Formularz zgłoszenia roszczenia z tytułu Pakietu Ubezpieczeń

Formularz zgłoszenia roszczenia z tytułu Pakietu Ubezpieczeń Kredytobiorców
Kredytów Firmowych udzielanych przez Bank Zachodni WBK S.A. – „Biznes Gwarant”
DANE ADRESOWE:
BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.
Roszczenia Życiowe
ul. Domaniewska 44
02-672 Warszawa
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Przed przekazaniem do Towarzystwa niniejszego formularza, prosimy upewnić się, że:
I. zostały udzielone odpowiedzi na każde z zawartych w nim pytań. Brak odpowiedzi może spowodować odesłanie formularza, co opóźni
wypłatę odszkodowania;
II.
zostało podpisane oświadczenie zawarte na ostatniej stronie niniejszego formularza – w razie braku podpisu, do czasu jego uzyskania,
rozpatrywanie niniejszego roszczenia nie będzie możliwe;
III. zostały dołączone wszystkie wymagane przez Towarzystwo dokumenty, zgodnie z załączonym wykazem dokumentów.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.1. Dane Ubezpieczonego:
Imię/Imiona i nazwisko Ubezpieczonego:
Data urodzenia:
Nr i seria dowodu osobistego:
Adres zamieszkania:
Miejscowość:
Nr PESEL:
Kod pocztowy:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Nr telefonu :
Email:
1.2. Dane osoby zgłaszającej roszczenie (jeżeli nie jest nią Ubezpieczony):
Imię/Imiona i nazwisko osoby zgłaszającej roszczenie :
Data urodzenia:
Nr i seria dowodu osobistego:
Nr PESEL:
Adres do korespondencji:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Nr telefonu:
Email:
1.3. Dane o umowie kredytowej
Numer umowy kredytowej
Rodzaj kredytu:
Data ważności umowy kredytowej (od – do):
Czy w trakcie trwania umowy kredytowej zaszły jakiekolwiek zmiany w zakresie okresu kredytowania?
TAK
NIE
2. Typ roszczenia:
2.1. Określenie typu roszczenia (prosimy o zaznaczenie odpowiedniego typu oraz wypełnienie odpowiedniej rubryki formularza zgodnie z podaną wskazówką):
Śmierć Ubezpieczonego
Wymagane dodatkowo wypełnienie pkt. 5.1.
Całkowita niezdolność do pracy przez Ubezpieczonego
Wymagane dodatkowo wypełnienie pkt. 5.2.
Czasowa niezdolność do pracy wskutek Nieszczęśliwego wypadku
Wymagane dodatkowo wypełnienie pkt. 5.2.
Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu
Wymagane dodatkowo wypełnienie pkt. 5.3.
3. Dane o dotychczasowym leczeniu – dla każdego ryzyka (rodzaj placówki, adres, imię, nazwisko oraz specjalizacja lekarza prowadzącego
leczenie, powód leczenia):
4. Dane o zdarzeniu – dla każdego ryzyka:
Data zdarzenia:
Miejsce zdarzenia:
Opis okoliczności i przebieg zdarzenia:
Przyczyna zdarzenia:
Data przyczyny zdarzenia:
Okoliczności przyczyny zdarzenia:
Wypadek komunikacyjny
Nieszczęśliwy wypadek
Wypadek przy pracy
Inny rodzaj wypadku
Inna przyczyna:
Nazwa choroby:
5. Informacje uzupełniające – ze względu na ryzyko:
5.1. Z tytułu śmierci Ubezpieczonego:
1. Czy w związku z wystąpieniem zdarzenia prowadzone jest/było postępowanie przez prokuraturę lub policję?
TAK
NIE
TAK
NIE
Jeśli tak, proszę podać adres policji/prokuratury prowadzącej postępowanie:
2. Czy w związku z wystąpieniem zdarzenia sporządzony został protokół BHP?
5.2. Z tytułu Całkowitej niezdolności do pracy Ubezpieczonego oraz Czasowej niezdolności do pracy wskutek Nieszczęśliwego wypadku:
1. Kiedy została stwierdzona Całkowita niezdolność do pracy / Czasowa niezdolność do pracy wskutek Nieszczęśliwego wypadku?
2. Do kiedy została stwierdzona Całkowita niezdolność do pracy / Czasowa niezdolność do pracy wskutek Nieszczęśliwego wypadku?
3. Jakimi dokumentami potwierdzona jest Całkowita niezdolność do pracy / Czasowa niezdolność do pracy wskutek Nieszczęśliwego wypadku?
5.3. Z tytułu Pobytu w szpitalu:
1. Kiedy Ubezpieczony został przyjęty do Szpitala?
2. Do kiedy Ubezpieczony przebywał w Szpitalu (data wypisu ze Szpitala)?
3. Dokumenty potwierdzające Pobyt w szpitalu:
6. Dane do wypłaty świadczenia:
Nr rachunku bankowego, na który należy wpłacić kwotę świadczenia:
Imię i nazwisko posiadacza rachunku bankowego:
7. Oświadczenie Ubezpieczonego
7.1. Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w niniejszym formularzu zgłoszenia roszczenia są kompletne i prawdziwe.
7.2. Upoważniam BZ WBK–Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. w Poznaniu oraz Aviva Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie do zasięganiaw
zakładach opieki zdrowotnej oraz u lekarzy, z których usług korzystam lub korzystałem, informacji dotyczących mojego stanu zdrowia oraz
w innych instytucjach celem weryfikacji podanych przeze mnie danych oraz o innych okolicznościach związanych z ustaleniem prawa do świadczeń
z tytułu Pakietu Ubezpieczeń Kredytobiorców Kredytów Firmowych udzielanych przez Bank Zachodni WBK S.A. – „Biznes Gwarant” i wysokości tych
świadczeń. Niniejsze upoważnienie jest nieodwołalne i nie wygasa w chwili mojej śmierci.
7.3. Oświadczam, że nie jestem/jestem* osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne mające miejsce zamieszkania poza terytorium
Rzeczpospolitej Polskiej.
8. Oświadczenie Uposażonego
8.1. Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w niniejszym formularzu zgłoszenia roszczenia są kompletne i prawdziwe.
8.2. Wyrażam zgodę, aby BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. z siedzibą w Poznaniu przetwarzało moje dane osobowe zawarte
w niniejszym formularzu w celu przeprowadzenia procesu roszczeniowego.
8.3. Oświadczam, że zostałem poinformowany, że administratorem danych, w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) jest BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A., adres: Plac Andersa 5,
61-845 Poznań. Zostałem również poinformowany o prawie wglądu do moich danych i ich poprawiania oraz o tym, że złożenie niniejszej deklaracji
jest obligatoryjne wobec faktu ubiegania się przeze mnie o wypłatę świadczenia.
8.4. Oświadczam, że nie jestem/jestem* osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne mające miejsce zamieszkania poza terytorium
Rzeczpospolitej Polskiej.
* niepotrzebne skreślić
Miejscowość, data
Czytelny podpis Ubezpieczonego / Uposażonego
BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. z siedzibą pl. Władysława Andersa 5, 61-894 Poznań, NIP 2090001173, KRS 0000310692; Sąd Rejonowy
Poznań – Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, Wydział VIII Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. Kapitał zakładowy wynosi 24 250 000 PLN opłacony w całości.