Reforma zdrowia Z dniem 1 stycznia 2004 roku na terenie Niemiec

Reforma zdrowia
Z dniem 1 stycznia 2004 roku na terenie Niemiec wchodzi w życie wiele
nowych przepisów. Dotyczy to między innymi ustawy o modernizacji polityki
zdrowotnej nazywaną reformą zdrowia. Wprowadzenie reformy w życie
pozwoli na odciążenie kas chorych o ok. 10 mld €. Lwia część oszczędności w
wysokości 2,5 mld € przypadnie z tytułu ograniczenia finansowania usług
zdrowotnych, następne 3,2 mld € z tytułu dopłat od pacjentów i 1,6 mld €
przypadnie z tytułu obowiązkowych składek na ubezpieczenie chorobowe i
opiekę pobieranych od uzyskiwanych przez emerytów i rencistów przychodów
z tytułu rent pracowniczych i z ubezpieczenia dodatkowego. W zamian za
prowadzenie nowych regulacji kasy chorych zobligowane zostały do obniżenia
swojej składki do proponowanej przez rząd 13,6 %
Stosownie do przyjętych zmian będą obowiązywały następujące regulacje:
• Apteki– stosownie do zmian aptekarz może od nowego roku posiadać
nawet 4 punkty sprzedaży. Poprzednio obowiązywała regulacja, że
aptekarze mogli posiadać tylko i wyłącznie jeden punkt apteczny.
Sprzedaż lekarstw i innych środków medycznych jest możliwa także za
pośrednictwem Internetu jak i sprzedaży wysyłkowej. Jednak te obie
formy aptek muszą spełniać wysokie wymagania jakościowe i
odpowiednie wymogi bezpieczeństwa. Zezwolenia na prowadzenie
takich aptek wydają właściwe organy poszczególnych krajów
związkowych. Aptekarze innych krajów członkowskich mogą
sprzedawać na terenie Niemiec lekarstwa drogą wysyłkową, jeżeli
spełniają niemieckie standardy bezpieczeństwa. Z aptek tych wolno
wysyłać na teren Niemiec tylko i wyłącznie te lekarstwa, które zostały
tutaj dopuszczone i w których znajduje etykieta oraz instrukcja w języku
niemieckim. Zapewniona musi być także doradztwo w języku
niemieckim.
• Lekarstwa mogą zostać w przyszłości zamówione telefonicznie lub
przez Internet i dostarczone bezpośrednio do zamawiającego. Za
sprzedane lekarstwa aptekarze otrzymają jednakowe wynagrodzenie w
wysokości 8,10 €, bez względu na jego cenę, wielkość i rodzaj
opakowania. Z tych 8,10 € muszą aptekarze odprowadzić do towarzystw
ubezpieczeniowych 2 €. Aptekarze zostali zobowiązani do sprzedaży,
stosownie do popytu, lekarstw tańszych, posiadających takie same lub
podobne działanie, pod warunkiem jednak, że nie ma żadnych
przeciwwskazań ze strony lekarza. Dzięki takim uregulowaniom pacjenci
nie będą musieli ponosić zbyt wysokich kosztów dopłat. Ceny lekarstw
bez recept będą ustalane dobrowolnie przez aptekarzy na zasadzie
wolnej konkurencji. W przypadku lekarstw lub środków opatrunkowych,
których sprzedaż może odbywać się tylko i wyłącznie za przedłożeniem
1
recepty dopłata wynosi 10% ceny zbytu, jednak nie mniej niż 5 € i nie
więcej niż 10 €. Jednocześnie zostaje ograniczona lista lekarstw
sprzedawanych na receptę. W zakresie preparatów, na których
sprzedaż nie jest wymagane przedłożenie recepty, a które były w 1/3
zwracane przez kasy chorych, nie będą więcej refundowane. Dotyczy to
głównie tych lekarstw, których stosowanie służyło poprawie własnego
sposobu życia. Przykładowo dotyczy to takich lekarstw jak: środki na
wzrost potencji jak np. Viagra, preparaty odchudzające, lekarstwa na
zwiększenie apetytu lub środki na porost włosów. Wyjątkiem są tylko te
preparaty, które związane są z prowadzoną terapią, zwracane są ona
jak dotychczas. Lekarstwa i preparaty dla dzieci do lat 12 i młodzieży z
problemami rozwojowymi są dalej refundowane.
• Środki lecznicze i pomocnicze – dopłaty ponoszone przez pacjenta na
środki lecznicze wynoszą 10% ceny oraz dodatkowego 10 € na każdą
kurację. Przy opiece domowej ograniczone jest to na 28 dni w roku. Gdy
lekarz zarządził 6 masaży, to dopłata ta wynosi 10 € za wydanie
skierowania i 10% ceny masaży. To samo dotyczy innych środków i
przyrządów pomocniczych jak aparaty słuchowe, czy wózki inwalidzkie.
Wyjątkiem są tutaj te środki, które służą do zastosowania jak np.
pieluchy stosowane przy niewydolności pęcherza. Dopłata w tym
przypadku wynosi 10 % na każdą zużytą jednostkę, jednakże
maksymalnie 10 € w miesiącu.
•
Za odwiedziny w gabinecie lekarskim pobrana jest opłata tzw. opłata
za leczenie (Praxisgebühr) w wysokości 10 € za kwartał. Opłata ta
pobierana jest w przypadku pierwszego przyjścia do lekarza, w danym
kwartale. W trakcie wizyt u innych lekarzy w tym okresie należy mieć
przy sobie potwierdzone pieczęcią bankową polecenie przelewu i
okazywać w trakcie odwiedzin u lekarza. Obowiązuje to wszystkich
specjalistów z wyłączeniem dentystów, pod warunkiem, że pacjent
posiada skierowanie od swojego lekarza. W przeciwnym razie każda
wizyta u specjalisty bez skierowania kosztuje 10 €. W przypadku
korzystania z usług dentysty w tym samym kwartale należy także uiścić
dodatkową opłatę w wysokości 10 € za kwartał, nawet wtedy, kiedy był
po poradę u innego lekarza. Z opłaty tej zwolnione są dzieci i młodzież
do lat 18, jak również badania kontrole u dentystów, badania okresowe
wczesnego wykrywania raka piersi i wizyty związane ze szczepieniami.
Również wolne od opłat jest wypisanie recepty na środki
antykoncepcyjne.
• Za pobyt na leczeniu w szpitalu pacjenci muszą dopłacić z własnej
kieszeni po 10 € za dzień, jednakże maksymalnie za 28 dni w roku, Do
tej pory obowiązywało 9 € za dzień przez okres, co najwyżej 14 dni.
Analogiczne
uregulowania
obowiązują
wszystkich
przypadku
rehabilitacji wszystkich stacjonarnego
2
• Dla wszystkich ubezpieczonych obowiązują dopłaty do usług
medycznych w wysokości 10% należności za udzieloną usługę
medyczną, jednakże za daną usługę dopłata wynosi, co najmniej 5 €,
jednakże nie więcej niż 10 €. Dotyczy to głównie lekarstw, masaży i
bandaży. Lekarstwa, na które nie ma obowiązku wypisania recepty będą
refundowane przez kasę tylko i wyłącznie w wyjątkowych przypadkach.
Artykuły medyczne zakupywane w związku z tzw. poprawą prywatnego
standardu życia jak: środki na potencję, na odzwyczajenie się od
palenia, poprawę apetytu, na porost włosów nie będą więcej
refundowane przez kasy chorych. Regulacja ta nie ma zastosowania do
dzieci poniżej 12 roku życia. Roczny udział samofinansowania
dodatkowych usług nie powinien przekroczyć 2% dochodów brutto,
które nie podlegają pod regulacje obowiązkowego ubezpieczenia. Dla
osób chronicznie chorych granica ta wynosi 1%. Dla rodzin obciążenie
granica przychodów zredukowana zostanie o kwoty przyznane na dzieci
(3.468 € na każde dziecko) jak i kwota wolna na współmałżonka (4.347
€). U osób otrzymujących pomoc społeczną podstawą do obliczania jest
stawka podstawowa przy ustalaniu wielkości budżetu domowego.
Przewlekle chorzy otrzymujący pomoc społeczną płacą tak samo jak
dotychczas 36 € na rok, w pozostałych przypadkach kwota ta wynosi 72
€. Każdy ubezpieczony powinien zbierać wszystkie rachunki i w
odpowiednim czasie złożyć wniosek o zwolnienie z obowiązku
ponoszenia dodatkowych opłat.
• Zwolnienie z obowiązku poniesienia dodatkowych dopłat wydane
na podstawie starych przepisów, które obowiązywały do końca 2003 r.
zostają unieważnione. Unieważnione zostają wszelkie wydane
zaświadczenia. Z dniem 1 stycznia 2004 roku obowiązują nowe zasady
przyznawania takiego zwolnienia. Od nowego roku zwolnienie z opłat
uzależnione jest od poniesionych wpłat (udziału samofinansowania) i
przy przekroczeniu ustalonego progu obowiązującego do dopłat
następuje zwolnienie z dodatkowego obowiązku ich ponoszenia.
Generalnie górny próg dopłat wynosi 2% uzyskanego dochodu brutto, a
w przypadku osób przewlekle chorych próg ten został zmniejszony do
1% dochodów brutto. Dzieci i młodzież do 18 roku życia zwolnione są z
obowiązku ponoszenia dopłat. W przypadku pozostałych osób należy
zbierać wszystkie dowody dokumentujące poniesienie dopłaty i w
przypadku przekroczenia górnej granicy progu należy złożyć wniosek w
kasie chorych o wystawienie stosownego zaświadczenia zwalniającego
z obowiązku ponoszenia dodatkowych dopłat. Górne granice progów jak
i zwolnienia do dopłat obowiązują w danym roku kalendarzowym.
• Lekarz domowy - Państwowe kasy chorych muszą w przyszłości
oferować system lekarza domowego. Udział pacjentów korzystających z
programu lekarza domowego jest dobrowolny i może zostać nagrodzony
3
dodatkowym bonusem. Ten, kto bierze udział w tym programie
zobowiązuje się do korzystania przez okres jednego roku z usług tylko i
wyłączenie jednego lekarza domowego. Wszyscy ci, co biorą udział w
programie lekarz domowy, zintegrowanym programie zapobiegawczym,
badaniach wczesnej wykrywalności i zapobiegawczych mogą zostać
dodatkowo nagradzani przez swoje kasy chorych.
• Zniżki – Każdy, kto troszczy się o swoje zdrowie i korzysta z ofert
dotyczących dbania o zdrowie proponowanych przez kasę chorych,
może otrzymać bonus finansowy od swojej kasy. Wysokość i forma
takiej nagrody ustalana jest indywidualnie przez kasę chorych, może
być w formie zwolnień z części obowiązkowych dopłat lub w formie
obniżki stawki podstawy wymiaru składki. System ten dotyczy także i
tych pacjentów, którzy korzystają z lekarza domowego, programu dla
przewlekle chorych lub biorą udział w programach zapobiegawczych.
• Okulary ubezpieczeni będą musieli opłacić z własnych środków.
Obowiązujące obecnie dopłaty do szkieł, które wynosiły od 20 do 100€
zostają skreślone. Pozostają jednak dopłaty dla dzieci i młodzieży do 18
roku życia i osób bardzo słabo widzących.
• Takie usługi jak koszty przewozu chorego w celu leczenia
ambulatoryjnego będą refundowane w wyjątkowych przypadkach.
Obecnie koszty przewozu chorego na takie leczenie jest pokrywane
przez kasy chorych w całości. Przewozy pomiędzy szpitalami,
wykonywane w celu zmiany pobytu chorego refundowane będą w
uzasadnionych przypadkach.
• Refundacja takich zabiegów jak sztuczne zapłodnienie zostanie
ograniczona, a pacjent będzie musiał ponieść 50% kosztów ogólnego
zabiegu. Kasy refundują 3 zabiegi zamiast dotychczasowych 4, tylko i
wyłącznie dla kobiet w wieku pomiędzy 25 a 40 rokiem życia, a dla
mężczyzn do 50 roku życia. Zabiegi sterylizacyjne opłacane są tylko
wtedy przez kasy, jeżeli wykonane są w uzasadnionych zdrowotnych i
medycznych przypadkach.
• Likwidacja zasiłków. Od nowego roku ulegają likwidacji takie zasiłku
jak: za urodzenie dziecka lub na wypadek śmierci, a finansowanie tzw.
innych usług jak wynagrodzenie za przebywanie na urlopie
macierzyńskim lub na zwolnieniu z powodu ciąży, opieka nad chorym
dzieckiem finansowane są nadal przez kasy. Środki na ich finansowanie
zapewnione są z podwyżki podatku akcyzowego na tytoń i papierosy.
• Opieka dentystyczna. Do końca 2004 roku utrzymana zostaje ochrona
dentystyczna ubezpieczonego przez ubezpieczalnię. Po tym
4
ubezpieczony musi podjąć decyzję, czy ubezpieczenie dentystyczne
finansowane będzie przez państwową czy też prywatną kasę chorych.
Od 2005 roku opieka dentystyczna w zakresie protez, mostków, koronek
i innych produktów zastępczych nie będzie traktowane jako normalna
usługa podlegająca refundacji z kas chorych, lecz musi zostać
sfinansowana z prywatnej kasy pacjenta. W celu uzyskania refundacji
na takie leczenie należy zawrzeć dodatkowe ubezpieczenie w
ustawowej lub prywatnej kasie chorych. W państwowych kasach
chorych składki na nowe ubezpieczenie mają wynosić poniżej 10 € za
miesiąc tak, aby dotychczasowe uregulowania w zakresie
dofinansowania usług dentystycznych obowiązywały dalej tak samo jak
na obecnych warunkach. Członkowie rodziny, którzy są ubezpieczeni w
ramach jednego kontraktu nie płacą dodatkowych składek
ubezpieczeniowych. Składka opłacana jest przez osobę, na którą
wystawione jest ubezpieczenie. Ubezpieczeni skorzystać z dowolnej
ubezpieczalni, prywatnej lub państwowej, jednakże ten, kto wybrał
ubezpieczalnię prywatną w zakresie usług dentystycznych, nie może
powrócić do ubezpieczalni państwowej w przypadku zastępczego
wypełnienia ubytków zębnych. W przypadku plomb ceramicznych
państwowe kasy chorych płacą najwyżej koszty, jakie przysługiwałyby
za wypełnienie podobne środków tańszych, a w przypadku przedłożenia
stosownego zaświadczenia o alergii, kasy chorych pokrywają więcej.
• Chorobowe. Kasy chorych jak dotychczas będą wypłacały
wynagrodzenie za czas choroby, jednakże ulegnie zmianie źródło
finansowania składek. Od 1 stycznia 2006 roku ubezpieczenie na
wypadek choroby jest częściowo opłacane przez pracownika. W tym
celu zobowiązany on jest do sfinansowania 0,5 % obowiązujących
składek jako składka szczególna, które odprowadza pracodawca do
kasy chorych. Kasy przejmują koszty zakładanie opatrunków
wypadkowych od 2 klasy kompresacji.
• Prawa pacjentów od 2004 roku pacjenci mają prawo domagać się
wystawienia rachunku, na którym uwidocznione będą wszystkie koszty
leczenia jak i te koszty, które rozlicza lekarz z kasą chorych. Koszty te
mogą być wystawiane raz na kwartał.
• Składka specjalna od emerytów i rencistów – od 1 stycznia 2004
roku wszyscy emeryci i renciści, których przychody przekraczają
miesięcznie 3.487,50 €, zobowiązani są do opłacania od takich źródeł
przychodów jak renta zakładowa, czy z przychodów z samodzielnie
wykonywanej działalności w wieku emerytalnym pełnej składki na do
kasy chorych i ubezpieczenia na wypadek opieki. Zasady te obowiązują
także dla ubezpieczeń bezpośrednich.
Opracowała I.E.Cech WEH Berlin
5