wniosek o naprawienie szkody w gruntach i uprawach
Transkrypt
wniosek o naprawienie szkody w gruntach i uprawach
............................................................ ........................... , dnia ....................... r. Imię i nazwisko wnioskodawcy ........................................................... telefon ……………………. adres Kompania Węglowa S.A. Oddział .......................... WNIOSEK o naprawienie szkody w gruntach i uprawach 1. Określenie nieruchomości, w której powstała szkoda (nr ewidencyjny działki, KW, nr rejestru, miejscowość, ulica, numer) .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... 2. Dane właściciela/zarządcy/użytkownika/dzierżawcy/pełnomocnika: Tytuł prawny do nieruchomości PESEL Lp. 3 4 Imię i nazwisko /Nazwa firmy/ lub Adres zamieszkania /Siedziba firmy/ NIP /osoba prawna/ (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu) (właściciel, zarządca, użytkownik, dzierżawca, pełnomocnik) Data ujawnienia szkody (miesiąc, rok), tj. kiedy wnioskodawca powziął przypuszczenie, że szkoda powstała na skutek ruchu zakładu górniczego …................................................ Co zostało uszkodzone, w jakim rozmiarze i na czym szkoda polega? Lp. Oznaczenie KW Nr katastralny działki, parceli Rodzaj uprawy Powierzchnia uszkodzona ha a m2 ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 5 Na czym ma polegać naprawa szkody? ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... 6 Roszczenie co do sposobu wykonania naprawy szkody ..……………………………………….…………….…. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…. ............................................. podpis Wnioskodawcy