ZUS RSA 1 - Mambiznes.pl
Transkrypt
ZUS RSA 1 - Mambiznes.pl
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH ZUS RSA strona: RAPORT IMIENNY O WYPŁACONYCH ŚWIADCZENIACH I PRZERWACH W OPŁACANIU SKŁADEK 1 I. DANE ORGANIZACYJNE 01. Identyfikator raportu (numer / mm / rrrr) 1) 02. Numer kartki raportu RSA II. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK 01. NIP (wpisać bez kresek) II. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK 03. PESEL 06. Nazwa skrócona 02. REGON INNY NUMER 04. Rodzaj dokumentu: jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport − 2 05. Seria i numer dokumentu 07. Nazwisko 08. Imię pierwsze 09. Data urodzenia (dd / mm / rrrr) III. DANE DOTYCZĄCE OSOBY UBEZPIECZONEJ III. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ 01. Nazwisko 02. Imię pierwsze 03. Typ1) 04. Identyfikator III. B. RODZAJE I OKRESY PRZERW W OPŁACANIU SKŁADEK I ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH ŚWIADCZEŃ / WYNAGRODZEŃ ZA CZAS ABSENCJI CHOROBOWEJ 01. Kod tytułu 1) 02. Kod świadczenia / przerwy ubezpieczenia 03. Od (dd / mm) 04. Do (dd / mm) 05. Liczba dni Okres 06. Kod choroby zasiłkowych / liczba wypłat / 07. Kwota , zł gr IV. DANE DOTYCZĄCE OSOBY UBEZPIECZONEJ IV. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ 01. Nazwisko 02. Imię pierwsze 03. Typ1) 04. Identyfikator IV. B. RODZAJE I OKRESY PRZERW W OPŁACANIU SKŁADEK I ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH ŚWIADCZEŃ / WYNAGRODZEŃ ZA CZAS ABSENCJI CHOROBOWEJ 01. Kod tytułu 1) 02. Kod świadczenia / przerwy ubezpieczenia 03. Od (dd / mm) 04. Do (dd / mm) 05. Liczba dni Okres 06. Kod choroby zasiłkowych / liczba wypłat / 07. Kwota , zł gr V. DANE DOTYCZĄCE OSOBY UBEZPIECZONEJ V. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ 01. Nazwisko 02. Imię pierwsze 03. Typ1) 04. Identyfikator V. B. RODZAJE I OKRESY PRZERW W OPŁACANIU SKŁADEK I ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH ŚWIADCZEŃ / WYNAGRODZEŃ ZA CZAS ABSENCJI CHOROBOWEJ 01. Kod tytułu 1) 02. Kod świadczenia / przerwy ubezpieczenia 03. Od (dd / mm) 04. Do (dd / mm) 05. Liczba dni Okres 06. Kod choroby zasiłkowych / liczba wypłat / 07. Kwota , zł gr VI. DANE DOTYCZĄCE OSOBY UBEZPIECZONEJ VI. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ 01. Nazwisko 02. Imię pierwsze 03. Typ1) 04. Identyfikator VI. B. RODZAJE I OKRESY PRZERW W OPŁACANIU SKŁADEK I ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH ŚWIADCZEŃ / WYNAGRODZEŃ ZA CZAS ABSENCJI CHOROBOWEJ 01. Kod tytułu 1) 02. Kod świadczenia / przerwy ubezpieczenia 03. Od (dd / mm) 04. Do (dd / mm) 05. Liczba dni Okres 06. Kod choroby zasiłkowych / liczba wypłat / 03. Suma kwot na stronie (p. III.B.07 + p. IV.B.07 + p. V.B.07 + p. VI.B.07) 07. Kwota , zł , gr zł gr wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór PŁATNIK WYPEŁNIA TYLKO POLA JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. PRZED WYPEŁNIENIEM ZAPOZNAĆ SIĘ Z OBJAŚNIENIAMI ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH ZUS RSA strona: 2 RAPORT IMIENNY O WYPŁACONYCH ŚWIADCZENIACH I PRZERWACH W OPŁACANIU SKŁADEK VII. DANE DOTYCZĄCE OSOBY UBEZPIECZONEJ VII. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ 01. Nazwisko 02. Imię pierwsze 03. Typ1) 04. Identyfikator VII. B. RODZAJE I OKRESY PRZERW W OPŁACANIU SKŁADEK I ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH ŚWIADCZEŃ / WYNAGRODZEŃ ZA CZAS ABSENCJI CHOROBOWEJ 01. Kod tytułu 1) 02. Kod świadczenia / przerwy ubezpieczenia 03. Od (dd / mm) 04. Do (dd / mm) 05. Liczba dni Okres zasi³kowych / liczba wyp³at 06. Kod choroby / 07. Kwota , zł gr VIII. DANE DOTYCZĄCE OSOBY UBEZPIECZONEJ VIII. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ 01. Nazwisko 02. Imię pierwsze 03. Typ1) 04. Identyfikator VIII. B. RODZAJE I OKRESY PRZERW W OPŁACANIU SKŁADEK I ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH ŚWIADCZEŃ / WYNAGRODZEŃ ZA CZAS ABSENCJI CHOROBOWEJ 01. Kod tytułu 1) 02. Kod świadczenia / przerwy ubezpieczenia 03. Od (dd / mm) 04. Do (dd / mm) 05. Liczba dni Okres zasi³kowych / liczba wyp³at 06. Kod choroby / 07. Kwota , zł gr IX. DANE DOTYCZĄCE OSOBY UBEZPIECZONEJ IX. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ 01. Nazwisko 02. Imię pierwsze 03. Typ1) 04. Identyfikator IX. B. RODZAJE I OKRESY PRZERW W OPŁACANIU SKŁADEK I ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH ŚWIADCZEŃ / WYNAGRODZEŃ ZA CZAS ABSENCJI CHOROBOWEJ 01. Kod tytułu 1) 02. Kod świadczenia / przerwy ubezpieczenia 03. Od (dd / mm) 04. Do (dd / mm) 05. Liczba dni Okres zasi³kowych / liczba wyp³at 06. Kod choroby / 07. Kwota , zł gr X. DANE DOTYCZĄCE OSOBY UBEZPIECZONEJ X. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ 01. Nazwisko 02. Imię pierwsze 03. Typ1) 04. Identyfikator X. B. RODZAJE I OKRESY PRZERW W OPŁACANIU SKŁADEK I ZESTAWIENIE WYPŁACONYCH ŚWIADCZEŃ / WYNAGRODZEŃ ZA CZAS ABSENCJI CHOROBOWEJ 01. Kod tytułu 1) 02. Kod świadczenia / przerwy ubezpieczenia 03. Od (dd / mm) 04. Do (dd / mm) Okres 05. Liczba dni zasi³kowych / liczba wyp³at 06. Kod choroby / 04. Suma kwot na stronie (p. VII.B.07 + p. VIII.B.07 + p. IX.B.07 + p. X.B.07) XI. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK 01. Data wypełnienia (dd / mm / rrrr) 02. Podpis płatnika lub osoby upoważnionej Oświadczam, że dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 03. Pieczątka imienna oraz podpis Głównego Księgowego XII. ADNOTACJE ZUS 1) Wpisać odpowiedni kod podany w instrukcji. 04. Pieczątka płatnika 07. Kwota , zł , gr zł gr wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór PŁATNIK WYPEŁNIA TYLKO POLA JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. PRZED WYPEŁNIENIEM ZAPOZNAĆ SIĘ Z OBJAŚNIENIAMI