protokół przekazania - Pomorski Oddział Wojewódzki NFZ

Wzór
Załącznik nr 1 do umowy nr ………..
PROTOKÓŁ PRZEKAZANIA
samochodu osobowego marki Volkswagen, osobowy Transporter 7BC T5 2.0,116 KM, rok
prod. 2007, numer identyfikacyjny WVWZZZ7HZ8H006450
Wydanie samochodu – na podstawie umowy sprzedaży nr ……………….
1. Miejsce wydania – Gdańsk, ul. Marynarki Polskiej 148.
2. Strona Przyjmująca - …………………………………………..
3. Strona Przekazująca – Pomorski Oddział Wojewódzki NFZ
a) …………………..
b) ………………………..
5. Wyposażenie dodatkowe:
a) ………………………………..
b) ……………………………………
c) …………………………………….
6. Samochód przekazano dnia ……………………. ze stanem licznika …………………….
km i stanem paliwa – około ……………
7.
Uwagi ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
Strona Przekazująca
Strona Przyjmująca