WAKACYJNY KLUB DZIECKA – KARTA KWALIFIKACYJNA Termin

ORGANIZATOR:
Gabinet Psychologiczny dla Dzieci i Młodzieży
CENTRUM STYMULACJI ROZWOJU DZIECKA
„Uczenie przez zmysły”- Iwona Palicka
61-160 Poznań, Wiórek ul. Podleśna 10
Regon: 634546521 NIP: 777-156-69-21
WAKACYJNY KLUB DZIECKA – KARTA KWALIFIKACYJNA
Termin turnusu:…………………………………………………………
I.DANE OSOBOWE
1. Imię i nazwisko dziecka ……………………………………………………………….…..……………….
2. Data urodzenia …………………………………..…………………………………………………………
3. Adres zamieszkania …………………………………………………..……………………………………
4. Adres rodziców (opiekunów) dziecka podczas jego pobytu ………………………………………………
..…………………………………………………………………………………………………………….
5. Telefon ……………………………………………………………………………………………………..
II. INFORMACJE RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA (np. na co dziecko
jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat
ortodontyczny lub okulary)
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
III. Zobowiązuje się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysokości 250 zł słownie dwieściepiećdziesiątzłotych
na konto mBank 22 1140 2004 0000 3902 34448138 najpóźniej na 3 dni przed rozpoczęciem turnusu (obejmuje
opiekę pedagogów w godz.9.00-15.00, materiały plastyczne, wyjazd do stadniny na Woli, napoje, drobne
przekąski), każda dodatkowa godzina płatna 20 zł (bez posiłku) – do indywidualnego ustalenia z dyrekcją Centrum.
………………………………
(data)
……………………………………………….
(podpis matki, ojca lub opiekuna)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie w celach informacyjnych związanych
z działalnością Centrum
………………………………
(data)
……………………………………………….
(podpis matki, ojca lub opiekuna)