oświadczenie - Alter Salon

………………………………, ………….………… rok
(miejscowość, data)
OŚWIADCZENIE
Zgoda na przekłucie
Ja niżej podpisana/ny ……………………………………………… legitymująca/cy się dowodem
osobistym o numerze ………………………………………………, jako aktualny opiekun prawny, wyrażam zgodę
na wykonanie zabiegu piercingu - kolczykowania ciała w/na ………………………………………………(część
ciała) w ilości …….... sztuki/sztuk, u osoby małoletniej ……………………………………………… .
Oświadczam, że dopilnuję w pełni zaleceń osoby wykonującej zabieg i wszystkich
czynnościach z nim związanych. Jestem świadom ze wszystkich korzyści oraz ewentualnych skutkach
ubocznych.
………………………………………………
(podpis)
Opierając się o art. 81 o prawie autorskim i pokrewnych, zezwalam firmie My Way! Barbara
Olszówka na nieodpłatne utrwalenie oraz posługiwanie się wizerunkiem, głównie jego fragmentem,
związanym z przedmiotem niniejszego oświadczenia, do działań reklamowych, promocyjnych
prowadzonych w internecie, lokalnie oraz w salonie.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia
29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002r. nr 101, poa.926 ze zm.)
………………………………………………
(podpis)