze otwarcie klatki piersiowej
Założenie stentu do oskrzela lub tchawicy
ORTOPEDIA
Leczenie operacyjne złamania kości długiej
Leczenie operacyjne złamania innych kości
Otwarcie stawu, w tym usunięcie ciała wolnego
Wycięcie narośli kostnej
Operacja w zespole cieśni nadgarstka
Artroskopowe wycięcie łąkotki
Amputacja palca ręki (za każdy palec)
Amputacja śródręcza, śródstopia
Amputacja na poziomie nadgarstka, stępu i powyżej
Operacje palucha koślawego, deformacji palców, płaskostopia
Operacja zeszycia uszkodzonych ścięgien
Artroskopowa operacja barku lub kolana
Leczenie zerwania ścięgna Achillesa
Operacyjne usztywnienie stawu średniej wielkości, np. skokowego
Leczenie złamania śródstawowego – nadkłykciowego kości ramiennej, barku, kolana
Pełna protezoplastyka stawu biodrowego, kolana, barku
Leczenie operacyjne złamań kręgosłupa, stabilizacja, usztywnienie kręgosłupa
UROLOGIA
Usunięcie nerki
Usunięcie guzów lub kamieni nerki, pęcherza, cewki moczowej:
a) chirurgicznie
b) endoskopowo
Wycięcie prostaty (gruczołu krokowego) przezbrzuszne
Przezcewkowe wycięcie prostaty
Wycięcie jądra, najądrza
Operacja cewki moczowej
Nadłonowa przetoka pęcherza moczowego
Całkowite wycięcie pęcherza
Operacja plastyczna cewki moczowej, nerki
Litotrypsja, kruszenie kamieni moczowych
Operacja wodniaka jądra, żylaków powrózka
Podwiązanie nasieniowodów
Usunięcie uchyłków pęcherza moczowego
Plastyka ciał jamistych
Częściowe wycięcie moczowodu z zespoleniem
Całkowite wycięcie prącia wraz z układem chłonnym
Całkowite wycięcie prostaty (gruczołu krokowego) z powodu raka
wraz z układem chłonnym
LARYNGOLOGIA
Operacja plastyczna warg
Operacja guza jamy ustnej
Całkowite wycięcie ślinianki przyusznej
Całkowite wycięcie ślinianki przyusznej z powodu guza
Wycięcie torbieli bocznej szyi, przetoki
Wycięcie torbieli pośrodkowej (środkowej) szyi, przetoki
Operacja ucha wewnętrznego, środkowego
Usunięcie migdałków podniebiennych
Wycięcie krtani
Operacja struny głosowej
Wycięcie języczka podniebienia
Tracheostomia, tracheotomia – przetoka tchawicza
Usunięcie narośli i kostniaków z otworu słuchowego zewnętrznego
Usunięcie żuchwy (całkowite lub częściowe)
Operacje resekcyjne gardła, krtani
Operacja strzemiączka
Rekonstrukcja błony bębenkowej
Wycięcie ślimaka
Wycięcie torbieli środkowej szyi (torbieli przewodu tarczowo-językowego)
Plastyka przegrody nosa, operacja małżowin nosowych, sitowia
Operacja zatok przynosowych
GINEKOLOGIA
Całkowite usunięcie macicy
Częściowe usunięcie macicy
Usunięcie jajowodu
Usunięcie jajnika
Wycięcie mięśniaka
Usunięcie torbieli Bartolina, kauteryzacja szyjki macicy
Klinowe (stożkowe) wycięcie szyjki macicy
Plastyka krocza
Całkowite wycięcie pochwy
Plastyka jajowodu
Klinowe wycięcie jajnika
Zabiegi laparoskopowe
Zabiegi histeroskopowe
NEUROCHIRURGIA
Operacja mózgu, opon mózgowo-rdzeniowych
Operacja złamania mózgoczaszki
Operacja plastyczna czaszki
Trepanopunkcja zwiadowcza/paliatywna
Operacja tętniaka mózgu
Operacja guza mózgu
Usunięcie oponiaka
Otwarcie czaszki
Operacja wady naczyniowej mózgu
Operacja nerwu słuchowego
Operacja krążka lub krążków międzykręgowych
Operacja guza rdzenia kręgowego
Inne operacje rdzenia kręgowego
Zeszycie nerwu obwodowego
Wycięcie nerwiaka
Sympatektomia
Operacje nerwu przedsionkowego
OKULISTYKA
Usunięcie soczewki – tylne
25
Bezpieczne Dziecko
RODZAJE OPERACJI I ZABIEGÓW CHIRURGICZNYCH
Operacja zaćmy
Operacja jaskry
Usunięcie gałki ocznej
Operacje powiek – wywinięcie, wwinięcie
Operacja odwarstwienia siatkówki
Wycięcie gruczołu łzowego
Irydektomia, przypodstawne wycięcie tęczówki, udrożnienie kąta przesączania
Operacyjna korekcja astygmatyzmu
Operacja zeza
Operacyjne udrożnienie dróg łzowych
Operacyjna korekcja twardówki
Wszczepienie, usunięcie sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej
Przeszczep rogówki
Nakłucie przedniej komory oka, zaćma wtórna
CHIRURGIA PLASTYCZNA I REKONSTRUKCYJNA
Plastyka płatem skórnym
Przeszczep skórny
Plastyka licznych ścięgien i nerwów
Odbarczenie nerwu twarzowego
Osteotomia czołowo-twarzowa
Operacja aorty brzusznej, piersiowej, tętnic biodrowych
Koronarografia – angiografia naczyń wieńcowych
Bypass (pomostowanie) tętnicy szyjnej lub tętnicy podobojczykowej
Embolektomia, trombektomia, usunięcie zatoru lub zakrzepicy tętnicy
Angioplastyka tętnicy szyjnej
CHIRURGIA ŻYŁ
Wycięcie żylaków:
a) jednej kończyny dolnej
b) obu kończyn dolnych
Chirurgiczne zaopatrzenie żyły po urazie
Trombektomia żylna, usunięcie skrzepliny z żyły
ZABIEGI DIAGNOSTYCZNE
Laparoskopia
ZABIEGI SPECJALNE
Przeszczep szpiku kostnego, przeszczep komórek macierzystych
GUZY
Leczenie radioterapią
CHIRURGIA TĘTNIC
Operacja naprawcza tętnicy
Operacja tętniaka aorty brzusznej, tętnicy biodrowej, udowej
Łukasz Kalinowski
Iwona Ochocka
26
Bezpieczne Dziecko
TABELA ZŁAMAŃ I OPARZEŃ
I. WYPŁATA Z TYTUŁU ZŁAMANIA
LP.
RODZAJ ZŁAMANIA
1.
Złamania biodra lub miednicy (z wyłączeniem kości udowej lub ogonowej)
a) złamania wielomiejscowe (przynajmniej jedno otwarte i jedno z przemieszczeniem)
b) wszystkie inne złamania otwarte
c) złamania wielomiejscowe (przynajmniej jedno z przemieszczeniem)
d) wszystkie inne złamania
100
50
30
20
Złamania kości udowej
50
40
30
20
Złamania podudzia, kostek, łokcia, ramienia lub przedramienia (włączając nadgarstek, lecz z wyłączeniem złamania typu Colles)
40
30
20
15
Złamania żuchwy
30
20
16
8
Złamania strzałki, łopatki, mostka, śródręcza, śródstopia
a) wszystkie złamania otwarte
b) wszystkie inne złamania
20
10
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
%
Złamania palców
a) wszystkie złamania otwarte
b) wszystkie inne złamiania
4
2
Złamania przedramienia typu Colles, Smith, Burton itp.
a) złamania otwarte
b) inne złamania
20
10
Złamania kręgosłupa (kręgi, lecz z wyłączeniem kości ogonowej), za każdy, ale nie więcej niż 100%
a) wszystkie złamania kompresyjne
b) wszystkie złamania wyrostków kolczystych, poprzecznych, nasad łuków
c) wszystkie inne złamania
20
20
10
Złamania żebra lub żeber (za każde żebro, ale nie więcej niż 100%), kości jarzmowych, kości ogonowej, nosa
16
12
8
4
Złamania obojczyka, rzepki, pięty
a) złamania otwarte
b) złamania wieloodłamowe
c) wszystkie inne złamania
30
20
10
Złamania mózgoczaszki i twarzoczaszki (z wyłączeniem nosa, zębów i kości jarzmowych)
100
50
30
15
II. WYPŁATA Z TYTUŁU OPARZENIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Oparzenia dróg oddechowych z zaburzeniami oddechu
Oparzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego ze zwężeniem i upośledzeniem odżywienia
Oparzenia ciała obejmujące 27% lub więcej powierzchni ciała
Oparzenia ciała obejmujące 18% lub więcej, ale nieprzekraczające 27% powierzchni ciała
Oparzenia ciała obejmujące 9% lub więcej, ale nieprzekraczające 18% powierzchni ciała
Oparzenia ciała obejmujące 4,5% lub więcej, ale nieprzekraczające 9% powierzchni ciała
100
100
100
60
30
16
Łukasz Kalinowski
Iwona Ochocka
27
Bezpieczne Dziecko
UMOWA DODATKOWA
UBEZPIECZENIE NA WYPADEK ŚMIERCI LUB CAŁKOWITEGO I TRWAŁEGO
INWALIDZTWA NW UBEZPIECZAJĄCEGO W PAKIECIE DLA DZIECKA
ARTYKUŁ 1. WSTĘP
1. Niniejsze OWU mają zastosowanie do umowy dodatkowej Ubezpieczenie na wypadek śmierci lub całkowitego i trwałego inwalidztwa NW Ubezpieczającego w pakiecie dla
Dziecka zawartej pomiędzy MetLife Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie i Reasekuracji Spółką Akcyjną z siedzibą w Warszawie a Ubezpieczającym i stanowią integralną
część tej umowy dodatkowej.
2. Niniejsza umowa dodatkowa wraz z Tabelą całkowitego i trwałego inwalidztwa jest częścią umowy ubezpieczenia (dalej Umowa). Niniejsza umowa dodatkowa jest
zawierana na wniosek Ubezpieczającego i obejmuje ochroną Ubezpieczającego wskazanego w Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia, który w dacie zawarcia niniejszej
umowy dodatkowej ukończył 18 rok życia, a nie ukończył 71 roku życia. Składka należna z tytułu niniejszej umowy dodatkowej jest podana w Szczegółowej Umowie
Ubezpieczenia.
1. nieszczęśliwy wypadek (NW) – niezależne od woli Ubezpieczającego, gwałtowne i nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, niezwiązane
z jakimkolwiek istniejącym stanem chorobowym, które miało miejsce w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej,
WAŻNE: Prosimy o zwrócenie uwagi, iż zdarzenia takie jak zawał serca, udar lub wylew nie są wywołane przyczyną zewnętrzną, a zatem nie są
traktowane jako nieszczęśliwy wypadek.
2. pasażerskie licencjonowane linie lotnicze – przedsiębiorstwo transportu lotniczego posiadające wszelkie zezwolenia uprawniające zarówno do regularnego, jak i na
podstawie umowy czarteru, odpłatnego przewozu osób,
3. śmierć wskutek NW – śmierć Ubezpieczającego, która nastąpiła w terminie 180 dni od daty nieszczęśliwego wypadku i której bezpośrednią i wyłączną przyczyną były
fizyczne obrażenia ciała Ubezpieczającego powstałe wskutek nieszczęśliwego wypadku,
4. całkowite i trwałe inwalidztwo NW – określone w Tabeli świadczeń 100% inwalidztwo Ubezpieczającego spowodowane fizycznymi obrażeniami jego ciała powstałymi
w wyniku tego samego NW, które uniemożliwia Ubezpieczającemu podejmowanie jakiejkolwiek działalności gospodarczej i wykonywanie jakiejkolwiek pracy przynoszącej
dochód lub wynagrodzenie, określone w Tabeli całkowitego i trwałego inwalidztwa stanowiącej załącznik do niniejszej umowy dodatkowej. Obrażenia, o których mowa
powyżej, muszą pozostawać bezpośrednią i wyłączną przyczyną całkowitego i trwałego inwalidztwa Ubezpieczającego, muszą być stwierdzone w ciągu 180 dni od daty
NW oraz trwać przez 12 kolejnych miesięcy i w świetle aktualnej wiedzy medycznej nie rokują dalszej poprawy po zakończeniu okresu leczenia i rehabilitacji,
5. zawody z użyciem pojazdów kołowych – rywalizacja o charakterze indywidualnym lub zespołowym, ukierunkowana na uzyskanie, przez osoby uczestniczące, optymalnych rezultatów z użyciem samochodu osobowego, samochodu ciężarowego, roweru, motoroweru, motocykla oraz quada.
ARTYKUŁ 3. PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA
Przedmiotem niniejszego ubezpieczenia jest ochrona życia i zdrowia Ubezpieczającego.
WAŻNE: Ochrona ubezpieczeniowa trwa przez 24 godziny na dobę na całym świecie.
ARTYKUŁ 4. ZAKRES OCHRONY
1. Zakres ochrony niniejszej umowy dodatkowej obejmuje następujące zdarzenia ubezpieczeniowe:
– śmierć Ubezpieczającego wskutek NW oraz
– całkowite i trwałe inwalidztwo Ubezpieczającego wskutek NW.
2. Śmierć Ubezpieczającego wskutek NW
a) Towarzystwo wypłacać będzie Ubezpieczonemu miesięczne świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia na wypadek śmierci Ubezpieczającego wskutek NW
pomniejszonej o wymagalne wierzytelności wynikające z Umowy.
b) Wysokość sumy ubezpieczenia na wypadek śmierci Ubezpieczającego wskutek NW oraz okres, przez jaki świadczenia będzie wypłacane, są określone w Szczegółowej
Umowie Ubezpieczenia.
c) Świadczenie miesięczne z tytułu śmierci Ubezpieczającego wskutek NW, na pisemny wniosek Ubezpieczonego, może być zamienione na jednorazową wypłatę jako
suma należnych i niewypłaconych świadczeń miesięcznych.
d) W przypadku śmierci Ubezpieczonego w trakcie wypłacania świadczenia miesięcznego pozostała do wypłaty suma świadczeń miesięcznych z tytułu śmierci wskutek
NW zostanie wypłacona spadkobiercom Ubezpieczonego jednorazowo.
3. Całkowite i trwałe inwalidztwo wskutek NW
a) Towarzystwo wypłacać będzie Ubezpieczającemu miesięczne świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia z tytułu całkowitego i trwałego inwalidztwa wskutek NW
pomniejszonej o wymagalne wierzytelności wynikające z Umowy.
b) Wysokość sumy ubezpieczenia na wypadek całkowitego i trwałego inwalidztwa wskutek NW oraz okres, przez jaki świadczenie będzie wypłacane, są określone
w Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia.
c) Świadczenie miesięczne z tytułu całkowitego i trwałego inwalidztwa wskutek NW, na pisemny wniosek Ubezpieczającego, może być zamienione na jednorazową
wypłatę jako suma należnych i niewypłaconych świadczeń miesięcznych.
d) W przypadku śmierci Ubezpieczającego w trakcie wypłacania świadczenia miesięcznego pozostała do wypłaty suma świadczeń miesięcznych z tytułu całkowitego
i trwałego inwalidztwa wskutek NW zostanie wypłacona spadkobiercom Ubezpieczającego jednorazowo.
4. Wypłata świadczeń z tytułu powyższych zdarzeń ubezpieczeniowych nastąpi z zastrzeżeniem postanowień zawartych w rozdziale Ograniczenia odpowiedzialności Towarzystwa.
5. Za całkowitą i nieodwracalną stratę funkcji narządu lub kończyny uważa się jej anatomiczną stratę powodującą trwałe inwalidztwo.
28
Bezpieczne Dziecko
6. Łączna wysokość sum ubezpieczenia na wypadek śmierci wskutek NW z tytułu niniejszej umowy dodatkowej oraz wszystkich innych umów, które przewidują świadczenie z tytułu
śmierci wskutek NW, w ramach których Towarzystwo obejmuje Ubezpieczającego ochroną ubezpieczeniową, nie może przekroczyć kwoty 1.000.000 (jednego miliona) złotych.
Analogicznie, łączna wysokość sum ubezpieczenia na wypadek całkowitego i trwałego inwalidztwa wskutek NW z tytułu niniejszej umowy dodatkowej oraz wszystkich
innych umów, które przewidują świadczenie z tytułu całkowitego i trwałego inwalidztwa wskutek NW, w ramach których Towarzystwo obejmuje Ubezpieczającego
ochroną ubezpieczeniową, nie może przekroczyć kwoty 1.000.000 (jednego miliona) złotych.
ARTYKUŁ 5. POCZĄTEK ODPOWIEDZIALNOŚCI TOWARZYSTWA
Odpowiedzialność Towarzystwa rozpoczyna się od daty wejścia w życie niniejszej umowy dodatkowej wskazanej w Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia, pod warunkiem
zawarcia niniejszej umowy dodatkowej oraz opłacenia składki.
1. W celu ustalenia prawa osoby zgłaszającej roszczenie do otrzymania świadczenia niezbędne jest przedłożenie Towarzystwu dokumentów określonych poniżej:
a) w przypadku śmierci Ubezpieczającego wskutek NW Ubezpieczony składa:
– odpis skrócony aktu zgonu (w oryginale lub kopię potwierdzoną notarialnie),
– wniosek o wypłatę świadczenia – na formularzu Towarzystwa,
– kopię zaświadczenia stwierdzającego przyczynę zgonu Ubezpieczonego lub kopię statystycznej karty zgonu, lub jakikolwiek dokument medyczny potwierdzający
przyczynę zgonu, w tym wynik sekcji zwłok, jeżeli była ona przeprowadzona,
– kopię protokołu powypadkowego policji, dokumentacji z prokuratury i sądu, o ile Ubezpieczony jest w ich posiadaniu, lub nazwę i adres placówki prowadzącej sprawę,
– w przypadku wypadków w pracy – kopię protokołu powypadkowego sporządzonego przez pracodawcę,
– kopię dokumentu tożsamości Ubezpieczonego potwierdzoną notarialnie za zgodność z oryginałem lub przez upoważnioną osobę w biurze głównym Towarzystwa
albo jego uprawnionym przedstawicielstwie;
b) w przypadku całkowitego i trwałego inwalidztwa Ubezpieczającego wskutek NW Ubezpieczający składa:
– wniosek o wypłatę świadczenia – na formularzu Towarzystwa,
– kopię dokumentacji medycznej opisującej doznane obrażenia oraz zastosowane leczenie,
– kopię protokołu powypadkowego policji, dokumentacji z prokuratury i sądu, o ile Ubezpieczający jest w ich posiadaniu, lub nazwę i adres placówki prowadzącej sprawę,
– w przypadku wypadków w pracy – kopię protokołu powypadkowego sporządzonego przez pracodawcę,
– kopię dokumentu tożsamości Ubezpieczającego.
2. Jeżeli nieszczęśliwy wypadek Ubezpieczającego miał miejsce poza granicami Polski, osoba zgłaszająca roszczenie jest zobowiązana do przedstawienia
kopii dokumentacji dotyczącej zdarzenia ubezpieczeniowego oraz jego okoliczności przetłumaczonej przez tłumacza przysięgłego na język polski.
3. Towarzystwo – po otrzymaniu powiadomienia o zdarzeniu ubezpieczeniowym – w terminie 7 dni od daty otrzymania zawiadomienia prześle osobie
zgłaszającej roszczenie odpowiednie, wyżej wymienione formularze, o ile są wymagane. Przesłanie do Towarzystwa wyżej wymienionych oraz wypełnionych
formularzy i dokumentów pozwoli na uzyskanie informacji niezbędnych do ustalenia prawa osoby zgłaszającej roszczenie do otrzymania świadczenia z tytułu
niniejszej umowy dodatkowej oraz odpowiedzialności Towarzystwa.
WAŻNE: Prosimy o możliwie szybkie powiadomienie Towarzystwa o zaistniałym zdarzeniu.
4. W przypadkach uzasadnionych Towarzystwo zastrzega sobie prawo do weryfikacji dokumentacji przedłożonej przez osobę zgłaszającą roszczenie oraz
zasięgania dodatkowych opinii specjalistów.
ARTYKUŁ 7. BADANIE LEKARSKIE
Towarzystwo zastrzega sobie prawo do przeprowadzenia badań Ubezpieczającego przez lekarza powołanego przez Towarzystwo w celu potwierdzenia całkowitego i trwałego inwalidztwa odpowiadającego warunkom niniejszej umowy dodatkowej. Ubezpieczający jest zobowiązany na koszt Towarzystwa poddawać się w trakcie postępowania
roszczeniowego badaniom lekarskim z częstotliwością uzasadnioną względami medycznymi i treścią niniejszej umowy dodatkowej.
Wszelkie świadczenia należne z tytułu niniejszej umowy dodatkowej zostaną wypłacone na podstawie ostatecznego wyniku tych badań.
WYJAŚNIENIE: Towarzystwo kieruje Ubezpieczającego na bezpłatne badania medyczne w sytuacjach, gdy przedłożona dokumentacja roszczeniowa jest
niewystarczająca do określenia trwałego inwalidztwa. Badania te są wykonywane we współpracującej z Towarzystwem placówce medycznej najbliższej
miejsca zamieszkania Ubezpieczającego.
ARTYKUŁ 8. WARUNKI WYPŁATY ŚWIADCZENIA
Wypłata świadczenia zostanie dokonana osobie uprawnionej pod warunkiem, że:
a) nieszczęśliwy wypadek nastąpił w czasie obowiązywania Umowy oraz
b) nieszczęśliwy wypadek nastąpił przed rocznicą Umowy następującą bezpośrednio po 75 urodzinach Ubezpieczającego, oraz
c) wszystkie składki należne z tytułu Umowy zostały w całości opłacone.
29
Bezpieczne Dziecko
ARTYKUŁ 9. OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI TOWARZYSTWA
1. Wypłata świadczeń z tytułu niniejszej umowy dodatkowej nie zostanie dokonana, jeżeli obrażenia fizyczne Ubezpieczającego powstały:
a) w wyniku choroby, ułomności fizycznej lub psychicznej oraz medycznych lub chirurgicznych skutków jej leczenia, lumbago, rwy kulszowej, zwyrodnienia kręgosłupa,
dyskopatii, kręgozmyku, przepukliny krążka miażdżystego, przepukliny, zatrucia ptomainami lub infekcji bakteryjnej (z wyjątkiem infekcji ropnej powstałej w wyniku
przypadkowego skaleczenia lub zranienia),
b) na skutek wypadku wynikłego z faktu pozostawania przez Ubezpieczającego w stanie po spożyciu alkoholu, leków, z wyjątkiem zażywanych zgodnie z zaleceniem
lekarza, narkotyków lub innych substancji toksycznych,
c) w wyniku jazdy motocyklem o pojemności silnika powyżej 50 cm3,
d) na skutek uczestnictwa w zawodach z użyciem pojazdów kołowych, zawodach z użyciem łodzi lub nart wodnych, lub zawodach konnych,
e) jako skutek samookaleczenia lub okaleczenia na jego prośbę przez osobę trzecią, niezależnie od stanu jego poczytalności albo jako skutek celowego działania
osób trzecich,
f) na skutek zdarzenia związanego bezpośrednio z masowym skażeniem chemicznym, biologicznym lub radioaktywnym spowodowanym działaniem broni lub urządzenia
wykorzystującego energię rozszczepienia jądrowego lub promieniotwórczość,
g) w wyniku podróży jakimkolwiek statkiem powietrznym w charakterze pasażera lub innym, z wyjątkiem lotu w charakterze pasażera samolotem pasażerskich licencjonowanych linii lotniczych,
h) w wyniku wojny, strajków albo w wyniku obrażeń odniesionych na skutek usiłowania popełnienia lub popełnieniem przestępstwa, rozmyślnym udziałem w innym czynie
zabronionym lub stawianiem oporu podczas aresztowania lub zatrzymania,
i) w wyniku pełnienia służby policyjnej lub wojskowej, bądź w jednostce pomocniczej lub cywilnej działającej w strukturach armii, albo w wyniku wykonywania pracy
w charakterze członka Ochotniczej Straży Pożarnej, strażaka, strażnika gminnego (miejskiego), funkcjonariusza Straży Granicznej.
2. Ponadto wypłata świadczenia nie zostanie dokonana, jeżeli obrażenia fizyczne Ubezpieczającego powstały w wyniku lub w czasie wykonywania jednego z wymienionych zawodów lub czynności: wspinaczka, skoki spadochronowe, loty szybowcowe, paralotniarstwo, nurkowanie, sporty walki, rajdy samochodowe, rajdy motocyklowe,
speleologia, akrobata, cyrkowiec, kaskader, korespondent wojenny, treser zwierząt niebezpiecznych, pirotechnik, elektryk obsługujący słupy i wysokie napięcie, rybak dalekomorski, marynarz, zawodnik klubów sportowych, pilot, steward, stewardesa, pracownik ochrony (ochroniarz) posiadający pozwolenie na broń i uzbrojony w trakcie
wykonywania pracy, funkcjonariusz Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Centralnego Biura Śledczego, Centralnego Biura Antykorupcyjnego, Biura Ochrony Rządu,
górnik oraz inna osoba wykonująca pracę pod ziemią, osoba zajmująca się niszczeniem amunicji, personel platformy wiertniczej, nurek oraz inna osoba wykonująca pracę
pod wodą, osoba używająca jakiejkolwiek broni lub urządzenia wykorzystującego energię nuklearną lub promieniowanie, pracownik budowlany wykonujący pracę na
budynkach wysokich i wysokościowych zgodnie z właściwym prawem budowlanym, osoba zajmująca się transportowaniem lub utrzymaniem materiałów wybuchowych
lub jakiegokolwiek wyposażenia zawierającego materiały wybuchowe zgodnie z właściwym prawem regulującym pracę z materiałami wybuchowymi, służby ratunkowe,
osoba mająca bezpośredni kontakt z materiałami wybuchowymi zgodnie z właściwym prawem regulującym pracę z materiałami wybuchowymi.
ARTYKUŁ 10. WYGAŚNIĘCIE UMOWY DODATKOWEJ
1. Niniejsza umowa dodatkowa jest zawarta na okres, za który Ubezpieczający opłacił składkę oraz następujący po nim okres karencji określony w umowie podstawowej.
2. Niniejsza umowa dodatkowa może być kontynuowana przez kolejne okresy z zastrzeżeniem, iż wysokość składki za tę umowę dodatkową i inne warunki tej umowy
dodatkowej mogą ulec zmianie w stosunku do okresu poprzedzającego.
3. Opłacenie przez Ubezpieczającego składki za umowę dodatkową do końca okresu karencji określonego w warunkach umowy podstawowej, w wysokości zaoferowanej
przez Towarzystwo, jest równoznaczne z zaakceptowaniem warunków, na jakich umowa dodatkowa jest kontynuowana.
4. W przypadku niezaakceptowania przez Ubezpieczającego zmienionych warunków umowy dodatkowej umowa ta nie będzie kontynuowana i wygaśnie z końcem okresu
karencji.
5. W przypadku zmiany warunków, na jakich umowa dodatkowa może być kontynuowana, Towarzystwo powiadomi o tym Ubezpieczającego nie później niż 45 dni przed
datą, do której Ubezpieczający jest zobowiązany opłacić kolejną składkę za umowę podstawową.
6. Niniejsza umowa dodatkowa może być rozwiązana przez Ubezpieczającego w dowolnym momencie jej trwania. Rozwiązanie następuje na podstawie pisemnego wniosku
doręczonego Towarzystwu, podpisanego zgodnie z podpisem wzorcowym Ubezpieczającego. Rozwiązanie niniejszej umowy dodatkowej jest skuteczne z końcem okresu,
za jaki została opłacona ostatnia składka.
7. Niniejsza umowa dodatkowa wygasa z mocy niniejszego postanowienia, a obowiązek opłacania składek z jej tytułu ustaje w każdym z poniższych przypadków:
a) którakolwiek składka z tytułu Umowy nie została opłacona do końca okresu karencji przewidzianego w Umowie, lecz nie wcześniej niż dnia następnego po upływie
7 dni od daty otrzymania wezwania do opłacenia składki lub
c) nastąpiła wypłata któregokolwiek ze świadczeń opisanych w artykule 4 punkty 2 lub 3 – z dniem zajścia zdarzenia, które było podstawą do wypłaty tego świadczenia, lub
d) Ubezpieczający został w trakcie trwania niniejszej umowy dodatkowej uznany za niepoczytalnego – z dniem powstania stanu niepoczytalności. Przez niepoczytalność
rozumie się utratę przez Ubezpieczającego możliwości kierowania swoim postępowaniem wskutek choroby psychicznej, niedorozwoju umysłowego albo innego rodzaju
zaburzeń psychicznych, w szczególności alkoholizmu lub narkomanii, potwierdzoną prawomocnym orzeczeniem sądu o ubezwłasnowolnieniu Ubezpieczającego, lub
e) Ubezpieczający wstąpił lub został powołany do lądowych, powietrznych lub morskich sił zbrojnych albo do oddziałów pomocniczych lub cywilnych działających
w strukturach armii jakiegokolwiek kraju będącego w stanie wojny – z dniem wybuchu lub ogłoszenia stanu wojny, lub
f) w rocznicę Umowy następującą bezpośrednio po 75 urodzinach Ubezpieczającego, niezależnie od tego, czy umowa podstawowa pozostaje w mocy po tym terminie.
W przypadkach określonych w punktach 7 d) i e) powyżej Towarzystwo zwróci część składki za niewykorzystany okres ochrony ubezpieczeniowej.
Łukasz Kalinowski
Iwona Ochocka
30
Bezpieczne Dziecko
ZAŁĄCZNIK DO UMOWY DODATKOWEJ
UBEZPIECZENIE NA WYPADEK ŚMIERCI LUB CAŁKOWITEGO I TRWAŁEGO
INWALIDZTWA NW UBEZPIECZAJĄCEGO W PAKIECIE DLA DZIECKA
TABELA CAŁKOWITEGO I TRWAŁEGO INWALIDZTWA NW
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
całkowita strata wzroku w obu oczach
całkowita strata obu ramion lub obu dłoni
całkowita głuchota, spowodowana urazem
strata dolnej szczęki
całkowita strata mowy
całkowita strata jednego ramienia i jednej nogi
całkowita strata jednego ramienia i jednej stopy
całkowita strata jednej dłoni i jednej stopy
całkowita strata jednej dłoni i jednej nogi
całkowita strata obu nóg
całkowita strata obu stóp
USZKODZENIA GŁOWY
– porażenia i niedowłady (stopnie podano w skali Lovett’a) – porażenie połowicze
lub paraplegia (porażenie kończyn dolnych), utrwalone (0-1º)
– zespoły pozapiramidowe – utrwalony zespół pozapiramidowy znacznie utrudniający
sprawność ustroju i wymagający opieki osób trzecich
– zaburzenia równowagi pochodzenia móżdżkowego uniemożliwiające chodzenie
– padaczka z zaburzeniami psychicznymi, charakteropatią, otępieniem i ekwiwalentami padaczkowymi uniemożliwiająca jakąkolwiek pracę
Uwaga:
Podstawą rozpoznania padaczki są: obserwacja napadu przez lekarza i typowe
zmiany w zapisie EEG, dokumentacja ambulatoryjna względnie szpitalna potwierdzająca rozpoznanie. Podejrzenie padaczki nie jest wystarczające do uznania inwalidztwa.
– zaburzenia neurologiczne i psychiczne uwarunkowane organicznie (encefalopatie) – ciężkie zaburzenia psychiczne całkowicie uniemożliwiające jakąkolwiek pracę
(zmiany otępienne, utrwalone psychozy)
Uwaga:
Za encefalopatią poza zespołem psychoorganicznym przemawiają odchylenia przedmiotowe w stanie neurologicznym, zmiany w zapisie EEG i obrazie TK (CT) i/lub RM (NMR)
mózgu. Zmiany psychoorganiczne wymagają potwierdzenia testami psychologicznymi.
– zaburzenia mowy:
– afazja całkowita (sensoryczna lub sensoryczno-motoryczna) z agrafią i aleksją
– afazja całkowita motoryczna
USZKODZENIA NARZĄDU WZROKU
– koncentryczne zwężenie pola widzenia przy zwężeniu poniżej 10º i przy ślepocie
drugiego oka w 100%
USZKODZENIA KRTANI
– uszkodzenie krtani powodujące konieczność stałego noszenia rurki tchawicznej
z całkowitym bezgłosem
USZKODZENIA KRĘGOSŁUPA, RDZENIA KRĘGOWEGO I ICH NASTĘPSTWA
– uszkodzenie rdzenia kręgowego przy objawach poprzecznego przecięcia rdzenia z całkowitym porażeniem lub niedowładem dużego stopnia dwóch lub czterech kończyn
– uszkodzenie rdzenia kręgowego – porażenie całkowite obu kończyn górnych z zanikami mięśniowymi, zaburzeniami czucia i zmianami troficznymi bez porażenia
kończyn dolnych
Łukasz Kalinowski
Iwona Ochocka
PA284-B15
MetLife TUnŻiR S.A. jest spółką z grupy MetLife, Inc.
MetLife Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie i Reasekuracji Spółka Akcyjna,
ul. Przemysłowa 26, 00-450 Warszawa, zarejestrowane przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział
Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod nr. KRS 0000028131; NIP 526-030-50-06; wysokość kapitału
zakładowego: 21.490.000,00 złotych, wpłacony w całości, działające na podstawie zezwolenia Ministra Finansów
z dnia 30 października 1990 roku. MetLife TUnŻiR S.A. podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.
Telefoniczne Centrum Informacji: czynne pn.-śr. w godz. 9.00-17.00, czw.-pt. w godz. 8.00-16.00, tel. +48 22 523 50 70
© MetLife TUnŻiR S.A., 2015 PEANUTS © 2015 Peanuts Worldwide
MetLife TUnŻiR S.A.
ul. Przemysłowa 26, 00-450 Warszawa
e-mail: [email protected]
www.metlife.pl
Warunki Ubezpieczenia
„Powypadkowy Pakiet Medyczny”
Postanowienia ogólne
§1
Tabela nr 1 – Tabela świadczeń i limitów
1. Niniejsze Warunki Ubezpieczenia „Powypadkowy Pakiet Medyczny”, zwane dalej
„WU”, mają zastosowanie do Umowy Ramowej Ubezpieczenia zawartej pomiędzy
Inter Partner Assistance S.A. Oddział w Polsce z siedzibą w Warszawie, zwanym dalej „Ubezpieczycielem”, a MetLife Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie i Reasekuracji
Spółka Akcyjna, zwanym dalej „Ubezpieczającym”.
2. Umowę ubezpieczenia zawiera się na rachunek klientów Ubezpieczającego, zdefiniowanych dalej jako „Ubezpieczeni”, przystępujących do umowy ubezpieczenia „Powypadkowy Pakiet Medyczny” oferowanego w ramach Ubezpieczeniowego pakietu dla
Dziecka „Bezpieczne Dziecko”.
Definicje
§2
Pojęciom określonym w niniejszych WU nadaje się znaczenie określone poniżej.
1. Amatorskie uprawianie sportów – aktywność sportowa, której celem jest rekreacja
i rozrywka.
2. Centrum Pomocy – Inter Partner Assistance Polska S.A. z siedzibą w Warszawie przy
ul. Chłodnej 51 – przedstawiciel Ubezpieczyciela udzielający świadczeń assistance,
którego numer telefonu podany jest do wiadomości Ubezpieczonych przez
Ubezpieczającego.
3. Hospitalizacja – leczenie w szpitalu trwające nieprzerwanie co najmniej 24 godziny
z uwzględnieniem czasu trwania hospitalizacji określonego w Tabeli świadczeń i limitów stanowiącego warunek realizacji poszczególnych świadczeń.
4. Lekarz Centrum Pomocy – osoba uprawniona do wykonywania zawodu lekarza
zgodnie z polskim prawem, wskazana przez Centrum Pomocy i uprawniona do występowania w imieniu Centrum Pomocy.
5. Lekarz prowadzący – lekarz przydzielony do opieki nad Ubezpieczonym z ramienia
Placówki medycznej, w której Ubezpieczony poddał się leczeniu następstw Nieszczęśliwego lub Poważnego Nieszczęśliwego Wypadku.
6. Miejsce zamieszkania – adres miejsca zamieszkania Ubezpieczonego na terytorium
Polski, podany w momencie zgłoszenia roszczenia do Centrum Pomocy.
7. Miejsce pobytu – znajdujące się na terytorium Polski miejsce, w którym przebywa
Ubezpieczony.
8. Nieszczęśliwy wypadek – nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, w następstwie którego Ubezpieczony – niezależnie od swojej woli oraz stanu zdrowia –
doznał uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, skutkujące koniecznością uzyskania
pomocy medycznej, jednak niewymagający interwencji pogotowia ratunkowego.
9. Placówka medyczna – działający zgodnie z odpowiednimi przepisami prawa podmiot, którego zadaniem jest świadczenie przez wykwalifikowaną kadrę pielęgniarską
i lekarską całodobowej, całodziennej lub doraźnej opieki medycznej, leczenie lub wykonywanie zabiegów chirurgicznych. Za Placówkę medyczną nie uważa się ośrodka
opieki społecznej, ośrodka dla psychicznie chorych, hospicjum, ośrodka leczenia uzależnień od alkoholu, narkotyków, leków i innych tego typu środków, ośrodka sanatoryjnego, ośrodka wypoczynkowego, ośrodka SPA.
10. Poważny nieszczęśliwy wypadek – nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, w następstwie którego Ubezpieczony – niezależnie od swojej woli oraz
stanu zdrowia – doznał uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, skutkującego:
1) pęknięciem lub złamaniem kości,
2) zwichnięciem lub skręceniem stawu,
3) urazem kręgosłupa,
4) urazem głowy (wstrząśnienie mózgu, pęknięcie kości czaszki),
5) urazem narządów wewnętrznych,
6) urazem oka.
11. Sprzęt rehabilitacyjny – sprzęt niezbędny w okresie rehabilitacji, umożliwiający
Ubezpieczonemu samodzielne funkcjonowanie.
12. Ubezpieczony – osoba fizyczna w wieku do 21 lat, objęta ochroną ubezpieczeniową z tytułu Ubezpieczeniowego pakietu dla Dziecka „Bezpieczne Dziecko” z MetLife TUnŻiR S.A.
13. Zakres terytorialny – w odniesieniu zarówno do realizowanych świadczeń, jak i miejsca wystąpienia Zdarzeń ubezpieczeniowych obejmuje wyłącznie terytorium Polski.
14. Zdarzenie ubezpieczeniowe – zdarzenie objęte ochroną ubezpieczeniową, które
wystąpiło w okresie ubezpieczenia, uprawniające do skorzystania z danego świadczenia – zgodnie z Tabelą świadczeń i limitów lub zgodnie z opisem świadczenia.
Przedmiot i zakres ubezpieczenia
§3
Przedmiot ubezpieczenia stanowi organizacja lub organizacja i pokrycie kosztów usług
assistance określonych w niniejszych WU, świadczonych na rzecz Ubezpieczonych za pośrednictwem Centrum Pomocy w przypadku wystąpienia Zdarzenia ubezpieczeniowego,
określonego dla poszczególnych świadczeń wskazanych w Tabeli nr 1 poniżej, w czasie
trwania odpowiedzialności Ubezpieczyciela.
Limit na zdarzenie/
Limit świadczeń w roku
ubezpieczeniowym
Zdarzenie
ubezpieczeniowe
Zakres produktu
OPIEKA MEDYCZNA
Konsultacje lekarzy specjalistów
Konsultacja chirurga
Maks. 2 konsultacje w rocznym
okresie ubezpieczenia
Konsultacja okulisty
Konsultacja otolaryngologa
Konsultacja ortopedy
Konsultacja kardiologa
Konsultacja neurologa
Poważny
nieszczęśliwy
wypadek
Konsultacja pulmonologa
Konsultacja lekarza
rehabilitacji
Konsultacja neurochirurga
Konsultacja psychologa
Badania i zabiegi
Zabiegi ambulatoryjne*
Maks. 2 zabiegi w rocznym
Badania laboratoryjne*
Maks. 2 badania w rocznym
Badania radiologiczne*
Ultrasonografia*
Rehabilitacja*
Poważny
nieszczęśliwy
wypadek
Maks. 20 zabiegów na Zdarzenie
ubezpieczeniowe/
Maks. 2 razy w rocznym okresie
ubezpieczenia
Tomografia komputerowa*
Maks. 1 badanie na Zdarzenie
ubezpieczeniowe/
ubezpieczenia
Rezonans magnetyczny*
Maks. 1 badanie na Zdarzenie
ubezpieczeniowe/
ubezpieczenia
POMOC MEDYCZNA
1 wizyta/
ubezpieczenia
Wizyta lekarza pediatry
Transport pomiędzy
Placówkami medycznymi
1.500 PLN/
Brak ograniczenia liczby
świadczeń w roku
Nieszczęśliwy
wypadek
Koszty zakupu lub wypożyczenia:
500 PLN
Koszty transportu: 500 PLN/
Brak ograniczenia liczby
świadczeń w roku
Sprzęt rehabilitacyjny
POMOC OPIEKUŃCZA
Korepetycje
Nieszczęśliwy
wypadek
Opieka nad dziećmi
10 godz. – maks. 2 godz. w ramach
jednej wizyty korepetytora/
ubezpieczenia
750 PLN/
ubezpieczenia
POMOC NA ŻYCZENIE
Telefoniczna Informacja
Medyczna „DZIECKO”
Infolinia Dziecko
Baby concierge
Bez limitu
Wniosek
Ubezpieczonego
Bez limitu
Bez limitu na koszt Ubezpieczonego
*szczegółowy zakres procedur medycznych określa Tabela nr 2.
32
Tabela nr 2 – Wykaz procedur medycznych
Badanie radiologiczne; mostek
PROCEDURY MEDYCZNE
Badanie radiologiczne; staw lub stawy mostkowo-obojczykowe
ZABIEGI AMBULATORYJNE
Badanie radiologiczne; kręgosłup – całość; badanie przeglądowe, projekcja PA lub boczna
Ambulatoryjne zabiegi chirurgiczne
Badanie radiologiczne; kręgosłup szyjny
Proste nacięcie i usunięcie ciała obcego, tkanek podskórnych
Badanie radiologiczne; kręgosłup – odcinek piersiowo-lędźwiowy; w pozycji stojącej (skolioza)
Nacięcie i drenaż krwiaka, zbiornika płynu surowiczego lub innego zbiornika płynu
Badanie radiologiczne; kręgosłup – odcinek piersiowy
Usunięcie szwów
Badanie radiologiczne; kręgosłup – odcinek piersiowo-lędźwiowy
Zmiana opatrunku
Badanie radiologiczne; kręgosłup – odcinek lędźwiowo-krzyżowy
Nakłucie stawu, aspiracja i/lub wstrzyknięcie; mały staw lub kaletka (np. palce u rąk lub nóg)
Badanie radiologiczne; miednica
Nakłucie stawu, aspiracja i/lub wstrzyknięcie; średniej wielkości staw lub kaletka
(np. staw skroniowo-żuchwowy, barkowo-obojczykowy, nadgarstek, staw
łokciowy lub skokowy, kaletka maziowa wyrostka łokciowego)
Badanie radiologiczne; stawy krzyżowo-biodrowe
Badanie radiologiczne; kość krzyżowa i kość ogonowa
Nakłucie stawu, aspiracja i/lub wstrzyknięcie; duży staw lub kaletka (np. staw
ramienny, biodrowy, kolanowy, kaletka barkowa)
Badanie radiologiczne; obojczyk; całkowite
Proste zamknięcie powierzchownych ran owłosionej skóry głowy, szyi, pachy,
narządów płciowych zewnętrznych, tułowia i/lub kończyn
Badanie radiologiczne; bark
Proste zamknięcie powierzchownych ran twarzy, uszu, powiek, nosa, warg i/lub błon śluzowych
Proste usunięcie płytki paznokciowej, częściowe lub całkowite
Ambulatoryjne zabiegi laryngologiczne
Usunięcie ciała obcego, śródnosowe
Ambulatoryjne zabiegi okulistyczne
Usunięcie ciała obcego – z wnętrza gałki ocznej, z przedniej komory oka lub soczewki
Usunięcia ciała obcego lub złogu w obrębie układu łzowego, przewody łzowe
Wstrzyknięcie podspojówkowe
Ambulatoryjne zabiegi ortopedyczne
Zamknięte nastawienie zwichnięcia bez znieczulenia
(stawy małe – np. nadgarstka, kostki, ręki, stopy, palców)
Zamknięte nastawienie zwichnięcia bez znieczulenia (stawy duże – np. bark, biodro,
kolano, łokieć)
Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie ze znieczuleniem (stawy małe –
np. nadgarstka, kostki, ręki, stopy, palców)
Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie ze znieczuleniem (stawy duże – np. bark,
biodro, kolano, łokieć)
Badanie radiologiczne; łopatka; całkowite
Badanie radiologiczne; stawy barkowo-obojczykowe
Badanie radiologiczne; kość ramienna
Badanie radiologiczne; staw łokciowy
Badanie radiologiczne; przedramię
Badanie radiologiczne; nadgarstek
Badanie radiologiczne; ręka
Badanie radiologiczne; palec (palce) ręki
Badanie radiologiczne; biodro
Badanie radiologiczne; kość udowa
Badanie radiologiczne; kolano
Badanie radiologiczne; oba kolana; w pozycji stojącej w projekcji PA
Badanie radiologiczne; piszczel i strzałka
Badanie radiologiczne; staw skokowy
Badanie radiologiczne; stopa
Badanie radiologiczne; kość piętowa
Badanie radiologiczne; jama brzuszna; pojedyncza projekcja PA
Zastosowanie długiego opatrunku unieruchamiającego na całą kończynę dolną
ULTRASONOGRAFIA
Zastosowanie krótkiego opatrunku unieruchamiającego na kończynie dolnej – podudzie
Badanie ultrasonograficzne; klatka piersiowa
Zastosowanie gipsu biodrowego
Badanie ultrasonograficzne; jama brzuszna
Zastosowanie opatrunku unieruchamiającego, od barku do ręki (ramienny)
Badanie ultrasonograficzne miednicy
Zastosowanie opatrunku unieruchamiającego, od łokcia do palca (przedramienia)
Badanie ultrasonograficzne moszny i jej zawartości
Zastosowanie opatrunku unieruchamiającego, ręka i dolne przedramię (opatrunek
rękawiczkowy)
Badanie ultrasonograficzne; kończyna; nienaczyniowe
Zastosowanie opatrunku unieruchamiającego, palec (np. przykurcz)
Zastosowanie opatrunku unieruchamiającego – ósemkowego
Zastosowanie opatrunku unieruchamiającego – gips piersiowo-ramienny
Usunięcie lub podzielenie opatrunku gipsowego (kończyna górna)
Usunięcie lub podzielenie opatrunku gipsowego (kończyna dolna)
BADANIA LABORATORYJNE
Morfologia krwi obwodowej; kompletna morfologia krwi obwodowej (Hgb, Hct,
erytrocyty (RBC), leukocyty (WBC) oraz płytki krwi)
Morfologia krwi obwodowej; kompletna morfologia krwi obwodowej (Hgb, Hct, erytrocyty
(RBC), leukocyty (WBC) oraz płytki krwi) z automatycznym zliczaniem odsetków leukocytów
Morfologia krwi obwodowej; z rozmazem, ocena mikroskopowa oraz ręcznie
wykonany wzór odsetkowy leukocytów
REHABILITACJA
Ćwiczenia indywidualne – procedura terapeutyczna, w obrębie jednego obszaru
lub licznych obszarów; ćwiczenia terapeutyczne mające na celu rozwijanie siły
i wytrzymałości, zakresu ruchomości i giętkości
Ćwiczenia grupowe (do 6 osób) – procedura terapeutyczna, w obrębie jednego
obszaru lub licznych obszarów; ćwiczenia terapeutyczne mające na celu rozwijanie
siły i wytrzymałości, zakresu ruchomości i giętkości
Techniki terapii manualnej (np. metody McKenziego, Cyriax, Mulligana i PNF)
– jeden lub więcej obszarów, mobilizacje i manipulacje
Wyciągi – zastosowanie techniki w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów;
trakcja mechaniczna
Rower (rotor), cykloergometr – zastosowanie techniki w obrębie jednego obszaru lub
licznych obszarów
Kinezjotaping
Morfologia krwi obwodowej; retikulocytoza; ręcznie
Zastosowanie techniki fizykoterapii w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów; diatermia
Szybkość opadania krwinek (OB – odczyn Biernackiego); nieautomatycznie
Zastosowanie techniki fizykoterapii w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów;
podczerwień (sollux)
Szybkość opadania krwinek (OB – odczyn Biernackiego); automatycznie
BADANIA RADIOLOGICZNE
Badanie radiologiczne; czaszka
Badanie radiologiczne; klatka piersiowa; jedna projekcja – czołowa PA
Zastosowanie techniki fizykoterapii w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów; ultrafiolet
ultradźwięki
Badanie radiologiczne; klatka piersiowa; dwie projekcje – czołowa PA i boczna
jonoforeza
Badanie radiologiczne; żuchwa
Galwanizacja
Badanie radiologiczne; układ kostny twarzy
Elektrostymulacja
Badanie radiologiczne; klatka piersiowa; specjalne projekcje (np. w pozycji leżącej na boku)
Tonoliza
Badanie radiologiczne; żebra; jednostronne
Prądy diadynamiczne
Badanie radiologiczne; żebra; obustronne
Prądy interferencyjne
33
Prądy Kotza
Prądy Tens
Prądy Traberta
Impulsowe pole magnetyczne
Laseroterapia (skaner, punktowo)
okłady ciepłe lub zimne (termożele)
Krioterapia – miejscowa
Krioterapia – zabieg w kriokomorze
TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA
Obrazowanie rezonansu magnetycznego; kanał kręgowy i jego zawartość
– odcinek szyjny kręgosłupa; z kontrastem
– odcinek piersiowy kręgosłupa; z kontrastem
– odcinek lędźwiowy kręgosłupa; z kontrastem
Obrazowanie rezonansu magnetycznego; miednica; z kontrastem
Obrazowanie rezonansu magnetycznego; kończyna górna;
badanie nieskierowane na stawy; z kontrastem
Obrazowanie rezonansu magnetycznego; którykolwiek staw w obrębie kończyny
górnej; z kontrastem
Tomografia komputerowa; głowa lub mózg; bez kontrastu
Obrazowanie rezonansu magnetycznego; kończyna dolna; badanie nieskierowane na
stawy; z kontrastem
Tomografia komputerowa; oczodół, siodło lub tylna jama lub ucho zewnętrzne,
środkowe lub wewnętrzne; bez kontrastu
dolnej; z kontrastem
Tomografia komputerowa; okolica szczękowo-twarzowa; bez kontrastu
Obrazowanie rezonansu magnetycznego; jama brzuszna; z kontrastem
Tomografia komputerowa; tkanki miękkie szyi; bez kontrastu
Tomografia komputerowa; klatka piersiowa; bez kontrastu
Tomografia komputerowa; kręgosłup szyjny; bez kontrastu
Tomografia komputerowa; odcinek piersiowy kręgosłupa; bez kontrastu
Tomografia komputerowa; odcinek lędźwiowy kręgosłupa; bez kontrastu
Tomografia komputerowa; miednica; bez kontrastu
Tomografia komputerowa; kończyna górna; bez kontrastu
Tomografia komputerowa; kończyna dolna; bez kontrastu
Tomografia komputerowa; jama brzuszna; bez kontrastu
Tomografia komputerowa; głowa lub mózg; z kontrastem
Tomografia komputerowa; oczodół, siodło lub tylna jama lub ucho zewnętrzne,
środkowe lub wewnętrzne; z kontrastem
Tomografia komputerowa; okolica szczękowo-twarzowa; z kontrastem
Tomografia komputerowa; tkanki miękkie szyi; z kontrastem
Tomografia komputerowa; klatka piersiowa; z kontrastem
Tomografia komputerowa; kręgosłup szyjny; z kontrastem
Tomografia komputerowa; odcinek piersiowy kręgosłupa; z kontrastem
Tomografia komputerowa; odcinek lędźwiowy kręgosłupa; z kontrastem
Tomografia komputerowa; miednica; z kontrastem
Tomografia komputerowa; kończyna górna; z kontrastem
Tomografia komputerowa; kończyna dolna; z kontrastem
Tomografia komputerowa; jama brzuszna; z kontrastem
REZONANS MAGNETYCZNY
Obrazowanie rezonansu magnetycznego; oczodół, twarz i szyja; bez kontrastu
Obrazowanie rezonansu magnetycznego; mózg (z uwzględnieniem pnia mózgu); bez kontrastu
Obrazowanie rezonansu magnetycznego; klatka piersiowa (np. w celu oceny
ewentualnej limfadenopatii we wnękach płuc lub w obrębie śródpiersia); bez
kontrastu
Obrazowanie rezonansu magnetycznego; kanał kręgowy i jego zawartość – odcinek
szyjny kręgosłupa; bez kontrastu
piersiowy kręgosłupa; bez kontrastu
lędźwiowy kręgosłupa; bez kontrastu
Obrazowanie rezonansu magnetycznego; miednica; bez kontrastu
Obrazowanie rezonansu magnetycznego; kończyna górna; badanie nieskierowane na
stawy; bez kontrastu
górnej; bez kontrastu
Obrazowanie rezonansu magnetycznego; kończyna dolna; badanie nieskierowane na
stawy; bez kontrastu
dolnej; bez kontrastu
Obrazowanie rezonansu magnetycznego; jama brzuszna; bez kontrastu
Obrazowanie rezonansu magnetycznego; oczodół, twarz i szyja; z kontrastem
Obrazowanie rezonansu magnetycznego; mózg (z uwzględnieniem pnia mózgu);
z kontrastem
Obrazowanie rezonansu magnetycznego; klatka piersiowa (np. w celu oceny
ewentualnej limfadenopatii we wnękach płuc lub w obrębie śródpiersia);
z kontrastem
Zakres świadczeń
§4
W ramach świadczeń wymienionych w Tabeli nr 1 powyżej Ubezpieczyciel organizuje lub
organizuje i pokrywa koszty poniższych usług (w zależności od opisu świadczeń) w wysokości nieprzekraczającej podanych w Tabeli nr 1 limitów:
A. Opieka medyczna
1. Konsultacje lekarzy specjalistów
W przypadku wystąpienia Zdarzenia ubezpieczeniowego Centrum Pomocy,
w oparciu o pisemne zalecenie Lekarza prowadzącego, zorganizuje i pokryje koszty wizyt Ubezpieczonego u niżej wymienionych lekarzy specjalistów:
1) chirurg,
2) okulista,
3) otolaryngolog,
4) ortopeda,
5) kardiolog,
6) neurolog,
7) pulmonolog,
8) lekarz rehabilitacji,
9) neurochirurg,
10) psycholog.
2. Zabiegi ambulatoryjne
w oparciu o pisemne zalecenie Lekarza prowadzącego, zorganizuje i pokryje koszty zabiegów medycznych wykonanych na rzecz Ubezpieczonego w warunkach
ambulatoryjnych w zakresie procedur medycznych wymienionych w Tabeli nr 2
powyżej.
3. Badania laboratoryjne
w oparciu o pisemne zalecenie Lekarza prowadzącego, zorganizuje i pokryje koszty badań laboratoryjnych Ubezpieczonego w zakresie procedur medycznych wymienionych w Tabeli nr 2 powyżej.
4. Badania radiologiczne
w oparciu o pisemne zalecenie Lekarza prowadzącego, zorganizuje i pokryje koszty badań radiologicznych Ubezpieczonego w zakresie procedur medycznych wymienionych w Tabeli nr 2 powyżej.
5. Badania ultrasonograficzne
w oparciu o pisemne zalecenie Lekarza prowadzącego, zorganizuje i pokryje koszty badań ultrasonograficznych Ubezpieczonego w zakresie procedur medycznych
wymienionych w Tabeli nr 2 powyżej.
6. Rehabilitacja
Jeżeli w następstwie Zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczony wymaga rehabilitacji – zgodnie z pisemnym zaleceniem Lekarza prowadzącego – Centrum Pomocy zorganizuje i pokryje koszty jednego z poniższych świadczeń:
1) wizyt fizjoterapeuty w Miejscu pobytu Ubezpieczonego
albo
2) wizyty Ubezpieczonego w najbliższej Miejscu pobytu Ubezpieczonego poradni
rehabilitacyjnej
w zakresie procedur medycznych wymienionych w Tabeli nr 2 powyżej.
7. Tomografia komputerowa
w oparciu o pisemne zalecenie Lekarza prowadzącego, zorganizuje i pokryje koszty tomografii komputerowej Ubezpieczonego w zakresie procedur medycznych
wymienionych w Tabeli nr 2 powyżej.
8. Rezonans magnetyczny
w oparciu o pisemne zalecenie Lekarza prowadzącego, zorganizuje i pokryje koszty rezonansu magnetycznego Ubezpieczonego w zakresie procedur wymienionych w Tabeli nr 2 powyżej.
B. Pomoc medyczna
9. Wizyta domowa lekarza pediatry
W przypadku wystąpienia Zdarzenia ubezpieczeniowego Centrum Alarmowe
Assistance zorganizuje oraz pokryje koszty dojazdu i wizyty lekarza pediatry
w miejscu pobytu Ubezpieczonego. Świadczenie realizowane jest w obecności
prawnego opiekuna Ubezpieczonego lub osoby przez niego wskazanej.
34
10. Transport pomiędzy Placówkami medycznymi
Jeżeli w następstwie Zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczony znalazł się
w Placówce medycznej, która nie zapewnia opieki medycznej dostosowanej do
stanu jego zdrowia lub jest on skierowany na zabieg lub badania lekarskie do innej Placówki medycznej, Centrum Pomocy zorganizuje i pokryje koszty transportu
Ubezpieczonego wraz z jego opiekunem prawnym lub osobą przez niego wskazaną pomiędzy Placówkami medycznymi. Świadczenie realizowane jest na pisemne
zalecenie Lekarza prowadzącego, po konsultacji z lekarzem Centrum Pomocy i odbywa się środkiem transportu dostosowanym do stanu zdrowia Ubezpieczonego.
W przypadku, gdy Ubezpieczony jest jedynie skierowany na zabiegi lub badania
do innej Placówki medycznej, świadczenie obejmuje również transport powrotny
do Placówki medycznej, w której Ubezpieczony jest leczony.
11. Sprzęt rehabilitacyjny
Jeżeli w następstwie Zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczony – zgodnie z pisemnym zaleceniem Lekarza prowadzącego lub zaleceniem Lekarza Centrum Pomocy podjętym w oparciu o dokumentację medyczną – powinien używać sprzętu
rehabilitacyjnego, Centrum Pomocy zorganizuje i pokryje koszty wypożyczenia
albo zakupu oraz transportu sprzętu rehabilitacyjnego do Miejsca pobytu Ubezpieczonego (nie dotyczy pobytu w Placówce medycznej).
C. Pomoc opiekuńcza
12. Korepetycje
Jeżeli w następstwie Zdarzenia ubezpieczeniowego, na podstawie zwolnienia lekarskiego, Ubezpieczony nie może przez co najmniej 7 dni uczestniczyć w zajęciach dydaktycznych w placówce oświatowo-wychowawczej, Centrum Pomocy zorganizuje
i pokryje koszty dojazdu korepetytora do miejsca Hospitalizacji Ubezpieczonego lub
Miejsca zamieszkania oraz koszty korepetycji w zakresie bieżącego programu nauczania w placówce oświatowo-wychowawczej, do której uczęszcza Ubezpieczony.
Zakres świadczenia obejmuje korepetycje z przedmiotów wybranych spośród: języka polskiego, matematyki, fizyki, chemii, biologii, języków obcych (angielskiego,
niemieckiego, francuskiego, hiszpańskiego).
Warunkiem realizacji świadczenia jest obecność prawnego opiekuna Ubezpieczonego lub innej osoby pełnoletniej wskazanej przez prawnego opiekuna Ubezpieczonego w trakcie wizyty lub konsultacji korepetytora.
13. Opieka nad dziećmi
Jeżeli w następstwie Zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczony był hospitalizowany przez okres powyżej 4 dni i po zakończeniu hospitalizacji będzie musiał
przebywać w domu powyżej 10 dni, zgodnie z dokumentem zwolnienia lekarskiego, Centrum Pomocy zorganizuje i pokryje koszty w Miejscu zamieszkania Ubezpieczonego przez podmiot profesjonalnie zajmujący się świadczeniem tego typu
usług lub – w uzasadnionych stanem zdrowia osoby, której opieka ma dotyczyć,
okolicznościach – przez pielęgniarkę.
D. Pomoc na życzenie
14. Telefoniczna Informacja Medyczna „DZIECKO”
Na wniosek opiekuna prawnego Ubezpieczonego Centrum Pomocy zapewni
możliwość telefonicznej rozmowy z wykwalifikowanym personelem, który w miarę posiadanej wiedzy specjalistycznej oraz istniejących możliwości, udzieli ustnej,
ogólnej informacji na temat:
1) obowiązkowych szczepień dzieci,
2) obowiązkowych badań kontrolnych i bilansów,
3) najczęstszych chorób wieku dziecięcego,
4) leków, które można podać niemowlętom, możliwych interakcji z innymi lekami i działań niepożądanych,
5) opisów/wyników wykonanych badań,
6) uzdrowisk, ośrodków rehabilitacyjnych, kolonii zdrowotnych,
7) danych teleadresowych pediatrycznych placówek medycznych.
Ponadto w ramach świadczenia Centrum Pomocy zapewnia opiekunowi prawnemu Ubezpieczonego możliwość telefonicznej konsultacji medycznej z lekarzem.
15. Infolinia Dziecko
Na wniosek opiekuna prawnego Ubezpieczonego Centrum Pomocy udzieli drogą
telefoniczną informacji na temat:
1) danych teleadresowych:
a. przedszkoli, szkół i uczelni zarówno w Polsce, jak i za granicą,
b. sal i placów zabaw dla dzieci,
c. klubów sportowych i basenów w najbliższej okolicy,
d. schronisk młodzieżowych,
e. ośrodków sportowo-rekreacyjnych na terenie kraju,
2) kursów języków obcych,
3) kolonii, obozów w Polsce i za granicą,
4) imprez organizowanych dla dzieci i młodzieży w danych mieście,
5) repertuaru kin i teatrów.
16. Baby concierge
Na wniosek i koszt Ubezpieczonego Centrum Pomocy zapewni usługi w zakresie
organizacji poniższych świadczeń:
1) DOSTAWA TOWARÓW – organizacja zakupu i dostarczenia pod wskazany adres wybranych przez Ubezpieczonego artykułów dla dzieci i niemowląt, tj. zabawki, kosmetyki, stroje karnawałowe,
2) OPIEKA – organizacja opieki nad dziećmi w miejscu wskazanym przez Ubezpieczonego,
3) LECZENIE – organizacja wizyty domowej lekarza pediatry, wizyt kontrolnych,
bilansów zdrowia, wizyt u lekarzy specjalistów,
4) KOREPETYCJE – organizacja korepetycji dla dzieci,
5) CZAS WOLNY – rezerwacja, zakup i dostarczenie biletów na koncerty, spektakle, filmy czy wydarzenia sportowe dla dzieci,
6) ODWIEDZINY – organizacja odwiedzin dziecka przez klauna w czasie jego
choroby,
7) PRZYJĘCIA – pomoc w organizacji przyjęć dla dzieci obejmujących również
dodatkowe atrakcje, tj. gry, zabawy i konkursy poprzez informowanie oraz zapewnienie kontaktu z profesjonalnymi podmiotami specjalizującymi się w tym
zakresie,
8) ARANŻACJA POKOIKU – organizacja wizyty architekta wnętrz, który specjalizuje się w projektowaniu przestrzeni dla dzieci.
4
Przystąpienie do ubezpieczenia i zawarcie umowy ubezpieczenia
§5
1. Przystąpienie do ubezpieczenia jest dobrowolne.
2. Objęcie ochroną ubezpieczeniową następuje na podstawie oświadczenia o przystąpieniu do ubezpieczenia złożonego przez Ubezpieczonego Ubezpieczającemu.
Okres ubezpieczenia i okres odpowiedzialności
§6
1. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela i okres ubezpieczenia rozpoczyna się w dniu wejścia w życie umowy Ubezpieczeniowy pakiet dla Dziecka „Bezpieczne Dziecko”, pod
warunkiem zawarcia ww. umowy.
2. Ochrona ubezpieczeniowa kończy się w jednym ze wskazanych poniżej przypadków,
w zależności od tego, który z nich nastąpi wcześniej:
1) w dniu śmierci Ubezpieczonego,
2) z ostatnim dniem okresu, za który została uiszczona składka przez Ubezpieczającego,
3) z ostatnim dniem miesiąca w przypadku rezygnacji z ubezpieczenia złożonej przez
Ubezpieczonego w danym miesiącu.
W przypadku określonym w punkcie 1) Ubezpieczyciel zwróci część składki za niewykorzystany okres ochrony ubezpieczeniowej.
Składka
§7
Składkę do Ubezpieczyciela uiszcza Ubezpieczający na zasadach określonych w Umowie
Ramowej Ubezpieczenia.
Wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela
§8
1. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za niespełnienie lub opóźnienia w realizacji świadczenia, gdy udzielenie tego świadczenia zostało uniemożliwione lub opóźnione z powodu:
1) trzęsienia lub osunięcia się ziemi, powodzi, huraganu, pożaru,
2) strajków, niepokojów społecznych, ataków terrorystycznych, wojen, skutków promieniowania radioaktywnego, a także ograniczeń w poruszaniu się wprowadzonych decyzjami władz administracyjnych, mogących powodować niemożliwość
realizacji danych świadczeń przez usługodawców Ubezpieczyciela,
3) ograniczonego lub niemożliwego dostępu do Ubezpieczonego lub do innych
osób, w stosunku do których miało zostać spełnione świadczenie, względnie do
Miejsca zamieszkania albo do innego miejsca, w którym miało zostać spełnione
świadczenie.
2. W przypadku świadczeń wymagających zwolnienia służb medycznych udzielających
pomocy medycznej Ubezpieczonemu, w związku z zaistnieniem Zdarzenia ubezpieczeniowego, z obowiązku dochowania tajemnicy lekarskiej oraz udostępnienia
dokumentacji z leczenia Ubezpieczonego, gdy udzielenie świadczenia określonego
w SWU wymaga wyrażenia przez Ubezpieczonego pisemnej zgody na zwolnienie
służb medycznych z obowiązku dochowania tajemnicy lekarskiej, Ubezpieczyciel nie
ponosi odpowiedzialności za niespełnienie lub nienależyte spełnienie świadczenia,
w przypadku niewyrażenia przez Ubezpieczonego pisemnej zgody, o której mowa
powyżej, pod warunkiem, iż niespełnienie lub nienależyte spełnienie świadczenia
wynikało z niewyrażenia przez Ubezpieczonego pisemnej zgody na zwolnienie służb
medycznych z obowiązku dochowania tajemnicy lekarskiej oraz udostępnienia dokumentacji z leczenia.
3. Z odpowiedzialności Ubezpieczyciela wyłączone są zdarzenia będące następstwem:
1) trzęsienia lub osunięcia się ziemi, powodzi, huraganu, pożaru oraz działania wojennego, zamieszek, rozruchów, strajków, aktów terroru, oraz działania energii jądrowej, promieniowania radioaktywnego i pola elektromagnetycznego w zakresie
szkodliwym dla człowieka,
2) szkód powstałych na skutek znajdowania się przez Ubezpieczonego w stanie nietrzeźwości, po spożyciu alkoholu, narkotyków lub innych środków odurzających,
jak również substancji psychotropowych lub leków o podobnym działaniu – jeżeli
Ubezpieczony wiedział lub powinien był wiedzieć o takim działaniu leku, na podstawie adnotacji na opakowaniu lub ulotki zawierającej informację o wpływie leku
na zdolności psychomotoryczne, o ile miało to wpływ na powstanie lub zwiększenie się szkody,
3) chorób psychicznych Ubezpieczonego,
4) popełnienia samobójstwa lub próby samobójczej Ubezpieczonego,
5) prowadzenia pojazdu, jeżeli Ubezpieczony nie posiadał odpowiednich uprawnień
do prowadzenia pojazdu,
6) uczestnictwa Ubezpieczonego w bójce, z wyłączeniem przypadku obrony koniecznej,
7) umyślnego działania Ubezpieczonego lub umyślnego działania osoby, z którą
Ubezpieczony pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym,
8) rażącego niedbalstwa Ubezpieczonego, chyba że realizacja świadczenia odpowiada w danych okolicznościach względom słuszności.
4. Ochroną ubezpieczeniową nie jest objęta organizacja i pokrycie kosztów leczenia obrażeń ciała, których zaistnienie nie jest bezpośrednio związane ze Zdarzeniem ubezpieczeniowym.
5. Zakres ubezpieczenia nie obejmuje zdarzeń powstałych na skutek:
1) wyczynowego i zawodowego uprawiania wszelkich dyscyplin sportu, przez co rozumie się regularne i intensywne treningi, przy jednoczesnym udziale w zawodach
sportowych albo imprezach i obozach kondycyjnych i szkoleniowych, również
w ramach przynależności do klubów sportowych, związków i organizacji sportowych, niezależnie od faktu czerpania dochodu z uprawianej dyscypliny sportu,
2) Amatorskiego uprawiania sportów: powietrznych, motorowych, motorowodnych,
speleologii, wspinaczki górskiej i skałkowej przy użyciu sprzętu zabezpieczającego lub asekuracyjnego lub wymagającej użycia takiego sprzętu, raftingu i wszystkich jego odmian, nurkowania przy użyciu specjalistycznego sprzętu, heliskiingu,
heliboardingu, skoków na gumowej linie, a także uczestniczenia w wyprawach
survivalowych lub wyprawach do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi
warunkami klimatycznymi czy przyrodniczymi (tereny śnieżne wymagające użycia
sprzętu zabezpieczającego lub asekuracyjnego).
35
6. Centrum Pomocy nie ponosi odpowiedzialności za przebieg i skutki organizowanej
przez nie terapii, leczenia, zabiegów, badań lub rehabilitacji.
7. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za wszelkie skutki braku zastosowania się przez Ubezpieczonego do decyzji i zaleceń lekarza Centrum Pomocy bądź
samowolne podejmowanie decyzji sprzecznych z zaleceniami lekarza Centrum
Pomocy.
8. Informacje udzielane w ramach Telefonicznej Informacji Medycznej mają charakter
ogólny i informacyjny, nie stanowią porady medycznej, nie mają charakteru diagnostycznego i nie mogą być traktowane jako ostateczna opinia czy porada.
9. W przypadku świadczenia Dostarczenie lekarstw Centrum Pomocy nie ponosi odpowiedzialności za braki w asortymencie leków w aptekach.
10. Centrum Pomocy nie ponosi odpowiedzialności za braki w asortymencie sprzętu rehabilitacyjnego w sklepach lub wypożyczalniach.
11. Informacje udzielane w ramach Infolinii Dziecko mają charakter wyłącznie ogólny i informacyjny i nie mogą być traktowane jako ostateczna ekspertyza (opinia
czy porada).
Obowiązki Ubezpieczonego. Realizacja świadczeń
§9
1. W celu uzyskania świadczeń Ubezpieczony zobowiązany jest niezwłocznie skontaktować się z Centrum Pomocy pod numerem telefonu +48 22 575 94 15, nie później
jednak niż w terminie:
1) 48 godzin od daty wystąpienia Zdarzenia ubezpieczeniowego w przypadku świadczeń z zakresu Pomocy medycznej i Pomocy opiekuńczej,
2) 30 dni od daty wystąpienia Zdarzenia ubezpieczeniowego w przypadku świadczeń
z zakresu Opieki medycznej,
chyba że z przyczyn niezależnych od Ubezpieczonego nie było to możliwe w terminie
wskazanym powyżej i podać wszelkie dostępne informacje niezbędne do ustalenia
uprawnień do uzyskania świadczeń, a w szczególności:
1) imię, nazwisko Ubezpieczonego,
2) numer PESEL,
3) adres Miejsca zamieszkania,
4) datę zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego,
5) telefon kontaktowy,
6) krótki opis zaistniałego zdarzenia.
2. W przypadku niewykonania zobowiązania, o którym mowa w ust. 1, w terminie w nim zawartym Ubezpieczyciel może odmówić wykonania świadczenia lub
odpowiednio zmniejszyć świadczenie, jeżeli niewykonanie tego obowiązku w terminie przyczyniło się do uniemożliwienia lub utrudnienia ustalenia okoliczności
zdarzenia.
3. W celu realizacji pierwszego świadczenia z zakresu Opieki medycznej i Pomocy opiekuńczej w odniesieniu do danego Zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczony lub
jego opiekun prawny zobowiązany jest wypełnić i przekazać do Centrum Pomocy
„Wniosek o realizację świadczeń”, do którego dołącza kopie:
1) skierowania/zalecenia Lekarza prowadzącego do przeprowadzenia konsultacji,
badań lub dodatkowych świadczeń,
2) dotychczas zgromadzonej dokumentacji medycznej, z której wyraźnie wynika, że
powstałe obrażenia ciała są następstwem Poważnego Nieszczęśliwego Wypadku
wraz z dotychczas zgromadzonymi wynikami badań.
Ww. dokumenty należy przesłać do Centrum Pomocy pocztą tradycyjną lub pocztą
e-mailową na adres: [email protected].
4. W celu realizacji kolejnych świadczeń z zakresu Opieki medycznej i Pomocy opiekuńczej w odniesieniu do danego Zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczony lub
osoba działająca w jego imieniu zobowiązany jest przekazać do Centrum Pomocy
kopię skierowania/zalecenia Lekarza prowadzącego do przeprowadzenia konsultacji,
badań lub dodatkowych świadczeń pocztą tradycyjną lub pocztą e-mailową na adres:
[email protected].
5. W oparciu o przekazane przez Ubezpieczonego dokumenty, o których mowa w ust. 3
i 4 powyżej, Lekarz Centrum Pomocy w terminie trzech dni roboczych, licząc od dnia
ich otrzymania, podejmie decyzję, czy spełnione zostały medyczne przesłanki do
udzielenia świadczenia, o które wnioskuje Ubezpieczony.
6. Ubezpieczony zobowiązany jest postępować zgodnie z dyspozycjami Centrum Pomocy, a zwłaszcza przekazać inne dokumenty i informacje, o które wnioskuje Centrum
Pomocy, niezbędne do ustalenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela, jeżeli jest to konieczne do dalszego prowadzenia postępowania.
7. W przypadku powzięcia przez Ubezpieczyciela nowych informacji mających związek
z ustaleniem zasadności zgłaszanego Wniosku o realizację świadczeń Centrum Pomocy, w terminie 3 dni roboczych od daty powzięcia dodatkowych informacji, pisemnie
informuje Ubezpieczonego, jakie dodatkowe dokumenty są potrzebne do ustalenia
odpowiedzialności Ubezpieczyciela.
8. W przypadku uznania odpowiedzialności Ubezpieczyciela czas oczekiwania na realizację świadczeń Opieki medycznej, Pomocy Medycznej i Pomocy Opiekuńczej
wynosi:
1) do 5 dni roboczych w przypadku świadczeń Opieki Medycznej,
2) do 3 dni roboczych w przypadku pozostałych świadczeń Pomocy Medycznej,
3) niezwłocznie w przypadku pozostałych świadczeń,
o ile Ubezpieczony nie wskaże konkretnego lekarza czy placówki lub późniejszego
terminu, w którym chciałby skorzystać ze świadczenia.
9. W przypadku nieuznania odpowiedzialności Centrum Pomocy pisemnie poinformuje
Ubezpieczonego o odmowie realizacji świadczenia, wskazując przyczynę odmowy.
10. Świadczenia medyczne realizowane są w Placówkach medycznych należących do sieci
medycznej Centrum Pomocy.
11. W przypadku gdy Ubezpieczony jest niepełnoletni, wnioski i oświadczenia wynikające
z niniejszych WU składa w jego imieniu opiekun prawny.
Zasady zamawiania i realizacji usług Concierge
§ 10
1. Ubezpieczony zgłasza wniosek o organizację świadczenia przez Centrum Pomocy drogą telefoniczną.
2. Warunkiem przyjęcia przez Centrum Pomocy wniosku o organizację świadczenia na
koszt Ubezpieczonego jest wyrażenie przez Ubezpieczonego, w nagranej przez Centrum Pomocy rozmowie telefonicznej, zgody na:
a) pokrycie pełnego kosztu usługi (wraz z ew. kosztami dodatkowymi niezbędnymi
do pełnej realizacji świadczenia),
b) możliwość opóźnień w dostarczeniu zamówionych przedmiotów/usług z przyczyn
niezawinionych przez Centrum Pomocy.
3. W przypadku niespełnienia przez Ubezpieczonego wyżej wymienionych warunków
Centrum Pomocy uprawnione jest do odmowy organizacji i realizacji świadczenia.
4. Realizacja usług informacyjnych polega na udzieleniu, przez konsultanta Centrum Pomocy obsługującego zlecenie, informacji, zgodnie z treścią zapytania złożonego przez
Ubezpieczonego. Realizacja usług organizacyjnych polega na niezwłocznym przekazaniu zlecenia Ubezpieczonego przez Centrum Pomocy do właściwego usługodawcy.
5. Centrum Pomocy niezwłocznie drogą telefoniczną przedstawi Ubezpieczonemu kosztorys realizacji świadczenia, który Ubezpieczony zaakceptuje albo zrezygnuje z dalszej
realizacji świadczenia.
6. Centrum Pomocy stosuje się do zakresu cen ustalonego z Ubezpieczonym. W przypadku, gdy koszt usługi/przedmiotu zamawianego przez Ubezpieczonego wykracza
poza uzgodniony z Ubezpieczonym kosztorys, przed wykonaniem świadczenia Centrum Pomocy prosi Ubezpieczonego o akceptację ceny wraz ze wszystkimi możliwymi
kosztami dodatkowymi.
7. Centrum Pomocy nie gwarantuje najniższej możliwej ceny za organizowane za jego
pośrednictwem świadczenia.
8. W przypadku braku możliwości realizacji świadczenia Centrum Pomocy niezwłocznie drogą
telefoniczną poinformuje Ubezpieczonego o tym fakcie, podając przyczynę (np. brak wolnych miejsc w danym hotelu, niedostępność świadczeń i przedmiotów itp.), przedstawiając
jednocześnie propozycje porównywalnych usług bądź przedmiotów alternatywnych.
9. Centrum Pomocy dokonuje w godzinach 8.00-20.00 w danym dniu maksymalnie
trzech prób skontaktowania się z Ubezpieczonym w celu wymiany informacji, dotyczących statusu zlecenia. Sprawa zostaje zamknięta, a zlecenie anulowane, jeśli Ubezpieczony nie odpowie na zapytanie Centrum Pomocy w ciągu 10 dni roboczych, licząc
od dnia przekazania Ubezpieczonemu informacji dotyczących zlecenia.
10. Centrum Pomocy prowadzi poszukiwania trudnodostępnych usług lub przedmiotów nie
dłużej niż przez okres maksymalnie 1 miesiąca od daty przyjęcia wniosku Ubezpieczonego.
11. Ubezpieczony ma obowiązek na wniosek Centrum Pomocy poinformować o przebiegu realizacji usługi/dostarczenia przedmiotu oraz w razie przyjęcia usługi/przedmiotu
potwierdzić dokonanie za nie płatności wraz z jej szczegółami.
12. Ubezpieczony ponosi pełny koszt dostarczenia produktów lub realizacji usług, o wykonanie których wnioskował. Pełny koszt produktu lub usługi obejmuje wszystkie koszty,
jakie ponosi Centrum Pomocy w celu realizacji usługi/dostarczenia przedmiotu, w tym
w szczególności: koszt nabycia wnioskowanego przez Ubezpieczonego produktu lub
usługi, koszt przechowywania i dostarczenia w sposób ustalony z Ubezpieczonym,
koszt podatków i innych obciążeń publicznoprawnych związanych z realizacją usługi/
dostarczeniem przedmiotu oraz inne udokumentowane koszty konieczne do wykonania usługi wobec Ubezpieczonego.
13. Zapłata za realizację świadczenia może być dokonana przez Ubezpieczonego
w uzgodniony z Centrum Pomocy sposób.
14. Za moment zapłaty za świadczenie przyjmuje się – odpowiednio do wybranego sposobu zapłaty:
a) dla zapłaty kartą płatniczą lub przelewem – uznanie rachunku Centrum Pomocy
bądź usługodawcy,
b) dla zapłaty gotówką – przyjęcie całkowitej kwoty zapłaty przez usługodawcę.
Roszczenia regresowe
§ 11
1. Z dniem zapłaty świadczenia lub odszkodowania przechodzi na Ubezpieczyciela przysługujące Ubezpieczonemu roszczenie od osoby trzeciej odpowiedzialnej za powstanie szkody, do wysokości wypłaconego przez Ubezpieczyciela świadczenia (roszczenie regresowe).
2. Jeżeli Ubezpieczyciel pokrył tylko część szkody, Ubezpieczonemu przysługuje pierwszeństwo zaspokojenia roszczeń co do pozostałej części szkody przed roszczeniem
Ubezpieczyciela.
3. Nie przechodzą na Ubezpieczyciela roszczenia Ubezpieczonego, o których mowa
w ust. 1, przeciwko osobom, z którymi Ubezpieczony pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym lub za które ponosi odpowiedzialność, chyba że sprawca wyrządził szkodę umyślnie.
4. Ubezpieczony powinien udzielać pomocy Ubezpieczycielowi przy dochodzeniu roszczeń odszkodowawczych wobec osób odpowiedzialnych za szkodę, dostarczając niezbędne informacje i dokumenty.
5. W razie zrzeczenia się przez Ubezpieczonego praw przysługujących mu od osób trzecich
z tytułu wyrządzonych szkód bez zgody Ubezpieczyciela, może ono odmówić wypłaty świadczenia odpowiednio w całości lub części, lub zażądać zwrotu wypłaconego świadczenia.
Postępowanie reklamacyjne
§ 12
1. Postępowanie odnosi się do wszystkich reklamacji i zapytań zgłaszanych przez Ubezpieczonego, zwanych dalej łącznie „zgłoszeniem”, dotyczących działalności Ubezpieczyciela, wynikającej z niniejszych WU.
2. Zgłoszenia powinny zostać przesłane do Działu Jakości Ubezpieczyciela drogą:
1) e-mailową na adres: [email protected],
2) pocztową na adres:
Dział Jakości
Inter Partner Assistance Polska S.A.
ul. Chłodna 51
00-867 Warszawa.
3. Przesłane zgłoszenia powinny zawierać następujące dane:
1) pełen adres korespondencyjny lub adres e-mail, na który należy skierować
odpowiedź,
2) wskazanie Umowy Ubezpieczenia,
3) opis zgłaszanego problemu oraz przedmiot i okoliczności uzasadniające zgłoszenie,
4) oczekiwane działania.
36
jest uzyskanie dodatkowych wyjaśnień od osób trzecich, termin ten może ulec wydłużeniu do momentu uzyskania niezbędnych informacji.
6. Wszelkie spory wynikające lub związane z niniejszą umową będą rozstrzygane przez
sąd właściwy według przepisów o właściwości ogólnej albo przez sąd właściwy dla
miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia.
Warszawa, dnia 15 maja 2014 r.
PA286-A14
4. Jeżeli w procesie rozpatrywania zgłoszeń konieczne będzie uzyskanie dodatkowych informacji
związanych ze zgłoszeniem, wnoszący zgłoszenie zobowiązany jest dostarczyć wszelkie dane
i informacje, o których dostarczenie wnosi Ubezpieczyciel, w celu rozpatrzenia zgłoszenia.
5. Ubezpieczyciel poinformuje wnoszącego zgłoszenie e-mailem, na adres podany
w e-mailu, lub drogą pocztową, na adres wskazany przez wnoszącego zgłoszenie,
o rozpatrzeniu zgłoszenia w terminie 14 dni roboczych od daty jego otrzymania lub
od daty otrzymania niezbędnych danych, informacji lub dokumentów, o które zwracał
się do wnoszącego zgłoszenie. Przy czym, jeżeli do rozpatrzenia zgłoszenia wymagane

Bezpieczne Dziecko

Transkrypt

Podobne dokumenty

WNiosek o odstąPieNie / rezygNację lub rozWiązaNie umoWy

DOK_EB_008 Rezygnacja z ubezpieczenia

formularz zmiany danych ubezpieczonego

TARYFA SKŁADEK INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA NA

Ogólne warunki ubezpieczenia grupowego na Wypadek

Wniosek o wystąpienie z ubezpieczenia - Nationale

Deklaracja zmiany

Tabela limitów badań do Ochrona + ING Sumy ubezpieczenia

Pełnomocnictwo

Wniosek o zgłoszenie roszczenia z ubezpieczenia EDU PLUS