Adres - Klub Aktywnego Rozwoju RAKSA

KLUB AKTYWNEGO ROZWOJU „RAKSA”
SKOŚNA 6, GRANICA k. KOMOROWA, tel 600 99 43 25
KARTA KLUBOWICZA (klub wakacyjny - lato 2016)
IMIĘ I NAZWISKO: ……………………………………………………………………………………………………………………
Data urodzenia/ PESEL: ………………………………………………………. / ……………………………………………………...
Adres: …………………………………………………………………………………………………………
Deklarowany okres pobytu w klubie: (zaznaczyć proszę właściwy turnus)
TURNUS I: 27.06 – 1.07.2016
TURNUS II: 4-8 lipca 2016
TURNUS III: 11-15 lipca 2016
MAMA (imię nazwisko, tel. komórkowy , e-mail)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………….
TATA (imię i nazwisko, tel. kom, e-mail)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………….
INNA OSOBA KTÓRA MOŻE ODBIERAĆ DZIECKO Z KLUBU: (imię nazwisko nr dow.osob.)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Informacja o dziecku – ogólna – jaki ma temperament, zainteresowania, czego nie lubi (też jeśli
chodzi o jedzenie), czego się boi, jakie dotychczas miało relacje z dziećmi.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Informacja o zdrowiu ew. lekach jakie przyjmuje, alergiach pokarmowych i skórnych,
wrażliwości na ukąszenia owadów:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
PODPIS RODZICA ……………………………………
DATA ……………………………………