Protokół awaryjny nr
Transkrypt
Protokół awaryjny nr
Załącznik nr 4 do „Instrukcji ...” wprowadzonej Zarządzeniem nr 01/2011 z dnia 28 stycznia 2011 r. Spółka/Przedsiębiorstwo . . Ministerstwo Protokół awaryjny nr … Niżej podpisani stwierdzają, że w dniu o godz. miała miejsce a w a r i a podczas zmiany I, II, III *) na . . . określić instytucję oddział - wydział . . miejsce awarii, np. na budowie, trasie, w magazynie, warsztacie, hali maszynowej itp. Obiekt awarii . podać nazwę obiektu i nr ewidencyjny Stopień uszkodzenia . . Stan obiektu przed awarią . Zakład, który wykonał ostatni remont . Rodzaj i data ostatniego remontu . Czy był przeprowadzony odbiór techniczny po remoncie: tak - nie *) Odbioru dokonał . Data i wynik ostatniego przeglądu . Nazwisko i wiek obsługującego . Czy obiekt posiadał instrukcję obsługi: tak - nie *) O p i s a w a r i i (stwierdzić przebieg z uwzględnieniem postępowania personelu oraz działania ochrony i automatyki urządzeń zabezpieczających i sygnalizacyjnych) . . . . . Przyczyna powstania awarii . . . Ewentualna przyczyna pogłębienia strat . Stan obiektu po awarii . . Informacje dotyczące ubezpieczenia obiektu . Zalecenia Komisji likwidacji awarii . .. . . Strona 1 z 2 Awaria powstała z winy: personelu - ruchowego - kierowniczego - remontowego dostawcy - przedsiębiorstw montażowych - w następstwie działania żywiołów - osób postronnych *), inne . . określić z czyjej winy Osoby, które zawiniły: a) w powstaniu awarii . . b) w pogłębieniu strat . . . . nazwisko i imię funkcja Straty na skutek awarii: a) koszt roboczo-godz. przestojów płatnych .zł b) straty w środkach trwałych .zł c) straty w środkach obrotowych .zł d) ogólna suma strat (a + b + c) zł e) wartość niewykonanej produkcji w okresie sprawozdawczym po cenach zbytu % rozbicia strat na poszczególnych winnych: .zł z punktu d) . z punktu e) . Wnioski Komisji w stosunku do winnych . . . Wnioski, sposoby i środki zapobiegawcze powzięte przez Komisje, zabezpieczające przed powtórzeniem się w przyszłości podobnych awarii: . . .. .. Komisja poawaryjna: . . . . . . . . . . . . . . . (Imię i nazwisko) (stanowisko) (podpis) AKCEPTACJA ……………………………. Prezes Zarządu/Członek Zarządu Gdynia, dnia 201 r. *) niepotrzebne skreślić Strona 2 z 2