Podanie o przyjęcie do Liceum Ogólnokształcącego dla Dorosłych

Podanie o przyjęcie do Liceum Ogólnokształcącego dla Dorosłych w
Lublińcu
Imiona i nazwisko (oraz nazwisko rodowe w przypadku mężatek)
……………………………………………………………………………
Data i miejsce urodzenia:
…………………………………………………………………………….
(dzień, miesiąc, rok)
(miejscowość, aktualne województwo)
Imiona rodziców:
…………………………………………………………………………….
(ojca)
(matki)
Adres zamieszkania:
…………………………………………………………………………………………………...
(kod pocztowy, miejscowość, ulica i nr domu/mieszkania, gmina)
Telefon kontaktowy: …………………………………………………………………………….
PESEL:
Proszę o przyjęcie mnie do klasy …………………… Liceum Ogólnokształcącego dla
Dorosłych w Lublińcu o specjalności …………………………* . Do podania załączam:
1. świadectwo ukończenia** ……………………………………………..
2. kserokopię dowodu osobistego,
3. zdjęcie – szt. ……,***
Oświadczam, że wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie moich danych osobowych na
potrzeby administracyjne i dydaktyczne Liceum dla Dorosłych w Lublińcu.
* policyjnej lub strażackiej,
**gimnazjum, szkoły podstawowej 8-klasowej, zasadniczej szkoły zawodowej, 1 lub 2 klasy Liceum Ogólnokształcącego, 1, 2 lub 3 klasy Technikum,
*** 1 – tylko na indeks, 2 – jeżeli jeszcze chce się otrzymać legitymację szkolną,
Lubliniec, dnia …………….
Podpis
…………………………….
Decyzja dyrektora Liceum: przyjmuję do klasy …………………….
Nr z księgi słuchaczy: ………………….