ZGODA RODZICA /OPIEKUNA PRAWNEGO/ NA UDZIAŁ DZIECKA

ZGODA RODZICA /OPIEKUNA PRAWNEGO/ NA UDZIAŁ DZIECKA W TURNIEJU GRY FIFA 14
Ja niżej podpisany/a……………………………………………………………………………………………………………….
(imię, nazwisko rodzica /opiekuna)
Zamieszkały/a…………………………………………………………………………………………………………………………
(adres rodzica, opiekuna)
Tel. kontaktowy………………………………………………………………………………………………………………………
Legitymujący/a się dowodem osobistym nr……………………………………………………………………………
(nr dowodu rodzica, opiekuna)
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka………………………………………………………………………….
(imię, nazwisk, data urodzenia dziecka)
W TURNIEJU LEAGUE OF LEGENDS zorganizowanym przez Centrum Kultury i Sztuki w Sierpcu
w dniu 1 marca 2014 r. Organizatorem Turnieju jest Centrum Kultury i Sztuki w Sierpcu,
ul. Piastowska 39 (tel.24/275 24 93), Partnerem CORE DESING.
Oświadczam, że zarówno ja, jak i moje dziecko zapoznaliśmy się z REGULAMINEM TURNIEJU
i w pełni akceptujemy jego postanowienia. Ponadto oświadczam, iż u mojego dziecka nie ma przeciwwskazań
zdrowotnych i wychowawczych, które mogą utrudniać lub uniemożliwić jego udział w Turnieju. Wyrażam zgodę
na filmowanie, fotografowanie oraz rejestrowanie na dowolnych nośnikach wizerunku mojego dziecka (imienia
i nazwiska, wizualnej prezentacji) dla celów publikacji i reklamy rozgrywek we wszystkich mediach, które
Organizator uzna za odpowiednie dla celu popularyzacji oraz upublicznienia informacji o nich. Wyrażam
również zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka zawartych w oświadczeniu zgodnie
z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.926 z późn.
zmianami).
Miejscowość, data
-------------------------------------------------------------Imię i nazwisko prawnego opiekuna dziecka
---------------------------------------------------------------Własnoręczny, czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna dziecka
----------------------------------------------------------------------------------------