KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

Kwestionariusz osobowy kandydata na studia podyplomowe
1. Dane osobowe:
imię (imiona) i nazwisko………..………………………………...……………………………………
imiona rodziców ……….…………………………………………………..………………….............
nazwisko panieńskie (dla mężatek) …………………………………………………………………
data i miejsce urodzenia ……….…………….……………………………………………………….
PESEL ..…………………………………………………………………………………............……..
2. Adres zamieszkania:
ulica ……………………………nr domu …………………. nr mieszkania …….…………………
miejscowość……………………………………….………………kod ……………………………….
3. Adres do korespondencji:
ulica ………………..………………nr domu …………………. nr mieszkania ……………………
miejscowość………………….……………………………………kod ……………………………….
4. Dane kontaktowe:
tel. …………………………………………adres mailowy……………………………………………
5. Wykształcenie:
nazwa uczelni wyższej………….……………………………………………….…………………….
rok ukończenia………………tytuł…………………............nr dyplomu…………..........................
6. Dowód tożsamości :
seria ……. nr …….….. wydanym przez …………………………………….……………….…..
Oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust.1 pkt . 1 ustawy z dn. 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych, wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb studiów podyplomowych w Akademii im. J. Długosza w Częstochowie
………………………………..
(miejscowość i data)
……………………………………
(podpis słuchacza)