Karta kwalifikacyjna uczenika

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
1. Adres placówki:
OW Diuna 2
ul. Słowiańska 16
Darłówko
2. Czas trwania: 16-26 sierpnia 2015 r.
IV. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH lub (zalecane)
przedstawienie kserokopii książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień (prosimy
załączyć stronę z danymi osobowymi oraz strony z wpisami szczepień i przebytymi
chorobami zakaźnymi).
Szczepienia ochronne (podać) rok: tężec ...................., błonica ...................................,
dur......................................inne ..............................................................................
……………………….
........................................
(miejscowość, data)
...............................................................
(pieczęć i podpis organizatora wypoczynku)
__________________________________________________________________
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA
PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU
1.Imię i nazwisko dziecka ..............................................................................................
2.Data urodzenia .......................................................................... ..................................
3.Adres zamieszkania z kodem pocztowym ....................................................................
(miejscowość, data)
.............................................
(podpis pielęgniarki)
__________________________________________________________________
V. INFORMACJA STWIERDZAJĄCA ZDOLNOŚĆ DO UDZIAŁU W OBOZIE.
1. wpis do karty lub oddzielne zaświadczenie od lekarza pierwszego kontaktu o braku
przeciwwskazań do uczestnictwa w obozie wypoczynkowym z elementami gier i zabaw
sportowych.
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
........................................
……………………………………………………………………………………………
(data)
............................................................
( podpis i pieczątka lekarza)
__________________________________________________________________
4. Nr PESEL dziecka
....................................................................................................
VI.
POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
5. Nazwa i adres szkoły ....................................................................................................
…………………………………………………………….. klasa ..............................
6. Imiona, nazwiska rodziców (opiekunów) i adres w czasie pobytu dziecka na placówce
Dziecko przebywało na .........................................................................................................
od dnia ........................................ do dnia .......................................... 20
roku.
wypoczynku ..........................................................................................................
.......................................
telefon ........................................... ......................................................................
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy jest chore na padaczkę,
cukrzycę, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, przciwwskazania dotyczące ćwiczeń
fizycznych, przebywania na słońcu, mrozie)
(data)
..................................................................
(czytelny podpis kierownika placówki)
VII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU
W PLACÓWCE WYPOCZYNKU ( dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
...............................................................................................................................
.....................................................................................................................................
...............................................................................................................................
___________________________________________________________
...............................................................................................................................
Stwierdzam, że podałem/łam wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc
w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku.
Wyrażam zgodę Na uczestnictwo dziecka we wszystkich zajęciach sportowych (aktywności)
zawartych w ofercie imprezy.
....................................................................................................................................
VIII. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU
PODCZAS POBYTU NA PLACÓWCE WYPOCZYNKU.
....................................................................................................................................
......................................
..............................................
(data)
.........................................................
(data i miejscowość)
..........................................................
(podpis wychowawcy - instruktora)
(podpis rodzica lub opiekuna)
UKS „GIM 92 Ursynów” nie prowadzi działalności gospodarczej i nie działa w celu osiągnięcia zysku. Prowadzona działalność jest wyłącznie działalnością statutową.
Regulamin obozu letniego
organizowanego przez UKS „GIM 92 Ursynów”
w OW DIUNA 2 w Darłówku
w terminie 16 – 26 sierpnia 2015 r.
Podczas przebywania na obozie uczestnicy zobowiązani są do:
1. Uczestnictwa we wszystkich zaplanowanych zajęciach.
2. Przestrzegania ustalonego rozkładu dnia oraz regulaminu
obowiązującego w miejscu zakwaterowania, w szczególny sposób do
ostrożnego i odpowiedzialnego korzystania z urządzeń elektrycznych
mogących wywołać pożar lub spowodować porażenie prądem.
3. Przestrzegania zasad bezpieczeństwa na otwartych akwenach
wodnych oraz pływalni.
4. Wzajemnej pomocy oraz godnego zachowania się w trakcie trwania
obozu.
5. Poszanowania i właściwego użytkowania oddanego w ich posiadanie
mienia.
6. Dostosowania się do poleceń trenerów i opiekunów.
7. Zgłaszania przypadków złego stanu zdrowia uniemożliwiającego
udział w zajęciach lub wymagającego porady lekarskiej.
8. Przestrzegania zasad higieny osobistej, ładu i porządku w miejscu
zakwaterowania.
9. Zgłaszania zauważonych usterek w miejscu zakwaterowania oraz
w wypożyczonym sprzęcie sportowym.
Uczestnikom obozu zabrania się:
1. Samowolnego oddalania się z terenu ośrodka oraz oddalania się od
grupy.
2. Posiadania oraz spożywania napojów alkoholowych, środków
odurzających oraz palenia tytoniu.
Każdy uczestnik obozu zostaje zapoznany z niniejszym regulaminem
i zobowiązuje się do jego przestrzegania. Za złamanie postanowień
regulaminu służą kary adekwatne do rodzaju przewinienia. W przypadkach
rażącego naruszenia regulaminu uczestnik może być wykluczony z obozu
bez zwrotu wpłaty. W razie zaistnienia takiej sytuacji rodzice lub
opiekunowie prawni zobowiązani są do odebrania uczestnika obozu
w ciągu 24 godzin, na własny koszt i we własnym zakresie.
Oświadczenie rodziców (opiekunów prawnych)
1. Zobowiązuję się do pokrycia kosztów ewentualnych szkód
wyrządzonych przez moje dziecko podczas trwania obozu.
2. Przyjmuje do wiadomości i akceptuję fakt, że organizator nie
bierze odpowiedzialności za utracone w czasie pobytu na turnusie
rzeczy oraz przedmioty wartościowe.
3. Zapoznałem się i akceptuję określone w ofercie organizatora
zasady rezygnacji z udziału w obozie.
4. Akceptuje wszystkie zapisy niniejszego regulaminu.
……………….………….
(miejscowość, data)
…………….……………………………
(podpis rodzica lub opiekuna prawnego)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka przez
UKS „GIM 92 Ursynów” dla potrzeb związanych z organizacją obozu
(zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dn. 29.08.1997 r. Dz.U.
z 2002 r. nr 101 poz. 926 z późn. zmianami).
……………….………….
(miejscowość, data)
…………….……………………………
(podpis rodzica lub opiekuna prawnego)
UKS „GIM 92 Ursynów” nie prowadzi działalności gospodarczej i nie działa w celu osiągnięcia zysku. Prowadzona działalność jest wyłącznie działalnością statutową.