deklaracja kontynuacji wychowania

Załącznik Nr 1 do Regulaminu rekrutacji dzieci do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej nr 7 im. K. Makuszyńskiego
w Skierniewicach
DEKLARACJA KONTYNUACJI WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO W ODDZIALE PRZEDSZKOLNYM
SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 7 IM. K. MAKUSZYŃSKIEGO W SKIERNIEWICACH
I. Dane osobowe dziecka
Dane dziecka
imię i nazwisko
data
urodzenia
PESEL
miejsce urodzenia
Adres zamieszkania dziecka
D
D
M
M
R
R
R
Adres stałego zameldowania dziecka
Szkoła rejonowa dziecka według adresu stałego zameldowania(wypełniają rodzice dzieci 5 i 6 letnich)
II. Dane rodziców lub opiekunów prawnych.
WAŻNE!
matka lub opiekun prawny
ojciec lub opiekun prawny
imię i nazwisko
Dane kontaktowe rodziców
telefon kontaktowy
miejsca pracy
telefon komórkowy
rodziców
e-mail
Dane kontaktowe do innej osoby do powiadomienia
Imię i nazwisko ( stopień pokrewieństwa)
numer telefonu
III. Deklaruję uczęszczanie dziecka w godzinach od………………………. do ...................................
IV. Inne istotne informacje o dziecku:
…………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………………………….......…………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….........……………………………..
V. ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO:
 Przestrzegania postanowień statutu szkoły.
 Podawania do wiadomości szkoły jakichkolwiek zmian w podanych wyżej informacjach.
 Odbierania dziecka ze szkoły osobiście lub przez osobę upoważnioną na piśmie (zgodnie ze statutem
szkoły).
 Uczestniczenia w zebraniach rodziców.
Oświadczam, iż wszystkie zawarte we wniosku oświadczenia są zgodne z prawdą, jestem świadomy
odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
R
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych oraz wizerunku mojego dziecka oraz
rodzica/opiekuna prawnego - podstawa prawna ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych
(Dz. U. 2002, Nr 101 poz. 926 ze zm.).
Podpis czytelny: matki/opiekunki prawnej ……….………………… ojca/opiekuna prawnego……………………………………….
Skierniewice dnia:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
VI. Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych:
Oświadczam, że we wszystkich dokumentach związanych z uczęszczaniem dziecka do przedszkola, podpis
jednego z rodziców jest wiążący.
Podpis czytelny: matki/opiekunki prawnej ……….………………… ojca/opiekuna prawnego……………………………………….
Skierniewice dnia:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………....................
(Data złożenia deklaracji)
Podpis dyrektora
………………………………………………………………………………….
(Podpis osoby przyjmującej)