D - Portal Orzeczeń Sądu Rejonowego w Bełchatowie

Sygn. akt II K 838/15
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 3 czerwca 2016 r.
Sąd Rejonowy w Bełchatowie, II Wydział Karny w składzie:
Przewodniczący: Sędzia SR D. S.
Protokolant: A. P.
w obecności Prokuratorów Prokuratury Rejonowej w Bełchatowie: M. R., M. B.
po rozpoznaniu na rozprawie w dniach: 27 listopada 2015 r., 18 grudnia 2015 r., 18 stycznia 2016 r., 6 maja 2016 r.,
3 czerwca 2016 r.
sprawy:
A. M. T., urodzonego (...) w B., syna K. i I. z domu F.,
oskarżonego o to, że:
I. w dniu 19 lipca 2014 roku na basenie Kompleksu Wodno – Rekreacyjnego (...) w K., woj. (...), pełniąc funkcję
ratownika i kierownika zmiany, nie dopełnił obowiązków wynikających z umowy zawartej w dniu 21.01.2014 r.
pomiędzy (...) Sp. z o.o. a Konsorcjum Firm – (...) Sp. z o.o. i Stowarzyszeniem (...) w ten sposób, że w
sposób nieprawidłowy i niezgodny z wytycznymi (...) Rady Resuscytacji 2010 przeprowadził akcję ratowniczą u
6 letniego W. K. (1) narażając go na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na
zdrowiu, w następstwie czego w/w doznał narastającej niewydolności oddechowo – krążeniowej w wyniku tonięcia,
co spowodowało jego zgon, tj. o czyn z art. 160 § 2 kk w zw. z art. 155 kk i art. 11 § 2 kk,
B. D. M., urodzonego (...) w P., syna Z. i H. z domu Ś.,
oskarżonego o to, że:
I. w dniu 19 lipca 2014 roku na basenie Kompleksu Wodno – Rekreacyjnego (...) w K., woj. (...), pełniąc funkcję
ratownika, nie dopełnił obowiązków wynikających z umowy zawartej w dniu 21.01.2014 r. pomiędzy (...) Sp. z o.o.
a Konsorcjum Firm – (...) Sp. z o.o. i Stowarzyszeniem (...) w ten sposób, że nie prowadził należytej obserwacji
powierzchni wody toni i niecki basenu, przez co nie podjął w odpowiednim czasie akcji ratowniczej wobec tonącego 6
letniego W. K. (1) oraz w sposób nieprawidłowy i niezgodny z wytycznymi (...) Rady Resuscytacji 2010 przeprowadził
akcję ratowniczą u pokrzywdzonego narażając go na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego
uszczerbku na zdrowiu, w następstwie czego W. K. (1) doznał narastającej niewydolności oddechowo – krążeniowej
w wyniku tonięcia, co spowodowało jego zgon, tj. o czyn z art. 160 § 2 kk w zw. z art. 155 kk i art. 11 § 2 kk,
1. w miejsce zarzucanego czynu uznaje oskarżonego M. T. za winnego popełnienia tego, że w dniu 19 lipca 2014
roku na basenie Kompleksu Wodno – Rekreacyjnego (...) w K., województwo (...), pełniąc funkcję ratownika
wodnego i dyżurnego zmiany, nie dopełnił obowiązków ciążących na nim z mocy ustawy oraz wynikających z
umowy zlecenia (wraz z załącznikiem) zawartej w dniu 1 lutego 2014 roku pomiędzy nim a Stowarzyszeniem (...)
z siedzibą we W. w ten sposób, że w sposób nieprawidłowy i niezgodny z wytycznymi (...) Rady Resuscytacji 2010
przeprowadził akcję ratowniczą u 6 - letniego W. K. (1), nie używając podczas resuscytacji worka samorozprężalnego
z tlenem, narażając pokrzywdzonego na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na
zdrowiu, w następstwie czego w/w doznał narastającej niewydolności oddechowo – krążeniowej w wyniku tonięcia,
co spowodowało jego zgon, tj. czynu wyczerpującego dyspozycję art. 160 § 2 kk i art. 155 kk w zw. z art. 11 § 2 kk i
wymierza mu za tak przypisany czyn na podstawie art. 155 kk w zw. z art. 11 § 3 kk w zw. z art. 4 § 1 kk karę 1 (jednego)
roku pozbawienia wolności;
2. na podstawie art. 69 § 1, 2 kk, art. 70 § 1 pkt 1 kk wykonanie orzeczonej kary pozbawienia wolności warunkowo
zawiesza oskarżonemu M. T. na okres próby 3 (trzech) lat;
3. na podstawie art. 41 § 1 kk orzeka wobec oskarżonego M. T. środek karny w postaci zakazu wykonywania zawodu
ratownika wodnego na okres 5 (pięciu) lat;
4. na podstawie art. 46 § 1 kk tytułem zadośćuczynienia zasądza od oskarżonego M. T. na rzecz pokrzywdzonej K. K.
(2) kwotę 3.000 (trzech tysięcy) złotych;
5. zasądza od oskarżonego M. T. na rzecz oskarżycielki posiłkowej K. K. (2) kwotę 570 (pięćset siedemdziesiąt) złotych
tytułem połowy poniesionych przez nią kosztów zastępstwa adwokackiego oraz kwotę 622,75 (sześćset dwadzieścia
dwa złote 75/100) złotych tytułem połowy poniesionych przez pełnomocnika oskarżycielki posiłkowej kosztów dojazdu
do sądu;
6. wymierza oskarżonemu M. T. 180 (sto osiemdziesiąt) złotych opłaty oraz zasądza od niego na rzecz Skarbu Państwa
3.813,84 (trzy tysiące osiemset trzynaście złotych 84/100) złotych tytułem wydatków poniesionych w jego sprawie;
7. w miejsce zarzucanego czynu uznaje oskarżonego D. M. za winnego popełnienia tego, że w dniu 19 lipca 2014 roku
na basenie Kompleksu Wodno – Rekreacyjnego (...) w K., województwo (...), pełniąc funkcję ratownika wodnego,
nie dopełnił obowiązków ciążących na nim z mocy ustawy oraz wynikających z umowy zlecenia (wraz z załącznikiem)
zawartej w dniu 10 lutego 2014 roku pomiędzy nim a Stowarzyszeniem (...) z siedzibą we W. w ten sposób, że nie
prowadził należytej obserwacji powierzchni wody i niecki basenu, przez co nie podjął w odpowiednim czasie akcji
ratowniczej wobec tonącego 6 - letniego W. K. (1) oraz w sposób nieprawidłowy i niezgodny z wytycznymi (...) Rady
Resuscytacji 2010 przeprowadził akcję ratowniczą u wskazanego pokrzywdzonego, nie używając podczas resuscytacji
worka samorozprężalnego z tlenem, narażając pokrzywdzonego na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia
albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, w następstwie czego w/w doznał narastającej niewydolności oddechowo –
krążeniowej w wyniku tonięcia, co spowodowało jego zgon, tj. czynu wyczerpującego dyspozycję art. 160 § 2 kk i art.
155 kk w zw. z art. 11 § 2 kk i wymierza mu za tak przypisany czyn na podstawie art. 155 kk w zw. z art. 11 § 3 kk w zw.
z art. 4 § 1 kk karę 1 (jednego) roku pozbawienia wolności;
8. na podstawie art. 69 § 1, 2 kk, art. 70 § 1 pkt 1 kk wykonanie orzeczonej kary pozbawienia wolności warunkowo
zawiesza oskarżonemu D. M. na okres próby 3 (trzech) lat;
9. na podstawie art. 41 § 1 kk orzeka wobec oskarżonego D. M. środek karny w postaci zakazu wykonywania zawodu
ratownika wodnego na okres 5 (pięciu) lat;
10. na podstawie art. 46 § 1 kk tytułem zadośćuczynienia zasądza od oskarżonego D. M. na rzecz pokrzywdzonej K.
K. (2) kwotę 3.000 (trzech tysięcy) złotych;
11. zasądza od oskarżonego D. M. na rzecz oskarżycielki posiłkowej K. K. (2) kwotę 570 (pięćset siedemdziesiąt) złotych
tytułem połowy poniesionych przez nią kosztów zastępstwa adwokackiego oraz kwotę 622,75 (sześćset dwadzieścia
dwa złote 75/100) złotych tytułem połowy poniesionych przez pełnomocnika oskarżycielki posiłkowej kosztów dojazdu
do sądu;
12. na podstawie art. 230 § 2 kpk nakazuje zwrócić Kompleksowi Wodno – Rekreacyjnemu (...) w K. dowody rzeczowe
szczegółowo określone poz. 1 – 2 na karcie 100 akt, zaksięgowane w księdze dowodów rzeczowych pod poz. Drz 250
– 251/15;
13. wymierza oskarżonemu D. M. 180 (sto osiemdziesiąt) złotych opłaty oraz zasądza od niego na rzecz Skarbu Państwa
3.813,84 (trzy tysiące osiemset trzynaście złotych 84/100) złotych tytułem wydatków poniesionych w jego sprawie.
II K 838/15
UZASADNIENIE
W miejscowości K. usytuowany jest Kompleks Wodno – Rekreacyjny (...). Jest to obiekt nowoczesny, cieszący się
dużym zainteresowaniem pływających. Posiada on następujące niecki basenowe:
- część sportową – o powierzchni 400 m2 oraz głębokości: 1,4 – 1,8 m,
- część rekreacyjną – o powierzchni 210 m2 i głębokości: 1,2 – 1,4 m,
- brodzik – o powierzchni 33 m2 oraz głębokości: 0,15 – 0,3 m.
Na plaży (posadzce) hali basenowej położono w (...) atestowane płytki antypoślizgowe.
(pismo (...) k. 202, 168; wymiary niecek basenowych k. 203; deklaracja zgodności k. 169)
W 2013 roku na terenie (...) doszło do tragicznego wypadku – w basenie utonęła jedna osoba.
W 2014 roku w sezonie letnim na pływalni bezpieczeństwa kąpiących się strzegło czterech ratowników wodnych.
(zeznania świadka P. S. k. 233 odwrót; harmonogram pracy k. 190, 212)
W 2014 roku niektórym osobom korzystającym z kompleksu (...) przeszkadzała grająca tamże głośna muzyka.
(zeznania świadków: J. M. k. 234; M. G. k. 233 odwrót, 8-10 (k. 18-19 w załączonych aktach SR w Bełchatowie II K
221/15))
W 2014 roku w (...) były wyznaczone cztery strefy (basen zewnętrzny; basen sportowy bez wypłycenia; część
basenu rekreacyjnego z wypłyceniem znajdującym się przy basenie sportowym (obserwacja z wieży ratownika); druga
część basenu rekreacyjnego – rzeka, brodzik, wylot zjeżdżalni) i każda z nich znajdowała się pod nadzorem innego
ratownika. W lipcu 2014 roku ratownicy co 20 minut zmieniali (w celu uniknięcia rutyny) zajmowane przez siebie
strefy.
Basen sportowy był oddzielony od wypłycenia płotkiem wykonanym z tworzywa sztucznego, wystającym ponad lustro
wody o około 30 cm.
Jeśli któryś z ratowników chciał opuścić stanowisko pracy, miał obowiązek poinformowania o tym kolegów pełniących
dyżur na basenie wewnętrznym.
Grafik dyżurów w lipcu 2014 roku ustalany był przez Z. R., będącego wówczas koordynatorem ratowników pracujących
w (...).
W pomieszczeniu służbowym wywieszony był zakres obowiązków ratowników.
(zeznania świadków: Z. R. k. 234 odwrót; częściowo M. R. (2) k. 270 odwrót-271, 175; D. S. (2) k. 234, 90-91;
dokumentacja fotograficzna w protokole eksperymentu procesowego przeprowadzonego przez biegłego sądowego
M. R. (3) k. 63-68; dokumentacja fotograficzna w opinii biegłego sądowego M. R. (3) z zakresu prowadzenia
badań w wodzie, z zakresu bezpieczeństwa w ruchu na torze wodnym, utonięcia (Grupa Specjalna Płetwonurków
Rzeczypospolitej Polskiej) k. 69-84; częściowo wyjaśnienia oskarżonych: M. T. k. 230 odwrót-231 odwrót, 87; D. M.
k. 231 odwrót-232 odwrót; umowa z dnia 21.01.2014 r. k. 206-211; harmonogram pracy k. 212)
Osoby przebywające w kompleksie (...) zobowiązane były do stosowania się do powszechnie dostępnego regulaminu
określającego zasady korzystania z basenu i zjeżdżalni, w myśl którego – w szczególności – dzieci do 10 roku życia
mogły przebywać na terenie basenu wyłącznie pod opieką dorosłego.
(regulamin k. 140-141, 142-144)
W dniu 21 stycznia 2014 roku zawarta została umowa między (...) K. Sp z o.o. z siedzibą w K. a Konsorcjum Firm –
(...) Sp. z o.o. z siedzibą we W. oraz Stowarzyszeniem (...) z siedzibą we W.. Kontrakt ów był następstwem dokonanego
przez (...) wyboru oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego.
Wskazane Konsorcjum Firm – jako wykonawca umowy - zobowiązało się w szczególności do wykonania kompleksowej
usługi ratownictwa wodnego na pływalni krytej oraz basenach zewnętrznych w (...) (§ 1 ust. 1a). Do obowiązków
wykonawcy należało w szczególności zapewnienie bezpieczeństwa osób kąpiących się, udzielenie pierwszej pomocy
w sytuacjach tego wymagających (§ 2 ust. 1a). Wykonawca ponosił pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo osób
przebywających na terenie kąpieliska, organizując we właściwy sposób pracę załogi ratowniczej (§ 2 ust. 1o). Do
obowiązków ratowników pełniących dyżur w obrębie kąpieliska miało należeć w szczególności: stałe obserwowanie
obszaru kąpieliska basenowego; niezwłoczne reagowanie na każdy sygnał wzywania pomocy oraz podejmowania akcji
ratowniczej; udzielanie pierwszej pomocy przedmedycznej w przypadku wypadku na obiektach (...) oraz terenach
przyległych z wykorzystaniem posiadanych umiejętności oraz sprzętu; bieżący nadzór nad kapiącymi się poprzez
ciągłe poruszanie się wzdłuż linii brzegowej w obszarze swojego stanowiska ratowniczego (§ 2 ust. 4e, f, r, s). W
myśl § 2 ust. 6 przedmiotowej umowy obowiązek obserwowania przez ratownika przypisanego mu obszaru nie
zwalniał go z obowiązku obserwacji całego obszaru hali basenowej. Na terenie kąpieliska w czasie godzin pracy
bezwzględnie zabraniało się ratownikom prowadzenia niezasadnych rozmów z korzystającymi z kąpieliska, bądź
innymi ratownikami, które mogły być powodem nieuwagi ratownika i doprowadzić do nieszczęśliwego wypadku lub
innych zagrożeń (§ 2 ust. 7d).
(umowa z dnia 21.01.2014 r. k. 206-211; harmonogram pracy k. 212; dane firm tworzących Konsorcjum k. 213-217;
wykaz urządzeń niezbędnych do realizacji zamówienia k. 218; instrukcja współpracy w zakresie służb ratownictwa
wodnego k. 219; zeznania świadków: Z. R. k. 234 odwrót; P. S. k. 233 odwrót)
W dniu 1 lutego 2014 roku M. T. zawarł umowę zlecenia ze Stowarzyszeniem (...) z siedzibą we W., na mocy której
zleceniobiorca, tj. M. T., zobowiązał się do sprawowania nadzoru ratowniczego – zapewnienia bezpieczeństwa osób
kąpiących się i przebywających na basenach (§ 1 ust. 1 umowy). W szczególności do obowiązków zleceniobiorcy miało
należeć rzetelne wypełnianie postanowień Wewnętrznego Regulaminu, stanowiącego załącznik do niniejszej umowy
(§ 2). Na mocy § 6 ust. 1 przedmiotowego kontraktu zleceniobiorca miał ponosić odpowiedzialność za bezpieczeństwo
osób korzystających z obiektu.
W myśl § 3 Wewnętrznego Regulaminu Ratowników (...) P. (będącego załącznikiem do w/w umowy zlecenia)
ratownik zobowiązywał się do pełnienia dyżuru ratownictwa wodnego według posiadanych kwalifikacji z należytą
starannością, ponosząc pełną odpowiedzialność za rzetelne, kompetentne i terminowe jego wykonanie. Nadto
ratownik został zobowiązany do zapewnienia porządku i bezpieczeństwa osobom przebywającym w obrębie hali
basenowej, zgodnie z obowiązującym regulaminem obiektu i innymi przepisami wynikającymi z charakteru
pełnionych dyżurów ratowniczych (§ 9 regulaminu), jak również do czuwania nad ruchem osób w wodzie, na lądzie (§
10 regulaminu). Zgodnie z § 21 przedmiotowego regulaminu ratownik ponosił odpowiedzialność za bezpieczeństwo
osób korzystających z obiektu, za wszelkie umyślne i nieumyślne poczynania.
M. T. na mocy określonej powyżej umowy zlecenia podjął zatrudnienie na terenie Kompleksu Wodno – Rekreacyjnego
(...) w K..
(umowa zlecenia k. 292; umowa zlecenia k. 293; Wewnętrzny Regulamin Ratowników k. 298-298a; oświadczenie k.
290; karta szkolenia wstępnego w dziedzinie bhp k. 291; częściowo wyjaśnienia oskarżonego M. T. k. 230 odwrót-231
odwrót, 87)
M. T. od 2008 roku był członkiem (...) Pogotowia (...), w 2009 roku otrzymał stopień ratownika (...). W dniu 25
listopada 2012 roku uzyskał on – wystawione przez firmę (...) z P. - zaświadczenie (ważne przez 3 lata od daty
wystawienia) o zdaniu egzaminu w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy i uzyskaniu tytułu ratownika.
(kserokopia legitymacji k. 18-19; kserokopia zaświadczenia k. 20; częściowo wyjaśnienia oskarżonego M. T. k. 230
odwrót-231 odwrót)
W dniu 10 lutego 2014 roku D. M. zawarł umowę zlecenia ze Stowarzyszeniem (...) z siedzibą we W., na mocy której
zleceniobiorca, tj. D. M., zobowiązał się do sprawowania nadzoru ratowniczego – zapewnienia bezpieczeństwa osób
kąpiących się i przebywających na basenach (§ 1 ust. 1 umowy). W szczególności do obowiązków zleceniobiorcy miało
należeć rzetelne wypełnianie postanowień Wewnętrznego Regulaminu, stanowiącego załącznik do niniejszej umowy
(§ 2). Na mocy § 6 ust. 1 przedmiotowego kontraktu zleceniobiorca miał ponosić odpowiedzialność za bezpieczeństwo
osób korzystających z obiektu.
W myśl § 3 Wewnętrznego Regulaminu Ratowników (...) P. (będącego załącznikiem do w/w umowy zlecenia)
ratownik zobowiązywał się do pełnienia dyżuru ratownictwa wodnego według posiadanych kwalifikacji z należytą
starannością, ponosząc pełną odpowiedzialność za rzetelne, kompetentne i terminowe jego wykonanie. Nadto
ratownik został zobowiązany do zapewnienia porządku i bezpieczeństwa osobom przebywającym w obrębie hali
basenowej, zgodnie z obowiązującym regulaminem obiektu i innymi przepisami wynikającymi z charakteru
pełnionych dyżurów ratowniczych (§ 9 regulaminu), jak również do czuwania nad ruchem osób w wodzie, na lądzie (§
10 regulaminu). Zgodnie z § 21 przedmiotowego regulaminu ratownik ponosił odpowiedzialność za bezpieczeństwo
osób korzystających z obiektu, za wszelkie umyślne i nieumyślne poczynania.
D. M. na mocy określonej powyżej umowy zlecenia podjął zatrudnienie na terenie Kompleksu Wodno – Rekreacyjnego
(...) w K..
(umowa zlecenia k. 288; umowa zlecenia k. 287; Wewnętrzny Regulamin Ratowników k. 298-298a; podanie k. 286;
oświadczenie k. 284, 285; karta szkolenia wstępnego w dziedzinie bhp k. 289; częściowo wyjaśnienia oskarżonego D.
M. k. 231 odwrót-232 odwrót)
D. M. od 2008 roku był członkiem (...) Pogotowia (...), posiadał stopień ratownika (...). W dniu 29 września 2013 roku
uzyskał on – wystawione przez firmę (...) z P. - zaświadczenie (ważne przez 3 lata od daty wystawienia) o ukończeniu
kursu w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy i uzyskaniu tytułu ratownika.
(kserokopia legitymacji k. 22-23; kserokopia zaświadczenia k. 21; częściowo wyjaśnienia oskarżonego D. M. k. 231
odwrót-232 odwrót)
Treść umowy z dnia 21 stycznia 2014 roku zawarta między (...) K. Sp z o.o. z siedzibą w K. a Konsorcjum Firm – (...)
Sp. z o.o. z siedzibą we W. oraz Stowarzyszeniem (...) z siedzibą we W. nie była znana M. T. i D. M..
(częściowo wyjaśnienia oskarżonych: M. T. k. 231 odwrót; D. M. k. 232)
W dniu 19 lipca 2014 roku (sobota) w kompleksie basenowym (...) w K. dyżur pełniło czterech ratowników wodnych:
D. S. (2), D. M., M. T. i M. R. (2). Owego dnia od godziny 15.00 funkcję dyżurnego zmiany objął M. T..
(grafik dyżurów k. 205; raport dzienny k. 204; częściowo wyjaśnienia oskarżonych: M. T. k. 230 odwrót-231 odwrót,
87; D. M. k. 231 odwrót-232 odwrót; zeznania świadków: D. S. (2) k. 234, 90-91; częściowo M. R. (2) k. 270 odwrót-271,
175)
W dniu 19 lipca 2014 roku u rodziny w województwie (...) przebywał mieszkaniec R. R. K.. Tego dnia w godzinach
przedwieczornych R. K. wraz z trojgiem swych dzieci: 9 - letnim A., 6-letnim W. oraz 2-letnim A. wybrał się na basen
do K.. Wspólnie z nim wyruszyła kuzynka A. P. wraz ze swą 7 - letnią siostrą W.. Dotarli oni do kompleksu (...) około
godziny 18.30, zaś około godziny 18.50 weszli do hali basenowej.
R. K. w głównej mierze skupił się na opiece nad najmłodszym synem, korzystając z basenu rekreacyjnego. A. i W.
znajdowali się w zasięgu jego wzroku. Chłopcy korzystali również ze zjeżdżalni i brodzika. A. P. zasadniczo zajmowała
się siostrą, starała się jednak zwracać uwagę również na dzieci kuzyna.
(zeznania świadków: R. K. k. 232 odwrót-233, 24-26; A. P. k. 233 odwrót-234, 27-29 (k. 68-69 w załączonych aktach
SR w Bełchatowie II K 221/15); A. K. k. 262 odwrót, (k. 84-85 w załączonych aktach SR w Bełchatowie II K 221/15);
M. K. (1) k. 262 odwrót-263, (k. 86-87 w załączonych aktach SR w Bełchatowie II K 221/15))
W dniu 19 lipca 2014 roku około godziny 20.00 na terenie kompleksu (...) przebywało ponad dziewięćdziesiąt osób,
przy czym nie można ustalić, jaka część spośród nich korzystała wówczas z basenów (niektóre osoby mogły przebywać
w szatniach, saunie albo grocie solnej).
(notatka urzędowa k. 160; zestawienie godzinowego obciążenia obiektu k. 161-164)
W dniu 19 lipca 2014 roku w okresie między godzinami: 19.40 – 20.00 na terenie kompleksu (...) ratownicy wodni
pełnili dyżur w następujących strefach:
- M. T. – część basenu rekreacyjnego,
- D. M. – basen rekreacyjny z wieżą ratowników,
- D. S. (2) – basen zewnętrzny,
- M. R. (2) – basen sportowy.
Około godziny 19.40 M. T. udał się na przerwę, informując o tym D. M., po czym opuścił halę basenową.
(częściowo wyjaśnienia oskarżonych: M. T. k. 230 odwrót-231 odwrót, 87; D. M. k. 231 odwrót-232 odwrót; zeznania
świadków: D. S. (2) k. 234, 90-91; częściowo M. R. (2) k. 270 odwrót-271, 175; raport dzienny k. 204)
Pod koniec godzinnego pobytu na basenie R. K. zauważył nieobecność swego syna W..
(zeznania świadków: R. K. k. 232 odwrót-233, 24-26; A. P. k. 233 odwrót-234, 27-29 (k. 68-69 w załączonych aktach
SR w Bełchatowie II K 221/15))
O godzinie 19:53:12 6 – letni W. K. (1) spacerował przy głębokiej (1,80 m) części basenu sportowego. 10 sekund później
chłopiec podszedł do toru 5. i przyglądał się osobie korzystającej z tego toru.
O godzinie 19:53:35 W. wpadł do basenu.
7 sekund później próbował się ratować, machając rękoma na powierzchni wody. O godzinie 19:54:02 stojący po drugiej
stronie (przy płytkiej części) basenu sportowego: D. M. i M. R. (2) rozmawiali ze sobą, twarzą zwróceni w kierunku
basenu. O godzinie 19:54:50 W. opadł na dno.
O godzinie 19:55:07 M. G. – pływająca torem basenu sportowego (przylegającego do wypłycenia) – zauważyła chłopca
i zaczęła wzywać pomoc. Ratownicy nie usłyszeli jej pierwszych krzyków z uwagi na głośno grającą muzykę, ale chwilę
później, tj. o godzinie 19:55:11, podjęli akcję ratunkową. Jako pierwszy zareagował D. M., który zaczął biec w kierunku
wskazywanym przez kobietę. Przemieszczającego się wzdłuż basenu sportowego kolegę zauważył wracający z przerwy
M. T., który również podążył w tym kierunku.
O godzinie 19:55:23 D. M. wskoczył do wody i wydobył z niej W. (któremu delikatnie leciała krew z nosa), przy pomocy
M. T., który położył dziecko na brzegu (godzina 19:55:45).
M., podając dziecko T., trzymał je jedną ręką w obwodzie pasa, głową skierowaną w dół, a drugą ręką przytrzymywał
się murka.
Od momentu wpadnięcia chłopca do basenu do podjęcia go na powierzchnię wody przez ratownika upłynęła około 1
minuta i 50 sekund, przy czym pod lustrem wody W. przebywał przez około 35 sekund.
(protokół oględzin zapisu monitoringu k. 45-47; notatka urzędowa k. 3; raport dzienny k. 204; protokół eksperymentu
procesowego przeprowadzonego przez biegłego sądowego M. R. (3) k. 63-68; opinia biegłego sądowego M. R. (3)
z zakresu prowadzenia badań w wodzie, z zakresu bezpieczeństwa w ruchu na torze wodnym, utonięcia (Grupa
Specjalna Płetwonurków Rzeczypospolitej Polskiej) k. 69-84; częściowo wyjaśnienia oskarżonych: M. T. k. 230
odwrót-231 odwrót, 87; D. M. k. 231 odwrót-232 odwrót; zeznania świadków: D. S. (2) k. 234, 90-91; częściowo M. R.
(2) k. 270 odwrót-271, 175; M. G. k. 233 odwrót, 8-10 (k. 18-19 w załączonych aktach SR w Bełchatowie II K 221/15))
O godzinie 19:56:05 ratownicy wodni podjęli akcję reanimacyjną W. K. (1). M. T. sprawdził drożność dróg
oddechowych dziecka, jego tętno oraz oddech. Ratownik zdiagnozował, że drogi oddechowe są drożne (przekazał
ustnie tę wiadomość kolegom), nie wyczuł zaś tętna i oddechu.
M. T. wykonał dziecku pięć wstępnych oddechów ratowniczych metodą „usta – usta”, zaś D. M. uciskał klatkę
piersiową chłopca (15 razy), po czym M. T. przeprowadził ponownie sztuczną wentylację metodą „usta – usta” (dwa
oddechy ratownicze). Z kolei D. M. uciskał klatkę piersiową. Następnie cykl ów był powtarzany.
O godzinie 19:56:54 do ratowników podszedł ojciec dziecka, pokonując odległość około 5 metrów z brodzika, w którym
wcześniej znajdował się.
M. R. (2) dostarczył na miejsce akcji reanimacyjnej torbę R1 (będącą na wyposażeniu basenu), w której znajdował się
min. worek samorozprężalny z tlenem oraz ssak ręczny.
M. R. (2) telefonicznie wezwał na miejsce zdarzenia Zespół (...).
Po około dwóch minutach (o godzinie 19:58) resuscytację dziecka przejęli: M. R. (2) (oddechy ratownicze) oraz
D. S. (2) (uciskanie klatki piersiowej). W międzyczasie M. T. doniósł defibrylator, służący do ratowania człowieka
elektrowstrząsami.
Ratownicy wodni podczas przedmiotowej reanimacji nie używali jednak żadnego sprzętu, w szczególności ssaka
ręcznego, jak również worka samorozprężalnego z tlenem. Torba R1 leżała na posadzce obok reanimowanego dziecka.
O godzinie 20.03 do akcji ratowniczej włączyli się przybyli na miejsce zdarzenia ratownicy medyczni. Do tego czasu
nie udało się przywrócić czynności życiowych dziecka.
(protokół oględzin zapisu monitoringu k. 45-47; notatka urzędowa k. 3; raport dzienny k. 204; opinia biegłego
sądowego M. R. (3) z zakresu prowadzenia badań w wodzie, z zakresu bezpieczeństwa w ruchu na torze wodnym,
utonięcia (Grupa Specjalna Płetwonurków Rzeczypospolitej Polskiej) k. 69-84; częściowo wyjaśnienia oskarżonych:
M. T. k. 230 odwrót-231 odwrót, 87, 232; D. M. k. 231 odwrót-232 odwrót; zeznania świadków: D. S. (2) k. 234, 90-91;
częściowo M. R. (2) k. 270 odwrót-271, 175)
Jako pierwsi dotarli do kompleksu (...) ratownicy ze stacji pogotowia ratunkowego w K.: M. K. (2) oraz B. P.. Po
wejściu do hali basenowej dostrzegli oni dziecko (leżące nieopodal niecki basenowej), wobec którego ratownicy wodni
prowadzili resuscytację. Ratownicy medyczni podjęli kontynuację owej czynności. Potwierdzili zatrzymanie krążenia u
chłopca. W ramach jamy ustnej (po przetarciu ust) przeprowadzili oni w pierwszej kolejności odsysanie, posługując się
ssakiem mechanicznym (odsysając około 100 ml treści płynnej), albowiem dziecko miało całe usta w wymiocinach (co
było widoczne już podczas zbliżania się ratowników medycznych do dziecka). Od razu po odessaniu dziecka podjęli oni
decyzję o zaintubowaniu chłopca (poprzez wprowadzenie rurki do jego tchawicy). Worek samorozprężalny z tlenem
był używany przez ratowników medycznych od samego początku, a potem tlen był podawany przez rurkę w tchawicy.
Jednocześnie wdrożona została sztuczna wentylacja pokrzywdzonego za pomocą respiratora, monitorowany był rytm
serca, uzyskano dostęp dożylny oraz podano leki (adrenalina). W trakcie tych czynności cały czas wykonywane
były uciśnięcia klatki piersiowej chłopca. Po około 30 minutach na miejsce zdarzenia dotarł zespół specjalistyczny
ratownictwa medycznego.
Akcja reanimacyjna trwała ponad 70 minut. Była niestety nieskuteczna.
Możliwa była sytuacja, że na początku akcji reanimacyjnej w drogach oddechowych ratowanego dziecka mogło nie być
treści płynnej, zaś tego rodzaju treść mogła pojawić się podczas procesu reanimacji.
W ocenie ratowników medycznych prowadzących resuscytację krążeniowo – oddechową W. K. (1) głównym
problemem w analizowanej sytuacji było to, że ratownicy wodni nie odessali dziecka, czyli drogi oddechowe
chłopca były niedrożne. Szczególnie w przypadku dzieci wydobytych z wody bardzo istotną kwestią jest skuteczne
przeprowadzenie wentylacji, gdyż badania wykazują, że 75 – 80 % przyczyn zatrzymania krążenia u dzieci
spowodowanych jest przyczyną oddechową. Uciskanie klatki piersiowej przez ratowników wodnych było wykonywane
dobrze, jednakże same uciski klatki piersiowej bez udrożnienia dróg oddechowych nic nie dają, szczególnie w
przypadku dziecka. Prawdopodobnie poprzez złą jakość wentylacji (zbyt duża objętość oddechowa i dodatkowo zbyt
szybkie wtłaczanie powietrza) doszło do wydostania się treści żołądkowej w okolice jamy ustnej dziecka, a następnie
wtórnie ta treść żołądkowa mogła z powrotem dostać się do dróg oddechowych. Czas przebywania dziecka pod wodą
był bardzo krótki, a mimo to w chwili dotarcia na miejsce zdarzenia ratowników medycznych, stan chłopca był bardzo
zły.
W ocenie ratowników medycznych, ratownicy wodni przeprowadzili akcję reanimacyjną w sposób nieprofesjonalny,
zmniejszając w ten sposób możliwość uratowania dziecka. Można było zrobić więcej, by zwiększyć szansę chłopca
na przeżycie. Wyciąganie dziecka po podtopieniu, głową skierowaną ku dołowi, mogło spowodować, że treść płynna
przesunęła się przez przełyk do gardła i utrudniła wentylację pokrzywdzonego. Ratownicy wodni byli uprawnieni i
zobowiązani do posłużenia się ssakiem ręcznym (po zlokalizowaniu treści płynnej w drogach oddechowych chłopca)
oraz workiem samorozprężalnym z tlenem.
(zeznania świadków: M. K. (2) k. 233-233 odwrót, 35-36 (k. 82-83 w załączonych aktach SR w Bełchatowie II K
221/15), 61-62 (k. 127-127 odwrót w załączonych aktach SR w Bełchatowie II K 221/15); B. P. k. 263-263 odwrót, (k.
90-91 w załączonych aktach SR w Bełchatowie II K 221/15))
Na miejsce zdarzenia dotarły dwa zespoły ratownictwa medycznego: P2 z K. i S z B.. Pomiary pulsoksymetrii i
kapnometrii wykonywane były przez ratowników medycznych urządzeniem posiadającym wbudowaną pamięć (około
100 zdarzeń), jednakże nie zaopatrzonym w drukarkę. Zdarzenia te przechowywane są w urządzeniu do momentu
nadpisania kolejnych zdarzeń. W związku z tym nie ma możliwości odtworzenia pomiaru z dnia 19 lipca 2014 roku
z pamięci urządzenia po upływie blisko dwóch lat (w maju 2016 roku, kiedy zwrócił się o to Sąd). Pomiar saturacji
odnotowuje się ręcznie na karcie czynności medycznych, zaś pomiar kapnometrii nie posiada odpowiedniej rubryki
w karcie czynności medycznych, wobec czego ratownik nie musi odnotowywać tego pomiaru, choć może to zrobić.
(informacja ze (...) Pogotowia (...) w B. k. 349; kserokopie: kart zlecenia k. 350, 352; kart medycznych czynności
ratunkowych k. 351, 353)
O godzinie 21.20 w dniu 19 lipca 2014 roku przybyły na miejsce zdarzenia lekarz stwierdził zgon 6 – letniego W. K.
(2) z rozpoznaniem: śmierć nagła – utonięcie.
(kserokopia karty informacyjnej k. 125; protokół oględzin miejsca k. 126-129; kserokopie kart medycznych czynności
ratunkowych k. 351, 353; zeznania świadków: M. K. (2) k. 233-233 odwrót, 35-36 (k. 82-83 w załączonych aktach SR
w Bełchatowie II K 221/15), 61-62 (k. 127-127 odwrót w załączonych aktach SR w Bełchatowie II K 221/15); B. P. k.
263-263 odwrót, (k. 90-91 w załączonych aktach SR w Bełchatowie II K 221/15))
Zarówno R. K., jak również wszyscy czterej ratownicy wodni pełniący dyżur w kompleksie (...) w dniu 19 lipca 2014
roku, byli trzeźwi.
(kserokopie protokołów użycia alkosensorów k. 130-139)
Bezpośrednią przyczyną zgonu W. K. (1) była narastająca niewydolność oddechowo – krążeniowa w wyniku tonięcia.
(opinia k. 59-60; opinia z sądowo – lekarskiej sekcji zwłok k. 54-58)
Od momentu wpadnięcia chłopca do basenu do podjęcia go na powierzchnię wody przez ratownika upłynęła około 1
minuta i 50 sekund, przy czym pod lustrem wody W. przebywał przez około 35 sekund. Na wodzie dziecko próbowało
się utrzymać około 1 minutę i 15 sekund.
Ratownik prawidłowo obserwujący basen powinien zauważyć W., który wskakiwał (lub wpadał do wody), a następnie
miał problem z utrzymaniem się na powierzchni wody, najpóźniej z chwilą, gdy znalazł się on w wodzie i z jego ruchów
wynikało, że ma problemy z utrzymaniem się na powierzchni wody. Stan zagrożenia dla życia i zdrowia chłopca powstał
w momencie, kiedy wskakiwał on (lub wpadał) do wody, gdyż takie zachowania z uwagi na informacje umieszczone
na słupkach były niedopuszczalne i wskazywały, że dziecko jest w stanie bezpośrednio zagrażającym jego życiu lub
zdrowiu.
Brak zauważenia tego zagrożenia przez blisko dwie minuty (do czasu, gdy o sytuacji zaalarmowała ratowników osoba
trzecia) świadczy o nienależytym wykonywaniu funkcji ratowniczych.
(protokół eksperymentu procesowego przeprowadzonego przez biegłego sądowego M. R. (3) k. 63-68; opinia biegłego
sądowego M. R. (3) z zakresu prowadzenia badań w wodzie, z zakresu bezpieczeństwa w ruchu na torze wodnym,
utonięcia (Grupa Specjalna Płetwonurków Rzeczypospolitej Polskiej) k. 69-84; protokół oględzin zapisu monitoringu
k. 45-47)
Podczas akcji ratunkowej, w której brali udział ratownicy (...), powinni oni używać worka samorozprężalnego z tlenem
oraz ssaka mechanicznego ręcznego (tego drugiego w celu odessania zawartości jamy ustnej W. K. (1)). Resuscytacja
krążeniowo – oddechowa dziecka 6 – letniego winna przebiegać (zgodnie z Wytycznymi (...) Rady Resuscytacji z 2010
roku, które w 2014 roku były obowiązującymi standardami, podobnie jak obecnie, albowiem Wytyczne z 2015 roku
nie wprowadziły większych zmian w zakresie odnoszącym się do resuscytacji dzieci) według następującego schematu:
po sprawdzeniu przytomności dziecka – jeżeli na miejscu są dodatkowe osoby, należy wyznaczyć jedną z nich do
powiadomienia Zespołu (...), następnie należy sprawdzić drożność dróg oddechowych oraz oddech – w tej konkretnej
sytuacji z uwagi na mechanizm zdarzenia (dziecko w wodzie), należało odessać zawartość jamy ustnej (o ile znajdowała
się w niej woda). Takie czynności zostały podjęte dopiero w wyniku działań Zespołu (...).
Po odessaniu zawartości jamy ustnej należy wykonać 5 wstępnych wdechów, które są kluczem w resuscytacji dzieci,
ponieważ najczęstszą przyczyną prowadzącą do nagłego zatrzymania krążenia u dzieci jest zatrzymanie oddechu,
dopiero potem dochodzi do zatrzymania krążenia.
Jeżeli w początkowej fazie resuscytacji, przy szybkim wydobyciu dziecka z wody, przeprowadzi się resuscytację
oddechową i odessie się jamę ustną (o ile jest w niej woda lub inne płyny), jest duża szansa na powrót spontanicznego
oddechu i poprzez to nie dojdzie do zatrzymania krążenia. Kolejnym etapem – po pięciu wdechach ratowniczych –
jeżeli są nieskuteczne i nie powodują powrotu oddechu, jest przystąpienie do resuscytacji krążeniowo – oddechowej w
stosunku: 15 uciśnięć klatki piersiowej na środku mostka, jedną ręką na głębokość 4- 5 cm z częstotliwością 100 – 120
uciśnięć na minutę i 2 wdechów metodą „usta – usta – nos” lub przy pomocy sprzętu (w torbie R1 znajduje się worek
samorozprężalny z rezerwuarem na tlen, do którego można podłączyć tlen z butli). Maska worka samorozprężalnego
powinna obejmować usta i nos dziecka. Resuscytacja z użyciem wskazanego worka winna trwać do przyjazdu Zespołu
(...), zaś ratownicy uciskający klatkę piersiową winni się regularnie zmieniać.
W analizowanej sytuacji z uwagi na mechanizm zdarzenia, kluczowym działaniem było szybkie podjęcie dziecka z
wody, ocena przytomności, następnie ocena drożności dróg oddechowych, ewentualne odessanie treści jamy ustnej
oraz w razie braku oddechu – podjęcie próby wstępnego natlenowania poszkodowanego dziecka poprzez wykonanie
5 wstępnych wdechów ratowniczych, najlepiej z użyciem worka samorozprężalnego z podłączonym tlenem i jeżeli
nie doszłoby do powrotu oddechu, rozpoczęcie resuscytacji krążeniowo – oddechowej w stosunku: 15 uciśnięć klatki
piersiowej – 2 wdechy.
Sposób przeprowadzenia akcji ratowniczej W. K. (1) z punktu widzenia wskazanych zaleceń był zatem nieprawidłowy.
(opinia biegłego sądowego M. R. (3) z zakresu prowadzenia badań w wodzie, z zakresu bezpieczeństwa w ruchu na
torze wodnym, utonięcia (Grupa Specjalna Płetwonurków Rzeczypospolitej Polskiej) k. 69-84)
Nie zastosowanie przez ratowników wodnych: M. T. i D. M., podczas przedmiotowej resuscytacji, maksymalnie dużego
stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej (a worek samorozprężalny z rezerwuarem i dołączonym źródłem tlenu –
stanowiący wyposażenie dostępnego na miejscu zdarzenia zestawu R1 - stwarzał taką możliwość), było błędem.
Nie zastosowanie przez wskazane osoby ssaka ręcznego – wobec nie uwidocznienia płynu w jamie ustnej na początku
resuscytacji – nie było błędem. Wytyczne (...) Rady Resuscytacji nie nakazują sprawdzenia zawartości jamy ustnej
przed każdym cyklem dwóch oddechów, jednakże winno to być brane pod uwagę przy ocenie powodu braku
skuteczności akcji reanimacyjnej.
Profesjonalne działanie w zakresie kontroli drożności dróg oddechowych w czasie resuscytacji w przypadku utonięcia
powinno zatem zakładać stałą kontrolę zawartości jamy ustnej, a zwłaszcza przed każdym cyklem 2 oddechów
ratowniczych i niezwłoczne zastosowanie urządzenia ssącego w sytuacjach tego wymagających.
Przemieszczenie płynu z układu pokarmowego człowieka zależy od stosunku ciśnienia w żołądku i napięcia dolnego
zwieracza przełyku, które w czasie zatrzymania krążenia stopniowo maleje, a zatem możliwym jest, że płyny w jamie
ustnej reanimowanego dziecka mogły pojawić się dopiero w trakcie akcji reanimacyjnej.
Nieprawidłowość postępowania w analizowanej sytuacji M. T. i D. M. dotyczyło zaniechania przez nich przyrządowej
wentylacji płuc dziecka tlenem (nie użycie worka samorozprężalnego z tlenem).
(pisemna opinia opracowana przez biegłych: W. G. - Kierownika Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii (...)
w Ł. oraz I. B. – asystenta Zakładu (...) w/w Katedry k. 306-315; pisemna opinia uzupełniająca biegłych z (...) w Ł.
k. 356-359)
Wyrokiem Sądu Rejonowego w Bełchatowie z dnia 26 października 2015 roku, wydanym w sprawie o sygnaturze akt
II K 221/15, M. R. (2) został uznany winnym popełnienia czynu z art. 160 § 2 kk w zw. z art. 155 kk i art. 11 § 2 kk
polegającego na tym, że w dniu 19 lipca 2014 roku na basenie Kompleksu Wodno – Rekreacyjnego (...) w K., woj. (...),
pełniąc funkcję ratownika, nie dopełnił obowiązków wynikających z umowy zawartej w dniu 21.01.2014 r. pomiędzy
(...) Sp. z o.o. a Konsorcjum Firm – (...) Sp. z o.o. i Stowarzyszeniem (...) w ten sposób, że nie prowadził należytej
obserwacji powierzchni wody toni i niecki basenu, przez co nie podjął w odpowiednim czasie akcji ratowniczej wobec
tonącego 6 letniego W. K. (1) oraz w sposób nieprawidłowy i niezgodny z wytycznymi (...) Rady Resuscytacji 2010
przeprowadził akcję ratowniczą u pokrzywdzonego narażając go na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo
ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, w następstwie czego W. K. (1) doznał narastającej niewydolności oddechowo –
krążeniowej w wyniku tonięcia, co spowodowało jego zgon.
(odpis wyroku k. 121)
M. T. wyrokiem Sądu Rejonowego w Radomsku z dnia 15 grudnia 2014 roku (sygnatura akt VI K 581/14) został
uznany winnym popełnienia czynu z art. 286 § 1 kk, za co wymierzono mu karę pozbawienia wolności z warunkowym
zawieszeniem jej wykonania.
(karta karna k. 242-243)
D. M. nie był karany sądownie.
(karta karna k. 241)
M. T. jest 27 – letnim kawalerem posiadającym wykształcenie średnie. Nie ma nikogo na utrzymaniu. Zarejestrowany
jest w urzędzie pracy jako osoba bezrobotna bez prawa do zasiłku. Nie dysponuje majątkiem.
(oświadczenie oskarżonego M. T. k. 230 odwrót)
D. M. jest 30 – letnim kawalerem posiadającym wykształcenie średnie. Nie ma nikogo na utrzymaniu. Obecnie jest
żołnierzem zawodowym (...) w T., osiągając z tego tytułu miesięczny dochód w kwocie 2.300 złotych netto miesięcznie.
Nie dysponuje majątkiem.
(oświadczenie oskarżonego D. M. k. 230 odwrót)
M. T. nie przyznał się do popełnienia zarzucanego mu czynu. Oświadczył, iż w dniu 19 lipca 2014 roku na basenie
(...) pełnił funkcję ratownika i dyżurnego zmiany (dbał o porządek na obiekcie). Nie był zwierzchnikiem pozostałych
ratowników.
Nie widział momentu, w którym dziecko wpadło do wody, gdyż korzystał wówczas z przerwy. Pomógł D. M. wydostać
podtopionego chłopca z wody, po czym przystąpił do jego reanimacji. Stwierdził, iż dziecko ma drożne drogi
oddechowe, nie wyczul zaś tętna i oddechu. Wykonał chłopcu pięć oddechów ratowniczych metodą „usta – usta”, zaś
D. M. uciskał klatkę piersiową poszkodowanego (15 razy), po czym M. T. przeprowadził ponownie sztuczną wentylację
metodą „usta – usta” (dwa oddechy ratownicze). Następnie cykl ów był powtarzany. Po około dwóch minutach
resuscytację dziecka przejęli: M. R. (2) (oddechy ratownicze) oraz D. S. (2) (uciskanie klatki piersiowej).
Ratownicy wodni nie używali żadnego sprzętu, w szczególności ssaka ręcznego, jak również worka samorozprężalnego
z tlenem.
(wyjaśnienia oskarżonego M. T. k. 230 odwrót-231 odwrót, 87, 232)
D. M. również nie przyznał się do popełnienia zarzucanego mu czynu. Dodał, iż w dniu 19 lipca 2014 roku na basenie
(...) pełnił funkcję ratownika. Około godziny 19.53 obok jego stanowiska przechodził M. R. (2), który zapytał go, czy
mógłby pozostać dłużej w pracy i zastąpić go. M. nie zgodził się na ową propozycję. Nie widział momentu, w którym
dziecko wpadło do wody. Został zaalarmowany przez panią korzystającą z basenu sportowego. Po dobiegnieciu do jego
narożnika dostrzegł dziecko znajdujące się na dnie basenu. Przy pomocy M. T. wydostał podtopionego chłopca z wody,
po czym wraz z kolegą przystąpił do jego reanimacji. T. stwierdził, iż dziecko ma drożne drogi oddechowe, ale nie
ma czynności życiowych. D. M. uciskał klatkę piersiową poszkodowanego, zaś M. T. wykonał chłopcu pięć oddechów
ratowniczych metodą „usta – usta”. Następnie cykl ów był powtarzany. Po około dwóch minutach resuscytację dziecka
przejęli: M. R. (2) oraz D. S. (2).
Ratownicy wodni nie używali żadnego sprzętu, w szczególności ssaka ręcznego, jak również worka samorozprężalnego
z tlenem. Skoro T. powiedział, że drogi oddechowe dziecka są drożne, to nie widzieli oni potrzeby używania ssaka
ręcznego. Przybyli na miejsce zdarzenia ratownicy medyczni odessali chłopcu około 100 ml treści płynnej.
D. M. oświadczył nadto, że przed osądzanym wypadkiem nigdy nie brał udziału w żadnej akcji związanej z ratowaniem
osoby topiącej się.
(wyjaśnienia oskarżonego D. M. k. 231 odwrót-232 odwrót)
Sąd zważył, co następuje:
Dokonując ustaleń faktycznych w przedmiotowej sprawie Sąd oparł się w głównej mierze na nieosobowych źródłach
dowodowych, posiłkując się przy tym opiniami biegłych oraz zeznaniami niektórych przesłuchanych w sprawie
świadków.
W ocenie Sądu na danie wiary zasługują wypowiedzi A. K., M. K. (1) i J. M., albowiem są one jednoznaczne i spójne.
Wskazane osoby korzystały w dniu zdarzenia z basenu (...) w K., jednakże ich wiedza na temat samego wypadku była
szczątkowa z uwagi na to, iż nie widziały one samego wypadku, w wyniku którego śmierć poniósł 6 – letni W..
W ocenie Sądu przymiot wiarygodności posiadają również zeznania M. G., gdyż są one logiczne. Świadek ów płynąc
jednym z torów basenu sportowego, krótko przed godziną 20.00, zauważyła małego chłopca (który znalazł się w wodzie
na jej torze), wobec czego zaczęła wzywać pomoc. Ratownicy nie usłyszeli jej pierwszych krzyków z uwagi na głośno
grającą muzykę (na co zwróciła uwagę zarówno M. G., jak również jej małżonek J. M.), ale chwilę później podjęli akcję
ratunkową, która zakończyła się wydobyciem W. z wody. Wypowiedzi M. G. są spójne i korespondują w szczególności
z zapisami monitoringu hali basenowej (...) (k. 45-47; 63-68). Zwrócić należy w tym miejscu uwagę na okoliczność, iż
gdyby nie interwencja wskazanego świadka i rozpaczliwe wzywanie przez nią pomocy, najprawdopodobniej dziecko
przebywałoby w wodzie (i na dnie basenu) znacznie dłużej. Pamiętać trzeba bowiem o tym, iż w tym czasie w hali
basenowej znajdowało się jedynie dwóch ratowników: M. R. (2) i D. M., którzy akurat urządzili sobie pogawędkę,
stojąc po drugiej stronie basenu sportowego (w stosunku do miejsca, w którym do wody wpadł/wskoczył 6 – letni W.).
Być może właśnie ta „stacjonarna” rozmowa uniemożliwiła M. R. (2) i D. M. należytą obserwację powierzchni wody w
basenie sportowym, odbierając tym samym topiącemu się dziecku szansę na uratowanie życia.
Za wiarygodne winny być uznane także zeznania R. K. oraz jego kuzynki A. P.. Są one bowiem logiczne i spójne, a
nadto wzajemnie się uzupełniają, w szczególności w odniesieniu do godziny przyjazdu wskazanych osób na basen
(wraz z dziećmi) oraz okoliczności pobytu tamże. W ocenie Sądu R. K. jest wiarygodny (popiera go w tym zresztą
A. P.) w zakresie tego, że przed osądzanym tragicznym zdarzeniem żaden z ratowników nie zwracał mu uwagi
odnośnie niedostatecznej opieki nad chłopcami. Co innego wynika z zeznań M. R. (2) i oskarżonych (którzy wiedzę
o tym posiedli z relacji M. R. (2)), którym w tym zakresie odmówiono wiary. W ocenie Sądu tego rodzaju relacja
przedstawiona przez R. służyć miała jedynie temu, by – w dość nieudolny zresztą sposób – pomóc M. T. i D. M..
Pamiętać należy bowiem o tym, że wskazany wątek pojawił się dopiero podczas przesłuchania oskarżonych przed
Sądem w obecnie toczącej się sprawie (M. R. (2) mówił zresztą o tym również dopiero w niniejszej sprawie). Gdyby
rzeczywiście było tak, jak przedstawił to M. R. (2), to przedmiotowa kwestia pojawiłaby się z pewnością w jakiejkolwiek
z wcześniejszych wypowiedzi któregokolwiek z trojga oskarżonych ratowników (którzy przecież wielokrotnie byli w
sprawie przesłuchiwani). Tego rodzaju rozumowanie oprzeć można na zasadach logiki i doświadczenia życiowego.
W ocenie Sądu za wiarygodne winny być uznane – jednoznaczne w swej wymowie -wypowiedzi P. S. (prezesa zarządu
spółki (...)) oraz Z. R. (koordynującego z ramienia firmy (...) pracę ratowników w (...)), niemniej jednak nie miały
one decydującego znaczenia z punktu widzenia rozpoznawanej sprawy. Odnosiły się bowiem zasadniczo do kwestii
organizacyjnych dotyczących (...).
W podobny sposób należy ocenić wypowiedzi ratownika wodnego D. S. (2). Z jego zeznań wynika, iż w kompleksie (...)
obowiązywał „rotacyjny” system pracy ratowników, polegający na zmianie stanowiska w odstępach 20 – minutowych.
D. S. (2) nie było w hali basenowej w momencie zaistnienia wypadku – nadzorował basen zewnętrzny (z tego powodu
– jak się wydaje – nie usłyszał on prokuratorskiego zarzutu w niniejszej sprawie). Gdy zaś zjawił się on przy basenie
sportowym, chłopiec był już reanimowany. Włączył się do akcji reanimacyjnej (uciskając klatkę piersiową) wspólnie
z M. R. (2).
Odnosząc się z kolei do oceny zeznań M. R. (2), należy stwierdzić, iż w przekonaniu Sądu posiadają one generalnie
walor wiarygodności z uwagi na ich logikę oraz zbieżność z relacjami pochodzącymi od pozostałych ratowników.
Niemniej jednak – w ocenie Sądu – należy odmówić wiary wskazanemu ratownikowi (...) w zakresie okoliczności, o
której była już mowa przy analizie wypowiedzi R. K.. Ojciec zmarłego W. - w ocenie Sądu jest wiarygodny (ze względów
wskazanych powyżej) odnośnie tego, że przed osądzanym tragicznym zdarzeniem żaden z ratowników nie zwracał mu
uwagi w zakresie niedostatecznej opieki nad chłopcami. W tej części zatem przymiot wiarygodności utraciły zeznania
M. R. (2), jak również oskarżonych: M. T. i D. M. (będących w odniesieniu do omawianej kwestii świadkami ze słuchu,
niemniej jednak przed Sądem mocno propagującymi teorię, jakoby już przed wypadkiem W. jego ojciec miał zwracaną
przez R. uwagę).
Nieco miejsca trzeba poświęcić ocenie zeznań ratowników medycznych przybyłych do kompleksu (...) krótko po
godzinie 20.00: M. K. (2) oraz B. P.. Z wypowiedzi wskazanych osób wynika w szczególności, że już dochodząc do
reanimowanego dziecka dostrzegli oni, że ma ono całe usta w wymiocinach, wobec czego w ramach jego jamy ustnej
przeprowadzili oni w pierwszej kolejności odsysanie, posługując się ssakiem mechanicznym (odsysając około 100 ml
treści płynnej). Od razu po odessaniu chłopca podjęli oni decyzję o zaintubowaniu chłopca. Worek samorozprężalny
z tlenem był używany przez ratowników medycznych od samego początku, a potem tlen był podawany przez rurkę w
tchawicy. Jednocześnie wdrożona została sztuczna wentylacja pokrzywdzonego za pomocą respiratora, monitorowany
był rytm serca, uzyskano dostęp dożylny oraz podano leki.
Z jasnych i spójnych (a zatem – w ocenie Sądu - wiarygodnych) zeznań ratowników medycznych wynika, iż w chwili
dotarcia do nich na miejsce zdarzenia istniała konieczność użycia w stosunku do pokrzywdzonego ssaka ręcznego.
Przyrząd ten znajdował się w torbie R1, pozostającej do dyspozycji ratowników (...), leżącej na posadzce obok
reanimowanego chłopca. Pamiętać jednak trzeba w tym miejscu o tym, iż w tym czasie oddechy ratownicze wykonywał
M. R. (2) (skazany prawomocnie za czyn art. 160 § 2 kk w zw. z art. 155 kk i art. 11 § 2 kk zaistniały w dniu 19
lipca 2014 roku na basenie Kompleksu Wodno – Rekreacyjnego (...) w K.). Możliwa była sytuacja (na co zwrócili
uwagę zarówno przesłuchani w sprawie ratownicy medyczni, jak również biegli z UM w Ł.), że na początku akcji
reanimacyjnej w drogach oddechowych ratowanego dziecka mogło nie być treści płynnej, ale tego rodzaju treść mogła
pojawić się podczas reanimacji. Z tego też względu Sąd przyjął – w odniesieniu do M. T. i D. M., iż nie można
zarzucić im, że nie użyli oni ssaka ręcznego, albowiem nie można wykluczyć tego, że w chwili, gdy oni prowadzili
resuscytację dziecka (przez około dwie minuty po wydostaniu go z wody) nie było jednoznacznych przesłanek do użycia
wskazanego urządzenia, gdyż drogi oddechowe dziecka były drożne. W tym zakresie Sąd dał wiarę oskarżonym, mając
w szczególności na względzie zasadę wynikającą z przepisu art. 5 § 2 kpk.
Co prawda z opinii biegłego sądowego M. R. (3) z zakresu prowadzenia badań w wodzie, z zakresu bezpieczeństwa
w ruchu na torze wodnym, utonięcia (Grupa Specjalna Płetwonurków Rzeczypospolitej Polskiej) (k. 69-84) wynika,
że podczas akcji ratunkowej, w której brali udział ratownicy (...), powinni oni używać worka samorozprężalnego z
tlenem oraz ssaka mechanicznego ręcznego (tego drugiego w celu odessania zawartości jamy ustnej W. K. (1)), to
jednak biegły M. R. (3) w swym opracowaniu zwraca uwagę na to, że konieczność odessania jamy ustnej istniała, o ile
znajdowała się w nim woda albo inna treść płynna. Tymczasem Sąd ustalił, iż tego rodzaju treści nie znajdowały się w
obrębie jamy ustnej reanimowanego dziecka w czasie prowadzenia akcji przez M. T. i D. M.. Podkreślić należy zatem,
iż w omawianej kwestii (w innych zresztą również) brak jest sprzeczności między załączonymi do akt sprawy opiniami
biegłych: M. R. (3) oraz UM w Ł. (ale o tym szerzej będzie mowa za chwilę).
Biorąc pod uwagę stopień profesjonalizmu ratowników medycznych (B. P. prowadzi kursy specjalistyczne dla stacji
pogotowia ratunkowego w zakresie zabiegów resuscytacyjnych u dzieci – k. 200, zaś M. K. (2) jest biegłym sądowym
z zakresu medycyny ratunkowej, będąc jednocześnie wykładowcą na Wydziale Medycznym (...) J. z obronionym
doktoratem na temat: „Podstawowe zabiegi resuscytacji” – k. 233, 233 odwrót) Sąd odwołał się w uzasadnieniu
do pochodzącej od nich oceny czynności podejmowanych na miejscu zdarzenia przez ratowników (...) (którymi
oprócz oskarżonych byli przecież również M. R. (2) oraz D. S. (2)). W ocenie ratowników medycznych prowadzących
resuscytację W. K. (1) głównym problemem w analizowanej sytuacji było to, że ratownicy wodni nie odessali dziecka,
czyli drogi oddechowe chłopca były niedrożne. Szczególnie w przypadku dzieci wydobytych z wody bardzo istotną
kwestią jest skuteczne przeprowadzenie wentylacji, gdyż badania wykazują, że 75 – 80 % przyczyn zatrzymania
krążenia u dzieci spowodowanych jest przyczyną oddechową. Uciskanie klatki piersiowej przez ratowników wodnych
było wykonywane dobrze, jednakże same uciski klatki piersiowej bez udrożnienia dróg oddechowych nic nie dają,
szczególnie w przypadku dziecka. Prawdopodobnie poprzez złą jakość wentylacji (zbyt duża objętość oddechowa i
dodatkowo zbyt szybkie wtłaczanie powietrza) doszło do wydostania się treści żołądkowej w okolice jamy ustnej
dziecka, a następnie wtórnie ta treść żołądkowa mogła z powrotem dostać się do dróg oddechowych. Czas przebywania
dziecka pod wodą był bardzo krótki, a mimo to w chwili dotarcia na miejsce zdarzenia ratowników medycznych, stan
chłopca był bardzo zły. W ocenie ratowników medycznych, ratownicy wodni przeprowadzili akcję reanimacyjną w
sposób nieprofesjonalny, zmniejszając w ten sposób możliwość uratowanie dziecka. Ratownicy wodni byli uprawnieni
i zobowiązani do posłużenia się ssakiem ręcznym (po zlokalizowaniu treści płynnej w drogach oddechowych chłopca)
oraz workiem samorozprężalnym z tlenem.
W ocenie Sądu za pełne i jasne winny być uznane: opinia z sekcji zwłok (k. 54-58) oraz opinia z badań mikroskopowych
(k. 59-60), opracowane dla potrzeb sprawy przez biegłych lekarzy, przy czym jako przyczynę zgonu dziecka Sąd przyjął
okoliczność wynikającą z drugiej opinii, posiłkując się pierwszą z nich.
Przymiot wiarygodności posiada również (jako spełniająca wymóg pełności i jasności) opinia biegłego sądowego
M. R. (3) z zakresu prowadzenia badań w wodzie, z zakresu bezpieczeństwa w ruchu na torze wodnym, utonięcia
(Grupa Specjalna Płetwonurków Rzeczypospolitej Polskiej) (k. 69-84), poparta przeprowadzonym przez tegoż
biegłego eksperymentem procesowym (k. 63-68). Zwraca ona w szczególności uwagę na okoliczność, że od momentu
wpadnięcia chłopca do basenu do podjęcia go na powierzchnię wody przez ratownika upłynęła około 1 minuta i 50
sekund, przy czym pod lustrem wody W. przebywał przez około 35 sekund. Na wodzie dziecko próbowało się utrzymać
około 1 minutę i 15 sekund. Ratownik prawidłowo obserwujący basen powinien zauważyć W., który wskakiwał (lub
wpadał do wody), a następnie miał problem z utrzymaniem się na powierzchni wody, najpóźniej z chwilą, gdy znalazł
się on w wodzie i z jego ruchów wynikało, że ma problemy z utrzymaniem się na powierzchni wody. Stan zagrożenia dla
życia i zdrowia chłopca powstał w momencie, kiedy wskakiwał on (lub wpadał) do wody, gdyż takie zachowania z uwagi
na informacje umieszczone na słupkach były niedopuszczalne i wskazywały, że dziecko jest w stanie bezpośrednio
zagrażającym jego życiu lub zdrowiu. Brak zauważenia tego zagrożenia przez blisko dwie minuty (do czasu, gdy o
sytuacji zaalarmowała ratowników osoba trzecia) świadczy o nienależytym wykonywaniu funkcji ratowniczych.
Biorąc pod uwagę wskazane wnioski wynikające z opinii biegłego M. R. (3), Sąd stanął na stanowisku, iż można
przypisać D. M. zarzut nienależytej obserwacji powierzchni wody i niecki basenowej. Pamiętać należy o tym, iż w
chwili, gdy dziecko wpadło/wskoczyło do wody, w hali basenowej znajdowało się dwóch ratowników (...): M. R. (2)
(prawomocnie skazany za osądzany czyn) oraz D. M.. Faktem jest, iż w chwili zaistnienia wypadku D. M. miał pod swą
pieczą inną część hali basenowej aniżeli basen sportowy, ale przebywał on wówczas właśnie obok basenu sportowego,
prowadząc rozmowę z M. R. (2).
Trzeba w tym miejscu jasno powiedzieć, iż podział kompleksu basenowego (...) na cztery strefy nie zwalniał D. M.
od obowiązku dbania o bezpieczeństwo wszystkich osób korzystających z hali basenowej. Tego rodzaju rozumowania
znajduje oparcie w szczególności w zapisie zawartym w § 6 umowy zlecenia z dnia 10 lutego 2014 roku, łączącej
go z firmą (...), w myśl którego jako zleceniobiorca miał on ponosić odpowiedzialność za bezpieczeństwo osób
korzystających z obiektu. Jednocześnie w owym kontrakcie zobowiązał się on do sprawowania nadzoru ratowniczego
– zapewnienia bezpieczeństwa osób kąpiących się i przebywających na basenach (§ 1 ust. 1 umowy). W szczególności
do jego obowiązków jako zleceniobiorcy należało rzetelne wypełnianie postanowień Wewnętrznego Regulaminu,
stanowiącego załącznik do niniejszej umowy (§ 2).
W myśl zaś § 3 Wewnętrznego Regulaminu Ratowników (...) P. (będącego załącznikiem do w/w umowy
zlecenia) ratownik zobowiązywał się do pełnienia dyżuru ratownictwa wodnego według posiadanych kwalifikacji
z należytą starannością, ponosząc pełną odpowiedzialność za rzetelne, kompetentne i terminowe jego wykonanie.
Nadto ratownik został zobowiązany do zapewnienia porządku i bezpieczeństwa osobom przebywającym w obrębie
hali basenowej, zgodnie z obowiązującym regulaminem obiektu i innymi przepisami wynikającymi z charakteru
pełnionych dyżurów ratowniczych (§ 9 regulaminu), jak również do czuwania nad ruchem osób w wodzie, na lądzie (§
10 regulaminu). Zgodnie z § 21 przedmiotowego regulaminu ratownik ponosił odpowiedzialność za bezpieczeństwo
osób korzystających z obiektu, za wszelkie umyślne i nieumyślne poczynania.
Jeśli nadto zwróci się uwagę na okoliczność, iż jednym z głównych obowiązków ratowników wodnych jest
obserwowanie wyznaczonego obszaru wodnego (art. 16 pkt 1 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 roku o bezpieczeństwie
osób przebywających na obszarach wodnych (Dz. U. Nr 208 z 2011 r., poz. 1240 ze zm.), zaś w analizowanej
sytuacji wypadek zaistniał na wyznaczonym obszarze wodnym, tj. pływalni (art. 2 ust. 1 oraz ust. 8 wskazanej
ustawy), oczywistym staje się zasadność przypisania D. M. zarzutu nienależytej obserwacji powierzchni wody i niecki
basenowej.
W aspekcie treści czynu przypisanego D. M. istotna jest również – w ocenie Sądu – treść umowy z dnia 21 stycznia
2014 roku zawartej między (...) K. Sp z o.o. z siedzibą w K. a Konsorcjum Firm – (...) Sp. z o.o. z siedzibą
we W. oraz Stowarzyszeniem (...) z siedzibą we W. (k. 206-211). Sąd wyeliminował z opisu czynów przypisanych
oskarżonym nie dopełnienie obowiązków wynikających ze wskazanej umowy, albowiem – jak zostało to ustalone
w postępowaniu sądowym – kontrakt ów nie był znany D. M. i M. T.. Oskarżeni nie byli zresztą stronami tej
umowy, co umknęło oskarżycielowi publicznemu, który – nawiasem mówiąc – nie zgromadził w postępowaniu
przygotowawczym dokumentacji stanowiącej podstawę zatrudnienia D. M. i M. T. w kompleksie (...). Wskazany
brak musiał zatem uzupełnić (nie bez problemów zresztą) Sąd we własnym zakresie. Niezależnie od powyższego
– zdaniem Sądu – zapisy zawarte w kontrakcie z dnia 21 stycznia 2014 roku są istotne z punktu widzenia
odpowiedzialności oskarżonych, w szczególności D. M., albowiem obrazują pewną filozofię, jaka przyświecała stronom
umowy (w tym zleceniodawcy oskarżonych, tj. firmie (...) oraz (...)). Przedmiotowy kontrakt należy zatem czytać
łącznie z umowami zlecenia łączącymi M. i T. z (...) P.. Do obowiązków ratowników pełniących dyżur w obrębie
kąpieliska miało należeć w szczególności (zgodnie z zapisami umowy z 21 stycznia 2014 roku): stałe obserwowanie
obszaru kąpieliska basenowego; niezwłoczne reagowanie na każdy sygnał wzywania pomocy oraz podejmowania akcji
ratowniczej; udzielania pierwszej pomocy przedmedycznej w przypadku wypadku na obiektach (...) oraz terenach
przyległych z wykorzystaniem posiadanych umiejętności oraz sprzętu; bieżący nadzór nad kapiącymi się poprzez
ciągłe poruszanie się wzdłuż linii brzegowej w obszarze swojego stanowiska ratowniczego (§ 2 ust. 4e, f, r, s). W
myśl § 2 ust. 6 przedmiotowej umowy obowiązek obserwowania przez ratownika przypisanego mu
obszaru nie zwalniał go z obowiązku obserwacji całego obszaru hali basenowej (sformułowanie owo
stanowić może jasną i klarowną dyspozycję, która jednoznacznie pozwala na możliwość postawienia D. M. zarzutu
niewłaściwej obserwacji powierzchni wody i niecki basenu sportowego). Na terenie kąpieliska w czasie godzin pracy
bezwzględnie zabraniało się ratownikom prowadzenia niezasadnych rozmów z korzystającymi z kąpieliska, bądź
innymi ratownikami, które mogą być powodem nieuwagi ratownika i doprowadzić do nieszczęśliwego wypadku lub
innych zagrożeń (§ 2 ust. 7d).
W ocenie Sądu za pełne i jasne uznać należy dwie opinie pisemne opracowane przez biegłych: W. G. - Kierownika
Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii (...) w Ł. oraz I. B. – asystenta Zakładu (...) w/w Katedry (k. 306-315;
356-359). Sąd podziela zapatrywanie biegłych z UM w Ł., iż nie zastosowanie przez ratowników wodnych: M. T. i
D. M., podczas przedmiotowej resuscytacji, maksymalnie dużego stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej (a worek
samorozprężalny z rezerwuarem i dołączonym źródłem tlenu – stanowiący wyposażenie dostępnego na miejscu
zdarzenia zestawu R1 - stwarzał taką możliwość), było błędem. Z kolei nie posłużenie się przez wskazane osoby
ssakiem ręcznym – wobec nie uwidocznienia płynu w jamie ustnej na początku resuscytacji – nie było błędem (o
tym wątku szerzej była już mowa). Wytyczne (...) Rady Resuscytacji nie nakazują co prawda sprawdzenia zawartości
jamy ustnej przed każdym cyklem dwóch oddechów, jednakże winno to być brane pod uwagę przy ocenie powodu
braku skuteczności akcji reanimacyjnej. Profesjonalne działanie w zakresie kontroli drożności dróg oddechowych w
czasie resuscytacji w przypadku utonięcia powinno zatem zakładać stałą kontrolę zawartości jamy ustnej, a zwłaszcza
przed każdym cyklem 2 oddechów ratowniczych i niezwłoczne zastosowanie urządzenia ssącego w sytuacjach tego
wymagających.
Sąd zgadza się zatem z biegłymi z (...) w Ł., iż nieprawidłowość postępowania w analizowanej sytuacji M. T. i
D. M. dotyczyła zaniechania przez nich przyrządowej wentylacji płuc dziecka tlenem (chodzi o nie użycie worka
samorozprężalnego z tlenem).
Zwrócić należy przy tym uwagę, iż zasadniczo wnioski wynikające z opinii sporządzonej przez biegłego M. R. (3)
są zbieżne ze stanowiskiem (...) specjalistów, jak również z opiniami pochodzącymi od świadków – ratowników
medycznych, tj. B. P. i M. K. (2).
Analizując chociażby zgromadzoną w sprawie powypadkową dokumentację lekarską, jak również wnioski wynikające
z przedstawionych powyżej opinii biegłych, oczywistym staje się istnienie związku przyczynowego między śmiercią W.
K. (1) a zaniechaniami, których dopuścili się oskarżeni.
W ocenie Sądu za wiarygodne winny być uznane pozostałe zebrane w sprawie dowody o charakterze nieosobowym i
dlatego też odwołano się do nich przy dokonywaniu ustaleń faktycznych.
Jeśli zaś chodzi o ocenę wyjaśnień: M. T. oraz D. M., to – w ocenie Sądu – generalnie przyznać im należy przymiot
wiarygodności, w szczególności w zakresie przedstawionych przez nich okoliczności zaistnienia wypadku na pływalni,
przebiegu akcji reanimacyjnej oraz posiadanych przez nich uprawnień. Wcześniej była już mowa o tym, dlaczego
Sąd nie dał wiary oskarżonym w części odnoszącej się do przedstawionej nim przez M. R. (2) relacji, iż krótko przed
wypadkiem na pływalni zwracał on uwagę R. K. na niewłaściwą opiekę nad dziećmi. Poza tym – zdaniem Sądu – nie
sposób zaakceptować tej części wyjaśnień M. T. oraz D. M., w której negują oni swe sprawstwo. Kwestia ta jest zresztą
kategorią czysto ocenną, podlegającą przede wszystkim rozstrzygnięciu sądowemu.
Zebrany w sprawie materiał dowodowy pozwala zatem – w ocenie Sądu - na przyjęcie, iż oskarżeni dopuścili się
następujących czynów:
- M. T. - tego, że w dniu 19 lipca 2014 roku na basenie Kompleksu Wodno – Rekreacyjnego (...) w K., województwo
(...), pełniąc funkcję ratownika wodnego i dyżurnego zmiany, nie dopełnił obowiązków ciążących na nim z mocy
ustawy oraz wynikających z umowy zlecenia (wraz z załącznikiem) zawartej w dniu 1 lutego 2014 roku pomiędzy nim
a Stowarzyszeniem (...) z siedzibą we W. w ten sposób, że w sposób nieprawidłowy i niezgodny z wytycznymi (...)
Rady Resuscytacji 2010 przeprowadził akcję ratowniczą u 6 - letniego W. K. (1), nie używając podczas resuscytacji
worka samorozprężalnego z tlenem, narażając pokrzywdzonego na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia
albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, w następstwie czego w/w doznał narastającej niewydolności oddechowo –
krążeniowej w wyniku tonięcia, co spowodowało jego zgon, tj. czynu wyczerpującego dyspozycję art. 160 § 2 kk i art.
155 kk w zw. z art. 11 § 2 kk;
- D. M. - tego, że w dniu 19 lipca 2014 roku na basenie Kompleksu Wodno – Rekreacyjnego (...) w K., województwo
(...), pełniąc funkcję ratownika wodnego, nie dopełnił obowiązków ciążących na nim z mocy ustawy oraz wynikających
z umowy zlecenia (wraz z załącznikiem) zawartej w dniu 10 lutego 2014 roku pomiędzy nim a Stowarzyszeniem (...)
z siedzibą we W. w ten sposób, że nie prowadził należytej obserwacji powierzchni wody i niecki basenu, przez co nie
podjął w odpowiednim czasie akcji ratowniczej wobec tonącego 6 - letniego W. K. (1) oraz w sposób nieprawidłowy i
niezgodny z wytycznymi (...) Rady Resuscytacji 2010 przeprowadził akcję ratowniczą u wskazanego pokrzywdzonego,
nie używając podczas resuscytacji worka samorozprężalnego z tlenem, narażając pokrzywdzonego na bezpośrednie
niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, w następstwie czego w/w doznał narastającej
niewydolności oddechowo – krążeniowej w wyniku tonięcia, co spowodowało jego zgon, tj. czynu wyczerpującego
dyspozycję art. 160 § 2 kk i art. 155 kk w zw. z art. 11 § 2 kk.
Sąd dokonał zmiany opisów czynów przypisanych oskarżonym w stosunku do wersji zaproponowanej przez
oskarżyciela publicznego, mając na względzie poczynione w sprawie ustalenia faktyczne, o czym powyżej była mowa.
Nie może ulegać wątpliwości, iż podstawowy obowiązek ratowników wodnych to umiejętność przeprowadzenia
prawidłowej resuscytacji krążeniowo – oddechowej osoby podtopionej. Właśnie tej umiejętności – w ocenie Sądu zabrakło M. T. i D. M..
Pamiętać trzeba i o tym, że na zobowiązanym do opieki (o którym mowa w dyspozycji art. 160 § 2 kk) spoczywa
powinność racjonalnego wykorzystania wszystkich dostępnych w określonej sytuacji środków i metod (R. Kokot: (w):
R. Stefański (red.): Komentarz do art. 160 kk, Wyd. Legalis 2015, Nb 39). Worek samorozprężalny z tlenem leżał obok
reanimowanego chłopca, a mimo to oskarżeni nie zdecydowali się na jego użycie w procesie resuscytacji.
Ratownictwo medyczne to zawód wielkiej odpowiedzialności za życie i zdrowie innych ludzi, obwarowany licznymi
uwarunkowaniami ustawowymi, w szczególności zakładający cykliczność potwierdzania posiadanych kwalifikacji
(zaświadczenia o ukończeniu kursu z zakresu kwalifikowanej pierwszej pomocy wydawane są na określony okres).
Ratownikiem wodnym może być jedynie osoba posiadająca ważne zaświadczenie o ukończeniu kursu w zakresie
kwalifikowanej pierwszej pomocy i uzyskaniu tytułu ratownika (art. 13 ust. 1 pkt 2 i 3 w zw. z art. 15 ust. 1 ustawy z
dnia 8 września 2006 roku o Państwowym Ratownictwie Medycznym – t.j.: Dz. U. z 2013 r., poz. 757 ze zm.). Zakres
czynności wykonywanych przez ratownika w ramach kwalifikowanej pierwszej pomocy obejmuje w szczególności
resuscytację krążeniowo – oddechową, bezprzyrządową i przyrządową, z podaniem tlenu (art. 14 pkt 1 w/w ustawy
z dnia 8 września 2006 roku). Zgodnie zaś z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 19 marca 2007 roku w
sprawie kursu w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy (Dz. U. Nr 60 z 2007 r., poz. 408 ze zm.) (który to akt
prawny odnosi się również do ratowników wodnych, na co wskazuje interpretacja przepisów art. 13 i 15 w/w ustawy
z dnia 8 września 2006 roku), kurs ów winien zawierać w swej treści min. problematykę resuscytacji (dorosłego,
dziecka), zaś w wyniku jego realizacji słuchacz powinien posiąść w szczególności następujące umiejętności: usunięcia
ciała obcego – płynnego z dróg oddechowych, użycia metod bezprzyrządowych i przyrządowych; prowadzenia
oddechu zastępczego bezprzyrządowo i przyrządowo, w tym 100% tlenem; wykonania resuscytacji krążeniowo –
oddechowej dziecka zgodnie z poznanymi zasadami; posługiwania się podstawowym sprzętem do prowadzenia
sztucznej wentylacji (urządzenie ssące, worek samorozprężalny, rezerwuar tlenu) (pkt III.6 ramowego programu
kursu w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy, stanowiącego załącznik do w/w rozporządzenia).
Z kolei ustawa z dnia 18 sierpnia 2011 roku o bezpieczeństwie osób przebywających na obszarach wodnych (Dz. U.
Nr 208 z 2011 r., poz. 1240 ze zm.) określa podmioty uprawnione do wykonywania ratownictwa wodnego, zakres
ich obowiązków i uprawnień (art. 1 pkt 2). W myśl art. 16 ust. 1 tejże ustawy jednym z głównych obowiązków
ratowników wodnych jest obserwowanie wyznaczonego obszaru wodnego, zaś w analizowanej sytuacji wypadek
zaistniał na wyznaczonym obszarze wodnym, tj. pływalni (art. 2 ust. 1 oraz ust. 8 wskazanej ustawy) /w tym stanie
rzeczy oczywistą staje się zasadność przypisania D. M. zarzutu nienależytej obserwacji powierzchni wody i niecki
basenowej/. W ramach ratownictwa wodnego podejmowane są działania ratownicze, polegające w szczególności na
udzielaniu kwalifikowanej pierwszej pomocy (art. 13 pkt 3 w/w ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 roku). Osądzani w
mniejszej sprawie ratownicy (...) ową kwalifikowaną pierwszą pomoc wykonali w sposób nieprofesjonalny (o czym
powyżej była mowa).
W tym miejscu należy jedynie przypomnieć, że nie zastosowanie przez oskarżonych, podczas resuscytacji 6 – letniego
W. K. (1), maksymalnie dużego stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej (a worek samorozprężalny z rezerwuarem
i dołączonym źródłem tlenu – stanowiący wyposażenie dostępnego na miejscu zdarzenia zestawu R1 - stwarzał
taką możliwość), było błędem. Sąd podziela przy tym zapatrywanie biegłego sądowego M. R. (3) (k. 77), iż jeżeli w
początkowej fazie resuscytacji, przy szybkim wydobyciu dziecka z wody, przeprowadzi się resuscytację oddechową i
odessie się jamę ustną (jeżeli jest w niej woda lub inne płyny), jest duża szansa na powrót spontanicznego oddechu
i poprzez to nie dojdzie do zatrzymania krążenia. Zgodzić trzeba się również ze stanowiskiem biegłego M. R. (3)
(k. 78), że w analizowanym stanie faktycznym była możliwość uniknięcia utonięcia chłopca. Ratownik prawidłowo
obserwujący basen powinien zauważyć W., który wskakiwał (lub wpadał do wody), a następnie miał problem z
utrzymaniem się na powierzchni wody, najpóźniej z chwilą, gdy znalazł się on w wodzie i z jego ruchów wynikało, że ma
problemy z utrzymaniem się na powierzchni wody. Stan zagrożenia dla życia i zdrowia chłopca powstał w momencie,
kiedy wskakiwał on (lub wpadał) do wody, gdyż takie zachowania z uwagi na informacje umieszczone na słupkach
były niedopuszczalne i wskazywały, że dziecko jest w stanie bezpośrednio zagrażającym jego życiu lub zdrowiu.
Ratownicy wodni to osoby, na których ciąży obowiązek opieki (o charakterze przemijającym) nad osobami
korzystającymi z pływalni w rozumieniu art. 2 ust. 1 oraz ust. 8 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 roku o bezpieczeństwie
osób przebywających na obszarach wodnych. Tym samym mogą być oni podmiotem przestępstwa indywidualnego
z art. 160 § 2 kk. W osądzanej sprawie uchybienie owemu obowiązkowi opieki nosiło postać zaniechania (nie
użycie worka samorozprężalnego z tlenem - odnośnie M. T.; nie użycie worka samorozprężalnego z tlenem oraz nie
prowadzenie należytej obserwacji powierzchni wody i niecki basenu – w odniesieniu do D. M.). W analizowanej
sytuacji oskarżeni dopuścili się przestępstwa z art. 160 § 2 kk w zamiarze ewentualnym, przewidując możliwość
popełnienia czynu zabronionego i godząc się na to (art. 9 § 1 kk in fine). D. M. nie prowadził w sposób właściwy
obserwacji basenu sportowego, zaś obydwaj sprawcy nadto niewłaściwie reanimowali pokrzywdzonego, nie podając
mu tlenu o maksymalnym stężeniu, godząc się w ten sposób na narażenie 6 – letniego W. na bezpośrednie
niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, w następstwie czego w/w doznał narastającej
niewydolności oddechowo – krążeniowej w wyniku tonięcia, co spowodowało jego zgon (przy czym ten ostatni
fragment opisu czynu znajduje odzwierciedlenie w przyjętej kumulatywnej kwalifikacji czynów – w zw. z art. 155 kk,
polegającej na nieumyślnym spowodowaniu przez oskarżonych skutku w postaci śmierci dziecka). Umyślne narażenie
na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu oraz nieumyślne spowodowanie
dalszego skutku w postaci śmierci (jak w przedmiotowej sprawie) wyczerpuje się w kumulatywnej kwalifikacji (wyrok
SN z dnia 28.04.2000 r., V KKN 318/99, Prok. i Pr. – wkł., 2000/12/6; wyrok SA z dnia 11.03.2015 r., II AKa 47/15, L.).
Jeżeli sprawca decyduje się na działanie (zaniechanie), mając świadomość, że obok tego, do czego (bezpośrednio)
zmierza, lub nawet zamiast tego, spowodować może skutek inny, przez prawo zabroniony i na taką ewentualności
się godzi, wówczas skutek ten przypisany będzie sprawcy w postaci zamiaru ewentualnego. „Godzenie się” to zatem
specyficzna postać woli znamionująca się chęcią narażenia dobra na niebezpieczeństwo przy jednoczesnej obojętności
sprawcy w stosunku do prawdopodobnej realizacji tego niebezpieczeństwa (J. Waszczyński (red.): Prawo karne w
zarysie. Nauka o ustawie karnej i przestępstwie, Wydanie V, Wydawnictwo Uniwersytetu Łódzkiego, Łódź 1992, str.
209, 211). Z okoliczności analizowanej sprawy nie wynika wprost, że sprawcy chcieli spowodowanych przez siebie
przestępnych następstw, ale jednocześnie z poczynionych ustaleń widać, iż choć się z nimi liczyli, wcale nie pragnęli
ich uniknąć.
Sąd rozpoznający niniejszą sprawę jest bowiem zdania, że gdyby nie było zachowań określonych w treści przestępstw
przypisanych sprawcom, nie nastąpiłby również skutek w postaci narażenia W. K. (1) na wystąpienie skutku
wskazanego w art. 160 § 1 kk. Czyny oskarżonych są zatem bezpośrednio powiązane ze skutkiem. Odnieść należy się
w tej mierze – w ocenie Sądu - do teorii obiektywnego przypisania (do której w ostatnim czasie odwołuje się część
doktryny, jak również orzecznictwo Sądu Najwyższego), uzależniającej odpowiedzialność karną za skutek od ustalenia,
że sprawca stworzył niebezpieczeństwo dla dobra chronionego prawem, gdyż jednym z elementów bezprawności
karnej jest naruszenie reguł ostrożnego postępowania z dobrem chronionym. Niejako na marginesie trzeba zauważyć,
że również przy posłużeniu się teorią ekwiwalencyjną doszlibyśmy do takiego samego wniosku o istnieniu związku
przyczynowego na gruncie osądzanego stanu faktycznego.
Wedle teorii obiektywnego przypisania spowodowanie skutku może być tylko wtedy obiektywnie przypisane sprawcy,
gdy urzeczywistnia się w nim niebezpieczeństwo, któremu zapobiec miałoby przestrzeganie naruszonego obowiązku
ostrożności. Koncepcja obiektywnego przypisania opiera się na założeniu, że sprawcy spowodowanego skutku
przestępnego można ów skutek obiektywnie przypisać tylko wtedy, gdy zachowanie owego sprawcy stwarzało lub
istotnie zwiększyło prawnie nieakceptowane niebezpieczeństwo (ryzyko) dla dobra prawnego stanowiącego przedmiot
zamachu i niebezpieczeństwo (ryzyko) to zrealizowało się w postaci nastąpienia danego skutku prawnego (min. wyrok
SN z dnia 8.03.2000 r., III KKN 231/98, OSNKW 2000/5-6/45; wyrok SN z dnia 3.10.2006 r., IV KK 290/06,
OSNwSK 2006/1/1866; wyrok SN z dnia 30.10.2013 r., II KK 130/13, L.).
Sąd nie ma żadnych wątpliwości, iż gdyby M. T. i D. M. rzeczywiście zastosowali się do wskazanych powyżej dyspozycji
zawartych w obowiązujących ich aktach prawnych oraz umowach zlecenia, jak również gdyby rzetelnie i wnikliwie
podchodzili do wykonywanego przez siebie zawodu, nie doszłoby do wypadku, w którym śmierć poniosło 6 – letnie
dziecko.
Pamiętać należy nadto, iż okoliczność, czy zaniechane przez oskarżonych ratowników wodnych działania były w stanie
odwrócić niebezpieczeństwo dla życia i zdrowia dziecka, nie ma znaczenia dla bytu odpowiedzialności za przestępstwo
z art. 160 § 2 kk. Dla realizacji znamion występku z art. 160 § 2 kk wystarczające jest bowiem wystąpienie skutku
w postaci konkretnego narażenia na niebezpieczeństwa dobra prawnego, a nie jego naruszenie (wyrok SN z dnia
24.09.2015 r., V KK 228/15, L.; wyrok SN z dnia 5.04.2013 r., IV KK 43/13, L.).
Oskarżeni dokonali przypisanych im przestępstw w sposób zawiniony. Nic nie ograniczało ich wolności w zakresie
podjęcia decyzji co do ich popełnienia. Są oni osobami dojrzałymi i zdrowymi psychicznie. W sprawie nie zachodziły
żadne okoliczności wyłączające lub ograniczające ich winę.
Ów znaczny stopień zawinienia po stronie sprawców miał niebagatelny wpływ na wymiar orzeczonych względem nich
kar.
Na korzyść oskarżonych poczytano prowadzenie przezeń ustabilizowanego trybu życia, jak również niekaralność
sądową – odnośnie D. M.. Podobnie należy potraktować fakt, iż czynu wyczerpującego dyspozycję art. 160 § 2 kk
dopuścili się oni z zamiarem ewentualnym.
Na niekorzyść sprawców przemawiało to, że na skutek ich zachowania śmierć poniosło 6 – letnie dziecko.
Okolicznością obciążającą M. T. była jego uprzednia karalność sądowa, zaś D. M. – większy zakres zaniechań (w
stosunku do współsprawcy), jakich dopuścił się on w analizowanym stanie faktycznym.
Całość okoliczności podmiotowo - przedmiotowych czynów pozwala na przyjęcie, iż stopień ich społecznej
szkodliwości jest znaczny. Sąd ma w tej mierze przede wszystkim na uwadze tragiczne skutki przestępnego zachowania
oskarżonych, jakkolwiek nie można zapominać, iż zostały one spowodowane na skutek umyślności w postaci zamiaru
ewentualnego (jeśli chodzi o czyn z art. 160 § 2 kk). Rozmiar szkody wyrządzonej zachowaniem sprawców wedle
kryteriów obiektywnych był ogromny. Okoliczności i sposób popełnienia przestępstw również wskazują na wysoki
stopień ich społecznej szkodliwości.
Wymierzone oskarżonym (przy uwzględnieniu wskazanych powyżej okoliczności) kary pozbawienia wolności w
wymiarze po 1 rok – w przekonaniu Sądu - uczynią zadość i ugruntują społeczne przekonanie, że przestępców
spotyka zasłużona kara, zasługująca na miano sprawiedliwej. Podkreślić należy w tym miejscu, iż wzgląd na społeczne
oddziaływanie kary nie może być rozumiany jednostronnie i tylko w ten sposób, że sprowadza się on wyłącznie do
powstrzymywania innych osób od podobnych przestępstw - przykładem bezwzględnego pozbawienia wolności. Nie
powinno się bowiem pomijać i tego aspektu, że orzeczona w konkretnym wypadku kara ma także służyć kształtowaniu
pozytywnych postaw u innych osób, które przypadkowo weszły w kolizję z prawem (tak jak w omawianym przypadku),
a mianowicie skłaniać je do czynnego żalu, wyrażającego się między innymi w ujawnieniu wszelkich okoliczności
popełnienia przestępstwa w przekonaniu, że taka właśnie postawa będzie właściwie oceniona w toku postępowania
karnego i znajdzie odpowiedni wyraz w wymierzeniu kary (wyrok SN z 22.03.1974 r., IV KRN 6/74, OSNKW 1974,
Nr 7-8, poz. 134). W ocenie Sądu orzeczone w niniejszej sprawie wobec sprawców kary spełnią również swe zadania
w zakresie prewencji indywidualnej.
W odniesieniu do M. T. i D. M. Sąd odwołał się do dyspozycji art. 4 § 1 kk (punkty: 1. i 7. sentencji wyroku), w
szczególności z uwagi na zmianę dyspozycji art. 69 kk, art. 70 kk i art. 72 kk z dniem 1 lipca 2015 roku – w myśl ustawy
z dnia 20 lutego 2015 roku o zmianie ustawy – Kodeks karny oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2015 r., poz. 396)
i wiążące się z tym uznanie Sądu, iż ustawa obowiązująca poprzednio jest względniejsza dla sprawców.
U podstaw decyzji w przedmiocie warunkowego zawieszenia wykonania orzeczonych kar pozbawienia wolności na
podstawie art. 69 § 1, 2 kk, art. 70 § 1 pkt 1 kk legło przekonanie, że mimo ich niewykonania zarówno cele postępowania,
jak i samych kar, zostaną osiągnięte, a oskarżeni będą przestrzegać prawa i nie popełnią w przyszłości przestępstwa.
Wskazują na to bowiem ich właściwości i warunki osobiste, w szczególności prowadzenie ustabilizowanego trybu
życia. By potwierdzić trafność zajętego przez Sąd stanowiska poddano zarówno M. T., jak również D. M., 3 - letniemu
okresowi próby, który winien być skuteczną ochroną przed ich powrotem na drogę przestępstwa.
Uwzględniając z jednej strony – rodzaj uchybień, jakich dopuścili się sprawcy przy wykonywaniu obowiązków
ratowników wodnych, zaś z drugiej – tragiczne skutki popełnionych przez nich błędów w postaci spowodowania
w sposób nieumyślny śmierci dziecka, Sąd doszedł do wniosku, iż celowym jest - na podstawie art. 41 § 1 kk prewencyjne wyeliminowanie M. T. i D. M. z możliwości wykonywania przezeń zawodu ratownika wodnego na okres
5 lat. Środek ów ma bowiem uzmysłowić sprawcom naganność ich zaniechań, zapobiegając jednocześnie temu, by w
przyszłości tego rodzaju zachowania z ich strony nie powtórzyły się. Nie bez znaczenia pozostaje w tej mierze wzgląd
na wychowawczy walor kary. W ocenie Sądu 5 - letni okres orzeczonego środka karnego będzie wystarczający dla
osiągnięcia w stosunku do oskarżonych zamierzonych efektów w zakresie prewencji szczególnej.
Na podstawie art. 46 § 1 kk tytułem zadośćuczynienia zasądzono od M. T. oraz od D. M. na rzecz pokrzywdzonej K.
K. (2) kwoty po 3.000 złotych.
W oparciu o art. 230 § 2 kpk nakazano zwrócić Kompleksowi Wodno – Rekreacyjnemu (...) w K. dowody rzeczowe
szczegółowo określone poz. 1 – 2 na karcie 100 akt, zaksięgowane w księdze dowodów rzeczowych pod poz. Drz 250
– 251/15.
Jednocześnie – stosownie do dyspozycji art. 627 in fine kpk - zasądzono od każdego z oskarżonych na rzecz
oskarżycielki posiłkowej kwoty po 570 złotych tytułem połowy poniesionych przez nią kosztów zastępstwa
adwokackiego oraz kwoty po 622,75 złotych tytułem połowy poniesionych przez pełnomocnika oskarżycielki
posiłkowej kosztów dojazdu do sądu. Wysokość kosztów zastępstwa adwokackiego określono na podstawie § 14 ust. 2
pkt 3 oraz § 16 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 roku w sprawie opłat za czynności
adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu (t.j.:
Dz. U. z 2013 r., poz. 461). Kwoty wynikające z zestawienia złożonego do akt sprawy przez pełnomocnika K. K. (2) (k.
363) były bowiem rażąco wygórowane, nie odpowiadały sześciokrotnej wartości stawki minimalnej (§ 2 ust. 1 i 2 w/
w Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 roku), a nadto nie znalazły odzwierciedlenia w
żadnej umowie łączącej oskarżycielkę posiłkową z jej pełnomocnikiem.
Rozstrzygnięcie odnośnie kosztów procesu zapadło w oparciu o art. 627 kpk, przy czym wysokość opłaty określona
została na mocy art. 2 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 23.06.1973 roku o opłatach w sprawach karnych (t.j.: Dz. U. z 1983
r. Nr 49, poz. 223 ze zm.).