Z ałcznik nr 1 do regulam inu konkursu „ w iteczna dekoracja w G m

Zał cznik nr 1 do regulaminu konkursu
„ wi teczna dekoracja w Gminie Krapkowice 2015/2016”
Imi i nazwisko wła ciciela (u ytkownika) posesji
______________________________________
______________________________________
adres
______________________________________
tel.
______________________
Burmistrz Krapkowic
Komisja Konkursowa „ wi teczna dekoracja w Gminie Krapkowice
2015/2016”
DEKLARACJA ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W KONKURSIE
Zgłaszam moj posesj do konkursu „ wi teczna dekoracja w Gminie
Krapkowice 2015/2016”.
Strona 3
Jednocze nie o wiadczam,
e zapoznałam/zapoznałem si
z regulaminem konkursu
i wyra am zgod na wykorzystanie moich danych osobowych do celów zwi zanych bezpo rednio
z konkursem i jego promocj (ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
O wiadczam równie , e o wietlenie wi teczne zainstalowane na terenie mojej posesji jest
bezpieczne i przystosowane do warunków zewn trznych.
_____________________________
Podpis zgłaszaj cego
Krapkowice, dnia _________________
Id: E8435C7F-2F10-4366-A1C4-19B54D8DB9F4. Podpisany