Analiza zgonów wewnątrzszpitalnych w stołecznym szpitalu

502
Probl Hig Epidemiol 2015, 96(2): 502-509
Analiza zgonów wewnątrzszpitalnych w stołecznym szpitalu
wielospecjalistycznym w roku 2014
Analysis of hospital mortality in a capital multispecialty hospital in 2014
Marek J. Dąbrowski 1,2/, Michał Białobrzewski 1,3/, Jan Kochanowski 1,3/, Waldemar Koszewski 1,4/,
Jacek Witwicki 1,5/, Tomasz Murza 1/, Grzegorz Michalak 6,7/, Dorota Gałczyńska-Zych 6/
Zespół do spraw analizy przyczyn zgonów pacjentów w Szpitalu Bielańskim, Szpital Bielański w Warszawie
Klinika Kardiologii Oddziału Fizjoterapii II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Szpital Bielański
w Warszawie
3/
Klinika Neurologii II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Szpital Bielański w Warszawie
4/
Klinika Neurochirurgii II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Szpital Bielański w Warszawie
5/
Oddział Neonatologiczny, Szpital Bielański w Warszawie
6/
Szpital Bielański w Warszawie
7/
Zakład Ratownictwa Medycznego, Wydział Nauki o Zdrowiu Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Szpital Bielański
w Warszawie
1/
2/
Wstęp. Program akredytacji szpitali nakłada obowiązek dokonywania analizy
zgonów wewnątrzszpitalnych. Statystycy GUS i Eurostatu zwracają uwagę na
częste stosowanie nieprecyzyjnych rozpoznań – bezużytecznych z punktu
widzenia opracowań statystycznych oraz niekonsekwencje widoczne pomiędzy
rozpoznaniami choroby podstawowej oraz bezpośredniej przyczyny zgonu.
Introduction. The hospital accreditation program requires the analysis of
hospital mortality. The GUS and Eurostat statisticians point to frequent
use of nonspecific diagnoses – useless from the statistical point of view
and inconsequence between the diagnosis of basic disease and direct
cause of death.
Cel badań. Przeanalizowanie przyczyn zgonów wewnątrzszpitalnych na
podstawie rozpoznań chorób podstawowych i przyczyny bezpośredniej
– także zależności od wieku i płci zmarłych, oraz występowania chorób
w grupach wiekowych.
Aim. To analyze the hospital death cases on the basis of the diagnoses of
basic disease and direct cause, also taking under consideration age and
gender of the deceased and disease incidence in age groups.
Materiał i metody. Przeanalizowano informacje z bazy danych wprowadzone
na podstawie kart zgonu wypełnianych w oparciu o klasyfikację ICD-10.
Oceniono liczby zmarłych w poszczególnych oddziałach szpitala oraz częstość
chorób będących przyczyną zgonów. Uwzględniono różnice w wieku, różnice
zależnie od płci oraz miesięczną dynamikę zgonów.
Wyniki. W 2014 r. zarejestrowano łącznie 1167 zgonów (K – 579, M – 588).
Średni wiek zmarłych wyniósł 76,32±15,46 lat przy zaznaczonej różnicy
pomiędzy oddziałami. Najczęstszymi wyjściowymi przyczynami zgonu
były choroby układu sercowo-naczyniowego lub nowotwory złośliwe. Jako
przyczynę bezpośrednią, najczęściej podawano nagłe zatrzymanie krążenia
/nagłą śmierć sercową, rzadziej niewydolność krążenia i niewydolność
oddechową. Zmarli mężczyźni byli średnio o ok. 5 lat młodsi od zmarłych
kobiet (74 vs. 79 lat). Szczególnie istotną różnicę w wieku mężczyzn i kobiet
stwierdzono w oddziałach leczących chorych z rozpoznaniami chorób
sercowo-naczyniowych. Stwierdzono znaczną liczbę rozpoznań z użyciem
tzw. „nieużytecznych kodów”.
Wnioski. 1. Choroby układu krążenia są nadal główną przyczyną zgonów.
2. Utrzymuje się nadumieralność mężczyzn spowodowana tymi chorobami.
3. Należy konsekwentniej stosować adekwatne kody rozpoznań przyczyn
wyjściowej i bezpośredniej w kartach zgonu.
Materials & Methods. The analysis of information on the basis of data
gathered from death certificates filled out per codes ICD-10. Estimation
of the number of deceased in individual hospital wards and incidence of
diseases causing deaths. Age difference, gender difference and monthly
dynamic of deaths were also taken into consideration.
Results. In 2014 a total of 1167 deaths was registered (F – 579, M – 588).
The average age of the deceased was 76,32±15,46 years with indicated
difference among wards. Cardiovascular or carcinogenic diseases were the
most frequent basic causes of death. As a direct cause most frequently
listed was cardiac arrest, less frequent was a heart or respiratory failure.
The deceased males were on average about 5 years younger than the
deceased females (74 vs. 79 y.o.). A particularly significant age difference
in men and women was noted in wards dedicated to cardiovascular care.
Also a significant number of diagnoses with the use of so-called garbage
codes was found.
Conclusions. 1. Cardiovascular diseases are still the main cause of deaths.
2. There is a consistency of increased mortality in males due to these
diseases. 3. There is need for more consistency in use of proper codes in
diagnosing initial and direct causes on death certificates.
Key words: deaths, hospital deaths, cardiovascular deaths, hospital
Słowa kluczowe: zgony, zgony wewnątrzszpitalne, zgony sercowo-naczyniowe,
szpital
© Probl Hig Epidemiol 2015, 96(2): 502-509
www.phie.pl
Nadesłano: 30.04.2015
Zakwalifikowano do druku: 11.05.2015
Adres do korespondencji / Address for correspondence
prof. dr hab. n. med. Marek J. Dąbrowski
Klinika Kardiologii Oddziału Fizjoterapii II Wydziału Lekarskiego
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Szpital Bielański
ul. Cegłowska 80, 01-809 Warszawa
telefax 22 569 02 92, e-mail: [email protected]
Dąbrowski MJ i wsp. Analiza zgonów wewnątrzszpitalnych w stołecznym szpitalu wielospecjalistycznym w roku 2014
Wstęp
Zgodnie z programem akredytacji szpitali (Kraków 2009) nałożono na zespoły obowiązek prowadzenia analizy zgonów wewnątrzszpitalnych. Analizy
dokonał Zespół powołany przez Dyrekcję Szpitala.
Przeprowadzona analiza zgonów za rok 2014
dostarczyła, zdaniem Zespołu, kilku interesujących
danych, zasługujących na przekazanie ogółowi lekarzy.
Jednocześnie Zespół analizujący przywiązuje wagę do
znaczenia edukacyjnego zamieszczonej analizy. Jest
to szczególnie ważne w kontekście odrzucenia przez
Światową Organizację Zdrowia (WHO), po raz kolejny, polskich danych dotyczących przyczyn zgonów
w 2013 r. (dane za 2014 rok są jeszcze niedostępne).
Przedstawione poniżej wnioski wzmacniają zalecenia
Eurostatu dotyczące konieczności stałego edukowania
lekarzy wypełniających karty zgonu w zakresie opisywania i precyzyjnego definiowania przyczyn [1].
Przeanalizowano przyczyny bezpośrednie
i wyjściowe (wg choroby podstawowej) zgonów oraz
scharakteryzowano chorych zmarłych w 2014 r.
w szpitalu dysponującym 600 łóżkami, w tym 8 łóżkami intensywnej terapii, 10 łóżkami intensywnego
nadzoru kardiologicznego i 5 łóżkami intensywnej
terapii noworodka.
Szpital pełni stały 24 godzinny dyżur w zakresie
wszystkich specjalności z wyjątkiem okulistyki i chirurgii szczękowej (ryc. 1).
Cel badań
Przeanalizowanie przyczyn zgonów wewnątrzszpitalnych z uwzględnieniem rozpoznań chorób
podstawowych (przyczyna wyjściowa) i przyczyny
bezpośredniej z uwzględnieniem wieku i płci zmarłych, a także częstość występowania chorób w grupach
wiekowych. Zwrócono uwagę na sezonowość zgonów
oraz częstość stosowaniu tzw. „kodów bezużytecznych” w opracowaniach statystycznych.
Metoda
Przeanalizowano bazę danych szpitala zawierającą informacje wprowadzone na podstawie kart zgonu
wypełnianych przez lekarzy rozpoznających zgon
wewnątrzszpitalny w oparciu o klasyfikację ICD-10.
Uzyskano pełny dostęp do danych zmarłych w szpitalu
chorych w 2014 r.
Wyniki
Łącznie w 2014 r. w oddziałach szpitala wystąpiło 1167 (K-579, M-588) zgonów (1,0% hospitalizowanych chorych), z czego 114 zgonów wystąpiło
w Oddziale Intensywnej terapii Anestezjologicznej,
co stanowiło ponad 50% w stosunku do liczby ho-
503
spitalizowanych tam chorych (wartość tę pominięto
na ryc. 1).
Osiemdziesięciu dwóch (0,11%) pacjentów zmarło w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym (SOR). Jak
wiadomo oddział ten pełni jednocześnie funkcję Izby
Przyjęć szpitala i przyjął w 2014 r. 78223 chorych.
Pomijając SOR w obliczeniach, liczba zmarłych w szpitalu wyniosła 1085 osób, co stanowi 3% leczonych.
Najwięcej zgonów miało miejsce w oddziałach
chorób wewnętrznych (ryc. 1 i 2). Wartości odsetkowe
zgonów w stosunku do hospitalizowanych w oddziałach chorych przedstawia ryc. 1.
Analiza kwartalna wykazała podobną dynamikę
zgonów występującą w oddziałach kardiologii, neurologii i szpitalnym oddziale ratunkowym. Polegała ona
na dominującej liczbie zgonów występujących w I i IV
kwartale. Większość tych zgonów była spowodowana
chorobami sercowo-naczyniowymi. W innych oddziałach takiej prawidłowości nie obserwowano (ryc. 2).
Natomiast w obydwu oddziałach chorób wewnętrznych i oddziale chirurgii ogólnej najwięcej
zgonów wystąpiło w drugim kwartale.
Wspomniana dynamika zgonów wpłynęła na miesięczne zmiany ich liczby w szpitalu, których szczyt
zanotowano w marcu i listopadzie, w mniejszym stopniu w styczniu. Wykazano, że obserwowane zmiany
dotyczące liczby zgonów były zależne od płci. Szczyt
zgonów wewnątrzszpitalnych obserwowany w marcu
i listopadzie zależał głównie od zwiększonej liczby
zgonów wśród hospitalizowanych kobiet (ryc. 3).
Niewielki wzrost liczby zgonów wśród mężczyzn
stwierdzony w styczniu nie spowodował istotnego
zwiększenia liczby zgonów szpitalnych w tym miesiącu (ryc. 3).
Najczęściej występującymi chorobami będącymi powodem skierowania do szpitala były choroby
nowotworowe, związane z uogólnioną miażdżycą
tętnic (aorty i tętnic obwodowych), udary mózgu
niedokrwienne, niewydolność serca i zapalenia płuc
(ryc. 4). Jednakże w razie połączenia wszystkich rozpoznań wskazujących za przyczynę wyjściową jedną
z chorób z zakresu sercowo-naczyniowych (grupy
oznaczone literą „I” w katalogu ICD10) – te właśnie
rozpoznania dominowały jako przyczyna zgonu.
Jako przyczynę bezpośrednią zgonu, w olbrzymiej
większości, podawano nagłe zatrzymanie krążenia/
nagłą śmierć sercową, rzadziej niewydolność krążenia i niewydolność oddechową. Inne przyczyny
zgonu były zgłaszane w pojedynczych przypadkach
(ryc. 5).
Zespół przeanalizował także najczęstsze rozpoznania chorób podstawowych – wyjściowej przyczyny
zgonu w grupie chorych, u których jako przyczynę
bezpośrednią podano śmierć sercową. Najczęściej
504
Probl Hig Epidemiol 2015, 96(2): 502-509
Zgony w oddziałach szpitala w 2014 r.
350
Dynamika kwartalna zgonów w oddziałach szpitala w 2014 r.
90
80
70
300 294
60
50
250
40
30
200
20
0
1
0
Chirurgia Dziecięca
Ginekologiczny
Położnictwo
Chirurgia Naczyniowa
Gastroenterologia
SOR
O.I.T.
Psychiatria
Chirurgia Ogólna
Chirurgia Urazowo-Ortopedyczna
Noworodkowy
Pododdział Patologii Noworodka
Dziecięcy
Neurologia
Pododział Nefrologii.
IV Chorób Wewnętrznych
Kardiologia
Pododdział I.N.K.
I Chorób Wewnętrznych
Diagnostyka-Endokrynologia
0
Neurochirurgia
6
Urologia
SOR
Gastroenterologia
O.I.T.
Psychiatria
Położnictwo
Neurochirurgia
Ginekologiczny
Chirurgia Dziecięca
Urologia
Laryngologia
Chirurgia Ogólna
Noworodkowy
Fig. 2. Quarterly dynamics of deaths. Presentation of total deaths for
wards and sub-wards as in Fig. 1 description
wartości bezwględne
124
101
16,9
48
41
16
68
48
42
40
43
56
57
49
40
0
I
II
III
IV
V
92
111
92
84
101
83
54
60
50
12
%
10
103
80
100
14
105
91
150
18,5
18
Dziecięcy
Ryc. 2. Dynamika kwartalna zgonów. Łączne przedstawienie zgonów
dla oddziałów i pododdziałów jak w opisie do ryc. 1
Wartości odsetkowe zgonów wewnątrzszpitalnych w 2014 r.
20
Chirurgia Naczyniowa
14
10
Laryngologia
16
0
Chirurgia Urazowo-Ortopedyczna
45
27
Pododdział Patologii Noworodka
52
50
82
Neurologia
70
Pododział Nefrologii.
87
75
IV Chorób Wewnętrznych
100
Kardiologia
114
Pododdział I.N.K.
I Chorób Wewnętrznych
0
130
Diagnostyka-Endokrynologia
10
144
150
50
VI
40
62
40
58
ogółem
52
VII
38
46
VIII
43
49
K
43
M
IX
X
8,3
XI
XII
8
6,3
5,8
6
wartości odsetkowe
5
4,6
11,7 10,6
4
12
Razem
SOR
Psychiatria
O.I.T.
Neurochirurgia
Położnictwo
Ginekologiczny
Chirurgia Dziecięca
Urologia
Laryngologia
Chirurgia Ogólna
Chirurgia Urazowo-Ortopedyczna
Noworodkowy
Patologia Noworodka
Neurologia
Dziecięcy
Pododział Nefrologii
IV Chorób Wewnętrznych
Kardiologia
Pododział I.N.K.
I Chorób Wewnętrznych
Diagnostyka-Endokrynologia
10
0,1
0,04
0
1,02
Chirurgia Naczyniowa
0,5 0,4
9
8,7
8,8
10,7
9,3
1,9
1,5
1,4
Gastroenterologia
2
Ryc. 1. Zgony w oddziałach szpitala w 2014 roku. Górny wykres przedstawia bezwzględne liczby zmarłych chorych w oddziałach szpitala.
Wykres dolny wartości odsetkowe w stosunku do leczonych chorych
w poszczególnych oddziałach. Dla OIT-u nie przedstawiono wartości
odsetkowej zgonów – przekroczyła 50%. Łącznie podano wartości
dla: I Oddział Ch. Wewnętrznych i Diagnostyki Endokrynologicznej,
Oddziału Kardiologii i Pododdziału Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego (INK)
Fig. 1. Deaths in hospital wards in 2014. Upper graph presents absolute numbers of patients deceased in hospital wards. Lower graph
– percentage of patients treated in individual wards. For ICU – no
percentage of deaths given – exceeded 50%. Combined values for:
Ward of Internal Diseases and Endocrinological Diagnostics, Ward of
Cardiology and Sub-ward of Intensive Cardiologic Care
7,1
10,2
8
9,2
%
8,7
10
9,7
8,3
7,3
9,5
6,9
6
8,5
7,9
8,8
6,9
7,8
6,8
7,3
7,2
8,3
7,3
4
2
ogółem
0
I
K
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
M
IX
X
XI
XII
Ryc. 3. Miesięczna zmienność liczby zgonów. Wykres górny przedstawia wartości bezwzględne, dolny odsetek zmarłych w poszczególnych
miesiącach. M – mężczyźni; K – kobiety; ogółem – łącznie M+K;
% – procent zmarłych
Fig. 3. Monthly variability of number of deaths. Upper graph presents
absolute numbers, lower graph – percentage of patients deceased in
individual months. M – men; K – women; n – combined M+K; %
– total percentage of deceased patients
występującą chorobą podstawową był nowotwór złośliwy, w drugiej kolejności choroby związane z układem
krążenia, w tym udary mózgu i powikłania miażdżycy. Ważne miejsce zajmowały choroby zapalne płuc
i oskrzeli (ryc. 6).
Przeanalizowano także grupę 41 chorych, u których pierwszym rozpoznaniem było nagłe zatrzymanie
Dąbrowski MJ i wsp. Analiza zgonów wewnątrzszpitalnych w stołecznym szpitalu wielospecjalistycznym w roku 2014
Przyczyny zgonów wg choroby podstawowej
250
180
225
140
120
500
400
4
9
5
9
6
2
2
R57.0 Wstrząs kardiogenny
I63; I69 Zawał i Następstwa zawału mózgu
I61.0 Krwotok mózgowy do półkul, podkorowy
P28.5 Niewydolność oddechowa noworodka
Kacheksja
Tętniak aorty brzusznej
Krwotok z przewodu pokarmowego
6
9
Niewydolność nerek
2
Inne przyczyny w tym niedokładnie określone
6
Perforacja jelit, Zapalenie otrzewnej
51
J96.0 ; J80.0; J99 Niewydolność oddechowa
4
I50; P29 Niewydolność serca, także u noworodków
I46 Zatrzymanie krążenia, Nagła śmierć sercowa
C25.8 ; C15.8 Nowotwór złośliwy
8
0
I70.9 Uogólniona i nieokreślona miażdżyc
100
Zawał serca ostry
172
200
Ryc. 5. Przyczyny bezpośrednie zgonów
Fig. 5. Direct causes of death
Inne
N17.9 Niewydolność nerek
Niewydolność wątroby
Ryc. 6. Rozpoznania chorób podstawowych (wyjściowej przyczyny zgonu)
w podgrupie chorych, u których jako przyczynę bezpośrednią podano
„nagłe zatrzymanie krążenia/nagłą śmierć sercową”
Fig. 6. Diagnoses of basic diseases (initial cause of death) in a subgroup of patients’ deaths diagnosed as ‘sudden cardiac arrest/sudden
cardiac death’
600
razem 1167 zmarłych
488
500
400
366
313
300
200
100
0
1-3
4-10
3
Posocznica
>10
12
20
10
Wady wrodzone
krążenia/nagła śmierć sercowa. Aż 19 spośród nich
zmarło w SOR, co nasuwa przypuszczenie, że trafili
do szpitala w stanie agonalnym lub zmarli w trakcie
transportu. Dodatkowo w systemie znajduje się informacja o 8 chorych, którzy trafili do szpitala po
skutecznej reanimacji w okresie przedszpitalnym
z innymi rozpoznaniami. Łącznie nagłe zatrzymanie
krążenia / nagłą śmierć sercową należy uznać za przyczynę hospitalizacji u 49 zmarłych chorych (4,2%).
Następnie Zespół przeanalizował długości pobytów pacjentów zmarłych i ich zależność od rozpoznania choroby podstawowej (ryc. 7).
Choroby dróg żółciowych
K56.6 Niedrożności przewodu pokarmowego
K57.2 Choroba uchyłkowa jelita grubego z przedziurawieniem i ropniem
J15.8 Zapalenie płuc i oskrzeli
I63.3 Zawał mózgu i następstwa
I50.9 Niewydolność serca
Krwotok wewnątrzczaszkowy
600
300
5
3
Wrzód żśołądka i dwunastnicy (perforacja/krwawienie)
700
18
14
Urazy i konsekwencje urazów
17
13 15
wady zastawkowe i kardiomiopatie
I26.9 Zator płucny
I27.8 Zespoły sercowo-płucne
G40.3 Padaczka i zespoły padaczkowe
3
7
I46.0 Zatrzymanie krążenia ze skuteczną resuscytacją
872
800
3
7
I21.9 Ostry zawał serca, i ch.niedokrwienna serca
900
0
8
E11.7 Cukrzyca insulinoniezależna z powikłaniami
Przyczyny bezpośrednie zgonów w 2014 r.
1000
46
33
32
27
22
C34.9 Nowotwór złośliwy
Fig. 4. Causes of death by main disease (initial cause of death)
48
43
D63.8 Niedokrwistość w tym pokrwotoczna
Urazy
Ryc. 4. Przyczyny zgonów według choroby podstawowej (wyjściowa
przyczyna zgonu)
20
66
64
40
A41.5 Posocznica i zapalenie OUN
17
15
12
R64 Kacheksja
28 23
70
60
37
35
K42; K56-K57
Choroby jelit
K85 - Ostre zapalenie
trzustki
N17-N19
Niewydolność nerek
Inne choroby
neurologiczne
I70 Miażdżyca
uogólniona w tym kk
J13-J18 Zapalenie płuc
I64 Udar mózgu
I60.7 Krwotok z tętnicy
I50. Niewydolność
serca
I46.0 Zatrzymanie
krążenia
I35 Wady
zastawkowe
I21 Ostry zawał serca
I25 Przewlekła choroba
19
K70-K77 Niewydolność
K26;K25;K31 Wrzód
i inne choroby żołądka
26
16 12
CC 00-C 80; D00-D48
Nowotwór złośliwy
A40-A41 Posocznica
39
J96 Niewydolność
oddechowa
41
87
80
71
I70.9 Uogólniona i nieokreślona miażdżyca i powikłania
82
65
29
100
Wady wrodzone
104
90
100
116
J96.9 Nieokreślona niewydolność oddechowa
150
0
156
160
200
50
505
3
17
Urazy/krwotoki
26
5
Ostre zapalenie trzustki
5
9
Niedrożność jelitowa
13
Niewydolność/marskość wątroby
12
8
Zapalenie płuc/oskrzeli i niewydolność
18
12
8
14
29
42
43
47
38
Krwotok wewnątrzczaszkowy
11
Niewydolność serca
29
56
16
12
27
44
24
Zatrzymanie krążenia
6
32
Zawał s./CNS
52
Nowotwory
0
8
12
10
Zawał mózgu
6
6
27
Miażdżyca i powikłania
2
8
Wrzód żołądka/dwunastnicy/krwotoki
Ostra/przewlekła niewydolność nerek
3
29
74
20
40
1-3 dni
10
23
4-10 dni
22
98
60
80
100%
>10 dni
Ryc. 7. Długość hospitalizacji zależna od rozpoznania choroby podstawowej
Fig. 7. Duration of hospitalization depending on diagnosis of main
disease
506
Probl Hig Epidemiol 2015, 96(2): 502-509
U większości długość hospitalizacji nie przekroczyła 10 dni. U 26,8% były to pobyty krótkie – do 3
dni. W tej grupie znaleźli się głównie chorzy przyjmowani z powodu zatrzymania krążenia, niedrożności
jelit, niewydolności wątroby, zawału i choroby niedokrwiennej serca, ostrego zapalenia trzustki i krwawień
z wrzodu żołądka/dwunastnicy.
Niemal wszystkie wymienione tu zespoły chorobowe są tradycyjnie uważane za stany ostre, zagrożenie
życia i większość z nich wymaga natychmiastowych
interwencji zabiegowych. Jeśli towarzyszą innym,
przewlekłym chorobom mogą prowadzić do dekompensacji stanu chorego i być przyczyną zgonu.
Oddzielną grupę stanowią noworodki z wadami
wrodzonymi – w tej grupie wczesne zgony zarejestrowano u 62,5% pacjentów zmarłych.
Przeanalizowano zgony w grupach wiekowych.
Średni wiek chorych zmarłych w oddziałach chorób
wewnętrznych przekroczył 80 lat przy szpitalnej średniej 76,32±15,46 lat. Jedynie umierający w oddziałach
chirurgii urazowo-ortopedycznej i urologii byli starsi,
co wynika z określonego profilu tych specjalności
(ryc. 8).
W większości oddziałów szpitala zaobserwowano
zrozumiałą tendencję do wzrostu częstości zgonów
wraz z wiekiem hospitalizowanych chorych. Zasada
ta jest widoczna do dziewiątej dekady życia (ryc. 9).
Brak takiej prawidłowości zaobserwowano w takich oddziałach jak gastroenterologia, neurochirurgia,
chirurgia urazowo-ortopedyczna, urologia, laryngologia, chirurgia naczyniowa. W oddziałach tych liczba
zgonów nie była związana z wiekiem chorych lub
dotyczyła wybiórczo chorych w określonych grupach
wiekowych (ryc. 9).
90
80
79
80 78
70
75 77
75
83
66
65
63
73
69
80 76,3
±15,5
65
60
50
40
30
20
Razem
SOR
Chirurgia Naczyniowa
Gastroenterologia
O.I.T.
Psychiatria
Położnictwo
Neurochirurgia
Ginekologiczny
Chirurgia Dziecięca
Urologia
Laryngologia
Chirurgia Ogólna
Chirurgia Urazowo-Ortopedyczna
Noworodkowy
Pododdział Patologii Noworodka
Dziecięcy
Neurologia
Pododział Nefrologii.
IV Chorób Wewnętrznych
Kardiologia
Pododdział I.N.K.
I Chorób Wewnętrznych
0
Diagnostyka-Endokrynologia
10
Ryc. 8. Średni wiek zmarłych w wymienionych oddziałach szpitala.
Łączne przedstawienie oddziałów jak na ryc.1. Wiek zmarłych w Pododdziale Patologii Noworodka <1 roku
Fig. 8. Average age of deceased patients in individual hospital wards.
Combined values for wards as in fig. 1. Age of deceased patients at
Sub-ward of Neonatal Pathology (under 1 year of age)
Przeanalizowano także wiek zmarłych chorych
w zależności od płci. Zmarli mężczyźni byli średnio
o ok. 5 lat młodsi od zmarłych kobiet (74 vs. 79 lat).
Prawidłowość tę zaobserwowano w większości oddziałów szpitala z wyjątkiem oddziału urologii i chirurgii
naczyniowej, w których średni wiek zmarłych mężczyzn był wyższy od wieku zmarłych kobiet (ryc. 10).
Szczególnie istotną różnicę pomiędzy wiekiem kobiet
i mężczyzn stwierdzono w oddziałach kardiologii,
neurologii, neurochirurgii (ryc. 10). Może to potwierdzać znaną tendencję do wcześniejszej umieralności
mężczyzn z powodu chorób sercowo-naczyniowych.
Stwierdzono ponadto 12 zgonów okołooperacyjnych. Za taki uznano zgon w trakcie hospitalizacji
związanej z wykonanym zabiegiem operacyjnym.
Zgony dotyczyły z reguły chorych operowanych ze
wskazań życiowych, często w ciężkim stanie ogólnym.
Zespół przeanalizował także przyjęcia chorych
będących w stanie terminalnym. Największa liczba takich chorych trafiała do oddziałów chorób wewnętrznych o profilu ogólnym lub ściśle sprofilowanym. 53%
przyjęć dotyczyło chorych z nowotworami złośliwymi,
16% z uogólnioną miażdżycą. Inne zespoły chorobowe
występowały pojedynczo.
Omówienie
Najczęstszą grupę przyczyn wyjściowych zgonu
stanowiły choroby sercowo-naczyniowe i nowotwory
złośliwe.
Dane te są zbieżne z danymi Unii Europejskiej
dostępnymi za 2010 r. [2]. Najczęstszymi przyczynami zgonu w UE w 2010 r. były choroby układu
krążenia i choroby nowotworowe, z tym że tendencja
obserwowana w latach 2000-2010 dotycząca częstości
występowania tych przyczyn była spadkowa [2].
Największa liczba zgonów zarejestrowana w oddziałach chorób wewnętrznych potwierdza tendencję
kierowania do tych oddziałów najciężej chorych –
w ciężkim stanie, w podeszłym wieku, z przewlekłymi
chorobami wielonarządowymi. Jednocześnie stopień
wykorzystania łóżek w tych oddziałach przekraczający
100% i od lat utrzymujący się na podobnym poziomie
wskazuje na nie rozwiązany problem permanentnego
braku łóżek na oddziałach chorób wewnętrznych
w szpitalach miejskich, oraz nadmiernego stałego ich
obciążenia.
Większość przyczyn bezpośrednich zgonów jest
definiowana jako „zatrzymanie krążenia/nagła śmierć
sercowa”. Z opisu nieprawidłowości przygotowanego
przez GUS wynika, że najczęstszym błędem jest niewłaściwe przedstawienie – cytat: „logicznego przebiegu łańcucha przyczyn chorób odpowiedzialnych za
zgon” [1]. Także zdaniem Zespołu zaburza to często
Dąbrowski MJ i wsp. Analiza zgonów wewnątrzszpitalnych w stołecznym szpitalu wielospecjalistycznym w roku 2014
507
Zgony wewnątrzszpitalne w grupach wiekowych
500
438
450
400
350
120
289
300
250
200
100
168
130
150
92
4
12
18
>40-50
16
>30-40
50
>1-30
100
>90
>80-90
>70-80
>60-70
<1r
80
>50-60
0
wiek
60
40
>90
>80-90
>70-80
>60-70
>50-60
>40-50
wiek
>30-40
20
>1-30
<1
SOR
69,87
Chirurgia Naczyniowa
Gastroenterologia
70,73
Psychiatria
O.I.T.
Neurochirurgia
Położnictwo
Ginekologiczny
Chirurgia Dziecięca
Laryngologia
Urologia
Chirurgia Urazowo-Ortopedyczna
Chirurgia Ogólna
Pododdział Patologii Noworodka
Noworodkowy
Neurologia
Dziecięcy
Pododział Nefrologii.
IV Chorób Wewnętrznych
Pododdział I.N.K.
Kardiologia
Diagnostyka-Endokrynologia
I Chorób Wewnętrznych
0
Ryc. 9. Dynamika zgonów w wymienionych oddziałach szpitala w grupach wiekowych
Fig. 9. Dynamics of deaths in individual hospital wards in age groups
Średni wiek zmarłych w oddziałach szpitala z podziałem na mężczyzn i kobiety
80,49
78,8
77,4
82
80
82
81,78
60
77
64,83
82
80
88
20
79
83
0
75,93
76,32±15,46
69
73
79
65
66
69
80
73
74
K
Położnictwo
Ginekologiczny
Chirurgia Dziecięca
Urologia
ogółem
Chirurgia Urazowo-Ortopedyczna
Chirurgia Ogólna
Pododdział Patologii Noworodka
Noworodkowy
Neurologia
Dziecięcy
Pododział Nefrologii.
IV Chorób Wewnętrznych
Pododdział I.N.K.
Kardiologia
Diagnostyka-Endokrynologia
I Chorób Wewnętrznych
76,63
70
63
0
82
76
Ryc. 10. Różnice w wieku zmarłych zależne od płci w wymienionych oddziałach szpitala
Fig. 10. Differences in age of deceased by gender in individual hospital wards
Gastroenterologia
75
77
Psychiatria
75
78
O.I.T.
66
Neurochirurgia
80
79
69,81
74
Laryngologia
40
84,11
80
M
Razem
80,06
Chirurgia Naczyniowa
81,49
83
SOR
77,88
100
508
A
Probl Hig Epidemiol 2015, 96(2): 502-509
100
90
80
20
70
60
%
483
225
50
1
40
30
20
10
149
11
0
Układ krążenia /I/
Niesklasyfikowane/R/
Bezużyteczne kody
B
Nowotwory /C/
0
O nieokreślonym
zamiarze /Y/
Zgony w tej kategorii
160
140
149
120
100
80
60
40
20
20
11
0
0
Układ
krążenia /I/
Niesklasyfikowane /R/
Nowotwory
/C/
O nieokreślonym
zamiarze /Y/
Ryc. 11. Częstość stosowania w kartach zgonu rozpoznań z grup tzw.
„kodów bezużytecznych”. A – częstość stosowania tych kodów w grupach wg ICD10. B – „udział” rozpoznań z grup „kodów bezużytecznych”
w całkowitej liczbie rozpoznań z danej grupy. W tabeli przedstawiono
odsetek „kodów bezużytecznych” w stosunku do liczby zmarłych
w 2014 roku. Dane wg GUS [1]
Fig. 11. Frequency of death certificate diagnoses from ‘garbage codes’
group. A – frequency of their use in groups by ICD10. B – share of
‘garbage codes’ diagnoses in total number of diagnoses of a given
group. Figure presents percentage of ‘garbage codes’ in relation with
number of deceased in 2014. Data by GUS[1]
Szpital (%)
GUS (%)
Układ krążenia /I/
Bezużyteczne kody
12,80
>20
Niesklasyfikowane /R/
1,70
6,00
Nowotwory /C/
0,94
O nieokreślonym zamiarze /Y/
2,00
logiczną konsekwencję pomiędzy rozpoznaniem choroby podstawowej, a bezpośrednią przyczyną zgonu.
Należy podkreślić, że z wymienionych w karcie
zgonu trzech przyczyn – wyjściowej (głównej), bezpośredniej i wtórnej, jedynie przyczynę wyjściową
uwzględnia się w analizach statystycznych [2, 3].
GUS podaje, że w Polsce 98% kart zgonu wystawianych jest przez lekarzy, pozostałe przez felczerów
lub pielęgniarki [3].
Nieprawidłowe klasyfikowanie przyczyn zgonu
może prowadzić do zafałszowania danych poddawanych opracowaniom statystycznym.
W 2014 r. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO)
po raz kolejny wykluczyła Polskę z analiz dotyczących
przyczyn umieralności. Powodem był wysoki – ponad
25% udział zgonów o przyczynie nieznanej lub niedokładnie określonej (PNNO) [1].
Liczba tak kwalifikowanych przez lekarzy zgonów
systematycznie wzrasta. Analiza GUS przeprowadzona w latach 1994-1996 wykazała, że do tej kategorii
zaliczono średnio 9% zmarłych w tym okresie, przy
znacznym zróżnicowaniu międzywojewódzkim wynoszącym od 3% do 19% [3]. Z analiz przeprowadzonych w 2012 r. wynika, że u 28% zmarłych, lekarze
nieprawidłowo zakwalifikowali przyczynę wyjściową
zgonu. Podobne zjawisko wykazaliśmy w naszej analizie. Analitycy GUS podkreślają, że stosowanie takich
rozpoznań jak: „zatrzymanie krążenia i oddychania”,
„niewydolność wielonarządowa”, „starość” , etc. jest
nieprecyzyjne i całkowicie bezużyteczne w opracowaniach statystycznych (tzw. kody bezużyteczne – garbage codes) i dla statystyka oznaczają mniej więcej tyle,
że – cytat: „pacjent zmarł z powodu śmierci” [1].
Wysoki odsetek „kodów bezużytecznych” jest
spowodowany nadużywaniem rozpoznań z czterech
grup katalogu ICD10. Dominują w tym zakresie
niedokładnie rozpoznane choroby układu krążenia
mieszczące się w klasach I46, I47.2, I49.0, I50, I51.4,
I51.5, I51.6, I51.9, I70.9. Trzy pozostałe grupy to cała
klasa „R” (R00-R99), niedokładnie sklasyfikowane
nowotwory (C78, C80, C97) oraz zdarzenia o tak
zwanym nieokreślonym zamiarze (Y10-Y34 i Y87.2)
[1].
Wyniki analizy przyczyn zgonów kodowanych
przy użyciu „kodów bezużytecznych” przedstawiono
na ryc.11. W dołączonej tabeli podano także wyniki
podobnej analizy zgonów w Polsce za rok 2012, wykonanej przez statystyków GUS [1].
Podane dane wskazują, że błędne kodowanie
w Szpitalu Bielańskim mieści się poniżej średnich
wartości wykazanych dla całego kraju w 2012 r.
Przedstawiona analiza jest sygnałem wysłanym do
osób wypełniających karty zgonu – głównie lekarzy,
wskazującym na konieczność zachowania rozwagi
i konsekwencji przyczynowo-skutkowej przy wypełnianiu kart zgonu. Dane te generowane na poziomie
każdego lekarza orzekającego, gromadzone w skali
kraju są podstawą planowania polityki zdrowotnej,
w tym programów profilaktyki, a także wykorzystywane w opracowaniach naukowych.
Z przeprowadzonych analiz wynika nadal
utrzymująca się wcześniejsza umieralność mężczyzn
w stosunku do kobiet. Jest to szczególnie widoczne
w oddziałach zajmujących się leczeniem chorób
z zakresu układu krążenia.
Dane GUS za rok 2013 zwracają uwagę na tę
różnicę wynoszącą w skali kraju ok. 8 lat. Wiąże się
ona przede wszystkim z nadumieralnością mężczyzn
z powodu chorób sercowo-naczyniowych [4]. Ma
Dąbrowski MJ i wsp. Analiza zgonów wewnątrzszpitalnych w stołecznym szpitalu wielospecjalistycznym w roku 2014
stopniowo maleć do 7,6 lat w 2020 roku i do 5,4 lat
w 2050 roku, a przy przyjęciu warunków optymistycznych nawet do 4,8 lat [5]. Stopniowo zmniejszająca
się umieralność mężczyzn z powodów chorób sercowonaczyniowych ma być głównie odpowiedzialna za ten
korzystny kierunek zmian [5].
Wykazaliśmy także sezonową umieralność kobiet,
mniej widoczną w grupie mężczyzn. Wśród kobiet
jest najwyższa w marcu, przekraczając o 42% wartość
średnią (48 zgonów miesięcznie), a także listopadzie
i grudniu – odpowiednio o 29% i 21%. W grupie
zmarłych mężczyzn (średnio 49 zgonów miesięcznie),
najwięcej zgonów stwierdzono w styczniu – 22% powyżej średniej oraz w marcu i kwietniu – odpowiednio
przekroczenie średniej miesięcznej o 14% i 16%.
Z danych opublikowanych przez GUS w 2014
roku wynika także sezonowość zgonów zarejestrowa-
509
nych w 2013 r. Wyraża się ona zwiększeniem liczby
zgonów w pierwszym kwartale roku. Jest wyraźniej
widoczna, podobnie jak w naszej analizie, wśród kobiet
niż wśród mężczyzn [4]. W pierwszych trzech miesiącach roku przekroczyła wartości średnie odpowiednio
o 24%, 13% i 10% w grupie kobiet i 20%, 6% i 7%
w grupie mężczyzn [4].
Wnioski
1. Choroby układu sercowo naczyniowego są nadal
główną przyczyną zgonów wewnątrzszpitalnych.
2. Utrzymuje się nadumieralność mężczyzn spowodowana tymi chorobami.
3. Należy konsekwentniej stosować adekwatne kody
rozpoznań przyczyn wyjściowej i bezpośredniej
w kartach zgonu.
Piśmiennictwo / References
1. Czerniak M, Stańczak J. Na co umarł pacjent – czyli, co jest
wpisane na kartach zgonu. GUS. http://www.stat.gov.pl
/ludność/statystyka przyczyn zgonów
2. Dane statystyczne dotyczące przyczyn zgonów. http://
www.ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.
php?title=Causes_of_death_statistics/pl&oldid=157287
3. Wojtyniak B, Rabczenko D, Seroka W. Umieralność w Polsce
z powodu przyczyn niedokładnie określonych i nieznanych.
http://www.pzh.gov.pl/oldpage/ biblioteka/badania/1999
4. Rocznik Demograficzny 2014 – GUS, Warszawa 2014.
http://www.stat.gov.pl/download/gfx/portalinformacyjny/
pl
5. Waligórska M, Kostrzewa Z, Potyra M, Rutkowska L.
Prognoza ludności na lata 2014-2050. Warszawa 2014.
ISBN 978-7027-435-1. http://www.stat.gov.pl/download/
gfx/portalinformacyjny/pl