ankieta dotycząca domu składowego część i: dane dotyczące domu

Ankieta dotycząca domu składowego
ANKIETA DOTYCZĄCA DOMU SKŁADOWEGO
Podstawa prawna:
- ustawa z dnia 16 listopada 2000 r. o domach składowych oraz o zmianie Kodeksu
cywilnego, Kodeksu postępowania cywilnego i innych ustaw (Dz. U. Nr 114, poz. 1191),
Organ Inspekcji uprawniony do wydania opinii potwierdzającej przystosowania magazynów,
pomieszczeń i urządzeń do prawidłowego przechowywania towarów rolnych:
- Lubelski Wojewódzki Inspektor Jakości Handlowej Artykułów Rolny-Spożywczych
CZĘŚĆ I: DANE DOTYCZĄCE DOMU SKŁADOWEGO
DANE PRZEDSIĘBIORCY
DANE IDENTYFIKACYJNE
Nazwa
Nazwa skrócona
Regon
NIP
ORGAN REJESTROWY
Nazwa organu rejestrowego
Nazwa rejestru
Data rejestracji
Numer w rejestrze
ADRES DOMU SKŁADOWEGO
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Telefon
Nr lokalu
Faks
FORMA PRAWNA
Osoba prawna
Jednostka organizacyjna niemająca osobowości prawnej
Strona 1 z 7
Osoba fizyczna
F – 2/2003 / I / 003, wyd.01
Ankieta dotycząca domu składowego
CZĘŚĆ II: DANE DOTYCZĄCE MAGAZYNU PRZEZNACZONEGO
DO SKŁADOWANIA ZIARNA ZBÓŻ I/LUB NASION
RZEPAKU.
LOKALIZACJA MAGAZYNU
Nazwa magazynu
Województwo
Gmina
Ulica
Telefon
Powiat
Poczta
Miejscowość
Kod pocztowy
Nr domu
Nr lokalu
Faks
SZKIC SYTUACYJNY
Strona 2 z 7
F – 2/2003 / I / 003, wyd.01
Ankieta dotycząca domu składowego
WAŻNIEJSZE DANE DOTYCZĄCE MAGAZYNU
STATUS PRAWNY
Własność
Współwłasność
Dzierżawa
Umowa najmu/użyczenia
W PRZYPADKU DZIERŻAWY/UMOWY NAJMU/UŻYCZENIA
Imię i nazwisko właściciela lub przedsiębiorcy / nazwa :
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Telefon
Faks
Typ umowy
Data zawarcia umowy
Czas trwania umowy
DANE DOTYCZĄCE STANU TECHNICZNO-TECHNOLOGICZNEGO
MAGAZYNU
POJEMNOŚĆ I TYP MAGAZYNU
Pojemność całkowita magazynu
Typ magazynu
Pojemność (w m3)
Sztuk
Magazyn płaski
Magazyn komorowy metalowy
Magazyn komorowy żelbetonowy
Inne
Możliwość składowania więcej niż jednego rodzaju zboża / rzepaku
Tak
Nie
Strona 3 z 7
F – 2/2003 / I / 003, wyd.01
Ankieta dotycząca domu składowego
DANE TECHNICZNE URZĄDZEŃ DO ROZŁADUNKU
I ZAŁADUNKU SUROWCA
WAŻENIE SUROWCA
Typ wagi
Sztuk
Nośność
Numer wagi
Data legalizacji
Waga
samochodowa
Waga
Kolejowa
Waga
automatyczna
Inne
Wagi
TRANSPORT WEWNĘTRZNY SUROWCA
Rodzaj
Urządzenia
Kosz zasypowy
Sztuk
Wydajność
(tony/h)
Typ
Kosz zasypowy z wywrotnicą
samochodową
Kosz zasypowy z wywrotnicą
kolejową
Transport pionowy
Transport poziomy
DANE TECHNICZNE URZĄDZEŃ DO KONSERWACJI SUROWCA
Czyszczenie
Sztuk
Czyszczenie
Wstępne
Czyszczenie
szczegółowe
Suszenie, przewietrzanie
i chłodzenie
Typ
Wydajność
(tony/h)
Forma własności
Typ
Wydajność
(tony/h)
Forma własności
Suszarnia I*
Suszarnia II*
Suszarnia III*
Przewietrzanie
i chłodzenie
* Wydajność suszarni podać w tony/h przy obniżeniu wilgotności o 6%
Strona 4 z 7
F – 2/2003 / I / 003, wyd.01
Ankieta dotycząca domu składowego
Wyposażenie w sprzęt do kontroli prawidłowości składowania
nasion rzepaku / ziarna zbóż
Urządzenie
Ilość
Automatyczny pomiar temperatury
składowanego towaru
Automatyczne oznaczanie wilgotności
składowananego towaru
Wyposażenie w sprzęt do pobierania próbek
Sprzęt
Ilość
Próbniki, zgłębniki ręczne
Próbniki mechaniczne
DEZYNSEKCJA
Data wykonania zabiegu
Nazwa środka
Nazwa i adres firmy, która przeprowadziła zabieg :
DERATYZACJA
Data wykonania zabiegu
Nazwa i adres firmy, która wykonała zabieg :
Nazwa środka
Strona 5 z 7
F – 2/2003 / I / 003, wyd.01
Ankieta dotycząca domu składowego
WYPOSAŻENIE LABORATORIUM :
Lp
1.
Nazwa
Typ
Sztuk
Automatyczne oznaczanie :
a) wilgotności
b) gęstości
2.
Oznaczanie liczby opadania
3.
Oznaczanie zanieczyszczeń
Oznaczanie :
a) białka
4.
b) glutenu
c) popiołu
5.
d) sedymentacja
Wagi :
a) techniczne
b) analityczne
6.
Suszarki
7.
Sita
8.
Inne
Laboratorium posiada drobny sprzęt niezbędny do prac w laboratorium:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Pomieszczenia do składowania próbek:
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Czy laboratorium posiada:
materiały do pobierania, pakowania i zabezpieczania próbek (szufelki, torebki, zawieszki)
Tak
Nie
druki protokołów próbobrania
Tak
Nie
Strona 6 z 7
F – 2/2003 / I / 003, wyd.01
Ankieta dotycząca domu składowego
Czy wydzielono stanowisko do sporządzania średnich próbek laboratoryjnych
(stół, rozdzielacz) i przechowywania ich wtórników (szafy, regały)?
Tak
Nie
.................................
miejscowość, data
...............................................
podpis i pieczęć przedsiębiorcy
Strona 7 z 7
F – 2/2003 / I / 003, wyd.01