( miejscowość, data) Oświadczenie Oświadczam, że moje dziecko

…....…..............………......………….
( miejscowość, data)
…………………...........……….............…….........…
(imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna)
…………...........……………….............……......……
................................................................................
(adres zamieszkania)
Oświadczenie
Oświadczam, że moje dziecko …...........................................................................
będzie:
( imię i nazwisko dziecka)
1. przebywało w przedszkolu dziennie od godz. ……………. do godz.
……………. tj. razem: ………….. godz.
2. będzie korzystało z: 2 posiłków/ 3 posiłków/ nie będzie korzystało z
posiłków.*
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia
...........................................................................................
(data i czytelny podpis rodzica/ prawnego opiekuna)
* niepotrzebne skreślić