Formularz zgłoszeniowy do projektu „Kariera po 50

Załącznik nr 1 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie „Kariera po 50-tce”
Formularz zgłoszeniowy do projektu „Kariera po 50 – tce”
Tytuł projektu
Nr projektu
Priorytet
Poddziałanie
Okres realizacji projektu
„Kariera po 50 – tce”
WND-POKL.06.01.01-24-158/12
VI. Rynek pracy otwarty dla wszystkich
6.1.1 Wsparcie osób pozostających bez zatrudnienia na regionalnym
rynku pracy
01.03.2013 – 31.07.2014
I. Dane osobowe
Imię
Nazwisko
Płeć
Data urodzenia
PESEL
Wykształcenie
□ kobieta
□ mężczyzna
□ brak □ podstawowe □ gimnazjalne □ zasadnicze zawodowe
□ średnie zawodowe □ policealne □ wyższe
II. Miejsce zamieszkania
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
III. Dane kontaktowe
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
Adres poczty
elektronicznej (e-mail)
Oświadczenie
Ja niżej podpisany/a, niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zbieranych na
potrzeby projektu „Kariera po 50-tce” (zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
– Dz. U. Nr 101 z 2002 r. poz. 926 z późn. zm.) w celach związanych z jego realizacją, monitoringiem, kontrolą itp.
……………………………………………………
Data i podpis kandydata
Projekt „Kariera po 50-tce” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Adnotacje Powiatowego Urzędu Pracy w Wodzisławiu Śląskim (wypełnia pośrednik pracy)
Data wpływu formularza zgłoszeniowego do projektu
Godzina wpływu formularza zgłoszeniowego do projektu
Osoba:
bezrobotny/a zarejestrowany/a w PUP w Wodzisławiu Śl.
bezrobotny/a powyżej 50 roku życia
długotrwale bezrobotny/a
bezrobotny/a z wykształceniem zawodowym, gimnazjalnym i niższym
□
□
□
□
Ocena formalna
Pozytywna
□
Negatywna
□
Skierowanie na rozmowę z doradcą zawodowym
Tak
□
Nie
□
……………………………………………….
Data i podpis pośrednika pracy
Projekt „Kariera po 50-tce” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego