FISH (guzy lite) - Centrum Onkologii

CENTRUM ONKOLOGII – INSTYTUT IM. MARII SKŁODOWSKIEJ – CURIE W WARSZAWIE
ZAKŁAD PATOLOGII I DIAGNOSTYKI LABORATORYJNEJ
PRACOWNIA GENETYKI NOWOTWORÓW
Jednostka zlecajaca
LABORATORIUM DIAGNOSTYKI FISH Guzów Litych, tel. 22 546 24 74
Płatnik
Umowa nr...................................
SKIEROWANIE NA BADANIE
FISH – guzy lite
BADANIE PŁATNE
Zgoda płatnika zewnętrznego
Pieczęć
DANE PACJENTA
ID Oddz. Woj. NFZ
imię i nazwisko pacjenta
WYPEŁNIA LEKARZ KIERUJĄCY
PESEL
Płeć
K
M
ROZPOZNANIE (stopień zaawansowania klinicznego)
ICD 10
Guz pierwotny
TAK
NIE
Przerzut / wznowa (przed leczeniem)
TAK
NIE
pierwsze
Przerzut / wznowa (w trakcie leczenia)
TAK
NIE
kolejne
Czy uzyskano zgodę pacjenta na
wykonanie badania i przetwarzanie
danych osobowych?
TAK
NIE
BADANIE
ZLECENIE BADANIA - FISH (guzy lite)
HER2
FOXO1
TEL.
ALK
EWSR1
DDIT3
SYT/SYS18
DANE KONTAKTOWE
FAX
Data
inne
………………………….
wpisać
NUMER
BLOCZKA /
PREPARATU
wpisać
wpisać
oznaczenie i podpis lekarza *
KWALIFIKACJA MATERIAŁU DO BADANIA FISH
WYPEŁNIA LEKARZ PATOLOG
RODZAJ MATERIAŁU
NUMER BLOCZKA
BLOCZEK PARAFINOWY
INNY MATERIAŁ (wpisać jaki)…………………………………………………….
UTKANIE
NOWOTWOROWE
…………………………………………………………………
wpisać numer bloczka parafinowego
Numer badania ZPK/ZPH
Osoba oceniająca:
%
wpisać odsetek komórek
nowotworowych
oznaczenie i podpis lekarza patologa*
wpisać numer badania
UWAGI:
WYPEŁNIA
LABORATORIUM
Przyjęcie materiału do BADANIA FISH
Numer badania ID Laboratorium
osoba
przyjmująca
wpisać imię i nazwisko
wpisać
UWAGI:
data
godz.
wpisać
zaznacz właściwe
* oznaczenie – nazwisko i imię, tytuł zawodowy, specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu, podpis