formularz zgłoszenia udziału w projekcie

Społeczne Towarzystwo Oświatowe
ul. Nowy Świat 39
00-029 Warszawa
tel. 22 826 78 64; 22 828 88 57; faks 22 826 78 03
e-mail: [email protected]
„MINI-LABY” w warszawskich gimnazjach
formularz zgłoszenia udziału w projekcie
1. pełna nazwa szkoły
2. adres do korespondencji z kodem pocztowym
3. telefon (sekretariat)
4. faks
5. e-mail (sekretariat)
6. strona WWW
7. imię i nazwisko dyrektora szkoły
8. imię i nazwisko nauczyciela przedmiotów przyrodniczych biorącego udział w szkoleniu i
projekcie
10. adres korespondencyjny do w.w. nauczyciela
11. bezpośredni telefon do w.w. nauczyciela
12. bezpośredni e-mail do w.w. nauczyciela
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez organizatorów projektu danych osobowych zawartych we wniosku. Zgodnie z Ustawą z dnia 29
VIII 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.Nr 133, poz. 883 z późń., zm.)
Miejscowość, data
Pieczęć nagłówkowa szkoły/zespołu
Pieczątka imienna i podpis dyrektora szkoły/zespołu