WNIOSEK o zawarcie umowy o organizację stażu - pup

Załącznik
do Regulaminu organizacji stażu
______________________, dnia ________r.
_________________________________
(pieczątka pracodawcy /organizatora stażu)
Powiatowy Urząd Pracy
ul. Towarowa 1
42-600 Tarnowskie Góry
ZR 6200 - …………./ 20___
(nr w rejestrze wniosków – wypełnia PUP)
WNIOSEK
o zawarcie umowy o organizację stażu
I.
DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA
1. Nazwa Organizatora_______________________________________________________________________
2. Adres siedziby__________________________________________________________________________ __
3. Miejsce prowadzenia działalności: ___________________________________________________________
Tel. ___________________________ fax _____________________ e –mail ________________________
4. Forma prawna Organizatora ________________________________________________________________
5. Dokument określający status prawny Organizatora (nr KRS ): _______________________
________________________________________________________________________________________
6. Rodzaj działalności ________________________________________________________________________
7. REGON _________________ NIP ___________________ Data rozpoczęcia działalności ______________
8. Liczba pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy ______
9. Imiona i nazwiska oraz stanowiska służbowe osób upoważnionych do reprezentowania Organizatora:
_______________________________________________________________________________________
10. Osoba do kontaktu _______________________________________, tel. ___________________________
II. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI PLANOWANEGO STAŻU
1.
Liczba przewidywanych miejsc pracy, na których bezrobotni będą odbywać staż oraz nazwa zawodu
(zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności , w którym będzie się odbywał staż.
_________________________________________________________________________________
2.
Opis zadań, jakie będą wykonywane przez bezrobotnego podczas stażu, nazwa komórki organizacyjnej i
stanowiska pracy oraz zakres zadań zawodowych,
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
3.
Wymagania dotyczące predyspozycji psychofizycznych i zdrowotnych, poziomu wykształcenia oraz
minimalnych kwalifikacji niezbędnych do podjęcia stażu przez bezrobotnego.
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowskich Górach Tel./Fax. Sekr. 32 285-50-38
e–mail: [email protected], strona www: http://www.pup-tg.pl
PUPTG/305/150514
Strona 1
Załącznik
do Regulaminu organizacji stażu
4.
Informacje o czynnikach szkodliwych dla zdrowia lub warunkach uciążliwych występujących na stanowisku,
na którym będzie odbywał się staż: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Imię i nazwisko oraz stanowisko opiekuna bezrobotnego odbywającego staż.
________________________________________________________________________________________
6. Imię i nazwisko oraz data urodzenia bezrobotnego wskazanego przez organizatora do przyjęcia na staż
5.
(w przypadku braku określonego kandydata proszę przejść do wypełnienia punktu kolejnego).
________________________________________________________________________________________
7.
Proponowany okres odbywania stażu (min.3 miesiące)_________________________
8.
Miejsce odbywania stażu– warunki dojazdu.
_______________________________________________________________________________________
9.
Z uwagi na charakter pracy w zawodzie ____________________________ wnioskuję o wyrażenie zgody na
realizację stażu w: niedziele i święta*/ w porze nocnej*/ w systemie zmianowym* TAK/NIE*
10. Ilość osób, które zostaną zatrudnione po odbytym stażu ___________
forma zatrudnienia: _________________________________________
okres zatrudnienia: _________________________________________
kwota wynagrodzenia brutto: _________________ zł miesięcznie.
TAK/NIE*?
Jeżeli TAK, to dla ilu osób _______ z Powiatowego Urzędu Pracy w ____________________________
11. Czy Organizator aktualnie realizuje staż?
imię i nazwisko opiekuna osób aktualnie odbywających staż: __________________________________
____________________________________________________________________________________
Pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 k.k., który stanowi :
„Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności
do lat trzech.”
OŚWIADCZAM, ŻE:
1. Wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
2. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia niniejszego wniosku, zobowiązuję się do podpisania umowy o
organizację stażu przed datą wyznaczoną jako dzień rozpoczęcia stażu.
3. Zapoznałam (em) się z Regulaminem organizacji stażu przez Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowskich Górach.
*niepotrzebne skreślić
........................................
(PODPIS ORGANIZATORA)
Załączniki:
1. Program stażu w 2 egzemplarzach.
2. Formularz do celów rekrutacji na formy subsydiowane (staż/ przygotowanie zawodowe dorosłych).
Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowskich Górach Tel./Fax. Sekr. 32 285-50-38
e–mail: [email protected], strona www: http://www.pup-tg.pl
PUPTG/305/150514
Strona 2