Gimnazjalna Planeta Umiejętności - kwestionariusz

MIASTO MALBORK
KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY
Beneficjent (Lider)
Tytuł projektu
Urząd Miasta Malbork
„Gimnazjalna Planeta Umiejętności”
Numer projektu
WND-POKL. 09.01.02 – 22 – 047/ 13
Czas trwania projektu
01.08.2013 – 31.07.2015
Priorytet
Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach
Działanie
9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości
Poddziałanie
usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty
9.1.2 Wyrównywanie szans edukacyjnych uczniów z grup o
utrudnionym dostępie do edukacji oraz zmniejszenie różnic w jakości
usług edukacyjnych
Wypełnia Kandydat
Kandydat zobowiązany jest wypełnić WSZYSTKIE rubryki kwestionariusza (W przypadku rubryk,
które nie dotyczą kandydata należy wstawić kreskę lub wpisać „nie dotyczy”).
DANE KANDYDATA
Imię:
Nazwisko:
 Kobieta
Płeć:
 Mężczyzna
Pesel:
Data i miejsce
urodzenia:
Telefon
komórkowy/
stacjonarny
E-mail
Szkoła,
do
której
kandydat
uczęszcza
MIEJSCE ZAMIESZKANIA KANDYDATA:
Biuro projektu
Urząd Miasta Malborka
Plac Słowiański 5
82-200 Malbork
Pokój Nr 20
tel. (55) 629 04 00 wew 427 lub 429
fax. (55) 647 33 24
„Gimnazjalna Planeta Umiejętności”
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Człowiek - najlepsza inwestycja
MIASTO MALBORK
Ulica:
Numer
domu/lokalu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Gmina:
Powiat:
Województwo:
Obszar:
(zaznaczyć
właściwe
poprzez
postawienie
znaku „X” w
odpowiednim
kwadracie:
 miejski
 wiejski
INTERESUJE MNIE UDZIAŁ W ZAJĘCIACH POZASZKOLNYCH Z ZAKRESU:
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………….
Ja niżej podpisany /a oświadczam, że:
1. Zapoznałem się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „Gimnazjalna Planeta
Umiejętności” i w pełni akceptuje jego zapisy.
2. Zostałem poinformowany, że projekt „Gimnazjalna Planeta Umiejętności” jest finansowany ze
środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budżetu państwa.
3.Zobowiązuje się do udzielenia informacji na temat moich losów zawodowych w trakcje trwania
Projektu „Gimnazjalna Planeta Umiejętności” oraz po upływie 6 miesięcy od zakończenia udziału w
projekcie. Dane to będą wykorzystywane do sporządzenia sprawozdań, monitoringu i ewaluacji oceny
rzeczywistych procesów zachodzących na rynku pracy oraz oceny efektywności i prowadzonego
wsparcia.
4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów rekrutacji do Projektu
”Gimnazjalna Planeta Umiejętności”.
Biuro projektu
Urząd Miasta Malborka
Plac Słowiański 5
82-200 Malbork
Pokój Nr 20
tel. (55) 629 04 00 wew 427 lub 429
fax. (55) 647 33 24
„Gimnazjalna Planeta Umiejętności”
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Człowiek - najlepsza inwestycja
MIASTO MALBORK
5. Wyrażam zgodę na możliwość nieodpłatnego wykorzystania i rozpowszechnienia przez Lidera
Projektu lub ich następców prawnych w czasie trwania realizacji Projektu oraz w okresie
następującym po okresie realizacji Projektu „Gimnazjalna Planeta Umiejętności” mojego wizerunku
do celów związanych z monitoringiem, kontrolą i ewaluacją realizowanego Projektu oraz do celów
marketingowych (katalogi, foldery i inne publikacje) oraz na potrzeby informacji i promocji
Europejskiego Funduszu Społecznego w szczególności w materiałach zdjęciowych, audiowizualnych i
prezentacjach, pod warunkiem, że fotografia, nagranie zostało wykonane w trakcie trwania Projektu.
6. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych, które odbędą się w trakcie realizacji
Projektu i po jego zakończeniu,
7.W przypadku nie kwalifikowania się do udziału w Projekcie „Gimnazjalna Planeta Umiejętności”
nie będę wnosił żadnych zastrzeżeń ani roszczeń.
8. W przypadku zakwalifikowania się do Projektu ”Gimnazjalna Planeta Umiejętności” zobowiązuje
się do zawarcia Umowy uczestnictwa w Projekcie i podpisania deklaracji uczestnictwa.
9. Oświadczam, iż podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą i zostałem pouczony o
odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.
Prawdziwość zawartych powyżej danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Malbork, dnia ………………………….
Podpis kandydata …………………………………………………………
Podpis opiekuna prawnego ……………………………………………….
Biuro projektu
Urząd Miasta Malborka
Plac Słowiański 5
82-200 Malbork
Pokój Nr 20
tel. (55) 629 04 00 wew 427 lub 429
fax. (55) 647 33 24
„Gimnazjalna Planeta Umiejętności”
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Człowiek - najlepsza inwestycja