Wniosek o odroczenie wykonania kary

Częstochowa, dnia .................
Imię, nazwisko,
adres zamieszkania
Sąd Rejonowy w Częstochowie
Wydział ....... Karny /
Sąd Okręgowy w Częstochowie
Wydział ....... Karny
Sygn. akt ................
WNIOSEK O ODROCZENIE WYKONANIA KARY
POZBAWIENIA WOLNOŚCI
Wnoszę o odroczenie wykonania kary pozbawienia wolności w wymiarze ........... (podać
ilość lat, miesięcy), orzeczonej wyrokiem Sądu .................... z dnia ................ sygn. akt ...............
na okres ......... miesięcy.
UZASADNIENIE
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.....................................................
(własnoręczny podpis)
Załączniki:
- dokumenty potwierdzające okoliczności podnoszone w uzasadnieniu wniosku.
Opłata od wniosku jest stała i wynosi 80 zł - w znakach sądowych.