skierowanie na badanie lekarskie

Załącznik nr 1 do
Zarządzenia nr 44 Rektora PWSZ
z dnia 3 sierpnia 2015 r.
……………………………………………………………
(Pieczęć placówki dydaktycznej)
SKIEROWANIE NA BADANIE LEKARSKIE
Stosownie do przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 sierpnia 2014 roku w
sprawie badań lekarskich kandydatów do szkół ponadgimnazjalnych lub wyższych i na
kwalifikacyjne kursy zawodowe, uczniów tych szkół, studentów, słuchaczy kwalifikacyjnych
kursów zawodowych oraz uczestników studiów doktoranckich (Dz. U. 2014.1144)
kieruję na badanie lekarskie:
…………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)
…………………………………………………………………
(data urodzenia)
(PESEL)
- kandydata do szkoły wyższej*, studenta*
w instytucie (na wydziale): …………………………………………………………
na kierunku: …………………………………………………………
Wyżej wymieniony(a) będzie* jest* narażony(a) na działanie następujących czynników
szkodliwych, uciążliwych lub niebezpiecznych dla zdrowia:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
*) właściwe podkreślić
Suwałki, dnia …………………………………………… r.
………………………………………………………
(Pieczęć i podpis kierującego
na badanie lekarskie)