WYŻSZA SZKOŁA ZDROWIA, URODY I EDUKACJI w Poznaniu

WYŻSZA SZKOŁA
ZDROWIA, URODY I EDUKACJI
w Poznaniu
60-133 Poznań, ul. Brzeźnicka 3
tel. (61) 6558585, 6558581, fax (61) 6558570
www.wszuie.pl
e-mail: [email protected]
Oświadczenie nr 3
Nazwisko i imiona………………………………………Nr Albumu…..…………
OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O UTRACIE DOCHODU.
Oświadczam, że w roku kalendarzowym ………… utraciłam/em dochód z :
………………………………………………………………………………………
…………………..……………………………………………………………………
……………………………………..………………………………………………….
Załączam następujące dokumenty:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………….
(miejscowość, data)
……………………………………..
(podpis osoby składającej oświadczenie)
Pouczenie
Utrata dochodu dotyczy, utratę dochodu spowodowaną:
1. Uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego.
2. Utratę prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych.
3. Utratę zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonanej na
podstawie umowy o dzieło.
4. Utraty zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,
nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty
rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z
przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego.
5. Wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej lub zawieszeniem jej
wykonywania.
6. Utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku
macierzyńskiego, przysługującego po utracie zatrudnienia lub innej pracy
zarobkowej.
7. Utratą zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią osoby
zobowiązanej do tych świadczeń.