Zgłoszenie roszczenia z umowy ubezpieczenia zdrowotnego
Transkrypt
Zgłoszenie roszczenia z umowy ubezpieczenia zdrowotnego
Zgłoszenie roszczenia z umowy ubezpieczenia zdrowotnego Dane Ubezpieczonego Imię i nazwisko PESEL Adres do korespondencji (Ulica / Nr domu / Nr mieszkania / Kod pocztowy / Miejscowość)* Telefon Adres e-mail Ubezpieczenie Polisa nr: ______________ □ INTER Zdrowie Classic □ INTER VISION Basic □ INTER VISION Silver □ INTER VISION Gold □ INTER VISION Diamond Świadczenie □ koszty leczenia Prosimy dołączyć oryginały rachunków potwierdzających udzielenie świadczenia - liczba załączników ______)) ) □ dzienny zasiłek szpitalny Prosimy dołączyć kopię karty informacyjnej leczenia szpitalnego lub karty wypisu ze szpitala - liczba załączników ______)) ) □ koszty leczenia za granicą Prosimy dołączyć oryginały rachunków potwierdzających udzielenie świadczenia/dowody zapłaty - liczba załączników ______)) ) Prosimy o podanie dodatkowych informacji dotyczących podróży: − data rozpoczęcia i zakończenia podróży: __________________________________________________________________________ − kraj podróży: ________________________________________________________________________________________________ − cel podróży: _________________________________________________________________________________________________ □ następstwa nieszczęśliwych wypadków Prosimy dołączyć kopie karty informacyjnej leczenia szpitalnego, kopie wyników badań diagnostycznych, opinie lekarskie i inne dokumenty stwierdzające zakres udzielonej pomocy medycznej oraz określające przyczyny nieszczęśliwego wypadku - liczba załączników ______)) ) □ poważne zachorowanie Prosimy dołączyć kopie dokumentów potwierdzających wystąpienie poważnego zachorowania (np. karta wypisu ze szpitala, karta leczenia ambulatoryjnego, wyniki badań potwierdzających diagnozę, opinia lekarza specjalisty) – liczba załączników ______)) ) □ operacje chirurgiczne Prosimy dołączyć potwierdzoną za zgodność z oryginałem kopię karty informacyjnej leczenia szpitalnego oraz kopię historii choroby – liczba załączników ______)) ) Czy zdarzenie powstało w następstwie nieszczęśliwego wypadku? □ Tak Jeśli tak, prosimy o opis oraz datę wystąpienia nieszczęśliwego wypadku: □ Nie Sposób wypłaty świadczenia Kwotę świadczenia proszę przesłać na rachunek bankowy: Brak nr rachunku bankowego może opóźnić wypłatę świadczenia. Miejscowość, data Czytelny podpis Ubezpieczonego/Uprawnionego Wypłata świadczenia następuje zgodnie z odpowiednimi Ogólnymi i Szczególnymi Warunkami Ubezpieczenia oraz Wykazem świadczeń zdrowotnych TU INTER Polska S.A. Załączone rachunki muszą zawierać: imię, nazwisko oraz aktualny adres Ubezpieczonego, któremu zostało udzielone świadczenie zdrowotne, datę oraz pełną nazwę udzielonego świadczenia zdrowotnego wraz z ceną jednostkową, pieczęć firmową placówki oraz podpis osoby upoważnionej do wystawienia rachunku. Nazwa świadczenia, o której mowa powyżej powinna jednoznacznie identyfikować udzielone świadczenie zdrowotne zgodnie z Wykazem świadczeń zdrowotnych. W przypadku pytań i wątpliwości zapraszamy do kontaktu z Centrum Klienta - e-mail: [email protected], tel.: 0 801 801 082 lub: 022 333 77 33. Korespondencję prosimy kierować na adres: TU INTER Polska S.A. Biuro Współpracy i Rozliczeń z Partnerami Medycznymi Al. Jerozolimskie 172 02-486 Warszawa