zawiadomienie o zbyciu pojazdu

Łódź, dnia …………………
……………………………………
(imię i nazwisko właściciela/nazwa firmy)
……………………………………
……………………………………
(adres właściciela/siedziba)
……………………………………
(nr PESEL lub regon*)
Starostwo Powiatowe w Łodzi
ZAWIADOMIENIE O ZBYCIU POJAZDU
Na podstawie art. 78 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu
drogowym / t.j. Dz. U. z 2012 r. poz. 1137/
zawiadamiam, że pojazd marki
…………………………………………………………………………… nr rejestracyjny
……………………………………… zbyłem/am w dniu …………………………….
Pani/Panu/Firmie
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
Oświadczenie powyższe składam zgodnie ze stanem faktycznym, będąc świadomy/a
odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kk.
Załączniki:
………………………………………….
………………………………………….
……………………………………………………………….
czytelny podpis byłego właściciela pojazdu