01 Wierzbicki.p65

Karol Wierzbicki, Jerzy Sadowski, Bogusław Kapelak, Dorota Sobczyk,
Janusz Konstanty, Piotr Przybyłowski, Krzysztof Wróbel, Jacek Piątek
Klinika Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii Instytutu Kardiologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego
w Krakowie
Chirurgiczne metody leczenia
niewydolności serca
Surgical treatment of heart failure
Chronic heart failure has been thought as the epidemy
of XXI century. It has become a significant problem
in internal and cardiological as well as cardiosurgical
practice. Among the surgical methods of treatment
of chronic heart failure there are the most important:
coronary artery bypass grafting in the patients with
low ejection fraction, left endoventricular patch,
surgical repair of mitral valve insufficiency and orthotopic heart transplantation.
Key words: heart failure, surgical treatment,
coronary artery bypass grafting, left endoventricular
patch, surgical repair of mitral valve insufficiency,
orthotopic heart transplantation
WPROWADZENIE
Ryzyko zapadalności na przewlekłą niewydolność
serca (CHF, chronic heart failure) wciąż wzrasta, zwłaszcza wraz z wiekiem populacji. W odniesieniu do ostatnich 20 lat można mówić o epidemii niewydolności serca. Szacuje się, że objawy CHF występują u około 2%
populacji ogólnej [1]. W Polsce, według dostępnych danych statystycznych, liczba pacjentów z tą chorobą sięga obecnie ¾ miliona osób [2].
Występowanie przewlekłej niewydolności serca jest
spowodowane nie tylko znanymi jednostkami chorobowymi (m.in. chorobą niedokrwienną serca, nadciśnieniem tętniczym, wadami zastawkowymi), ale także, paradoksalnie, wiąże się z postępem w leczeniu choroby
niedokrwiennej serca. Możliwość skutecznej terapii
w pierwszych godzinach zawału, do którego rocznie
w Polsce dochodzi u 100 000 chorych, coraz efektywniejsze standardy postępowania w przypadku wystąpienia
powikłań mechanicznych ostrego niedokrwienia czy
wreszcie optymalizacja technik rewaskularyzacji u osób
z zaawansowaną chorobą niedokrwienną pozwalają na
zmniejszenie wczesnej śmiertelności, jednak często sprzyjają powolnemu rozwojowi zastoinowej niewydolności
serca w obserwacji odległej.
Zważywszy na przytoczone wyżej dane, nie dziwi fakt,
że przewlekła niewydolność serca stała się podstawowym problemem w codziennej praktyce nie tylko internistyczno-kardiologicznej, ale stanowi także istotny
przedmiot zainteresowania kardiochirurgów.
W niniejszej pracy omówiono najnowsze doniesienia
na temat chirurgicznych metod leczenia przewlekłej niewydolności serca (z wyjątkiem mechanicznego wspomagania krążenia, które jest przedmiotem odrębnego opracowania).
POMOSTOWANIE TĘTNIC WIEŃCOWYCH
U CHORYCH Z NISKĄ FRAKCJĄ WYRZUTOWĄ
W PRZEBIEGU TAK ZWANEJ
KARDIOMIOPATII NIEDOKRWIENNEJ
U pacjentów z chorobą niedokrwienną serca może
dojść do obniżenia frakcji wyrzutowej i rozstrzeni lewej
komory serca wskutek przebycia przez nich pełnościennego zawału. W obrazie klinicznym zaczynają wówczas
dominować klasyczne objawy niewydolności serca, a nie
— jak wcześniej — bóle wieńcowe. Zgodnie z teorią kaskady niedokrwiennej, sformułowanej przez Nesto i wsp.
w 1987 roku, rozwija się kardiomiopatia niedokrwienna
Adres do korespondencji: dr med. Karol Wierzbicki
Klinika Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii CMUJ
ul. Prądnicka 80, 31–202 Kraków
tel. (0 12) 614 32 16, faks (0 12) 614 34 56
Forum Kardiologów 2004, 9, 4, 115–121
Copyright © 2004 Via Medica, ISSN 1425–3674
www.fk.viamedica.pl
115
Forum Kardiologów 2004, tom 9, nr 4
zaliczana do tak zwanych szczególnych typów kardiomiopatii rozstrzeniowej [3]. Należy jednak pamiętać, że
u części tych chorych istnieją dogodne do pomostowania obwody zwężonych krytycznie tętnic wieńcowych,
a otaczający je obszar zawiera „żywe” kardiomiocyty.
W takiej sytuacji można wykonać klasyczną, chirurgiczną
rewaskularyzację.
Optymalne warunki do podjęcia próby rewaskularyzacji u chorego z niską frakcją wyrzutową to:
obecność „żywego” miokardium, zaopatrywanego przez
krytycznie zwężone tętnice wieńcowe, dobrze zachowane obwody naczyń wieńcowych pozwalające na wykonanie co najmniej dwóch zespoleń, krytyczne zwężenie
pnia lewej tętnicy wieńcowej, stabilny stan chorego, jego
wiek poniżej 70 lat oraz brak zaawansowanej miażdżycy kończyn dolnych wykluczającej możliwość założenia
kontrapulsacji wewnątrzaortalnej [4]. Rokowanie w tej
grupie pacjentów znacznie pogarszają następujące czynniki: niewydolność prawej komory serca, zastój krwi na
obwodzie i utrwalone skurczowe nadciśnienie płucne
powyżej 60 mm Hg. W takiej sytuacji zaleca się kwalifikację chorego bezpośrednio do ortotopowego przeszczepu
serca (OHTX, orthotopic heart transplantation) [5].
Wyniki u prawidłowo zakwalifikowanych chorych
często są zaskakująco dobre i wielokrotnie pozwalają kardiochirurgowi przełamać strach przed operowaniem
pacjentów z niską frakcją wyrzutową. Śmiertelność operacyjna waha się od 3% do 12%, jeden rok przeżywa
zwykle 85–88% chorych, a 2 lata — około 80% z nich.
Ciekawe jest natomiast zestawienie 5-letnich wyników
przeżywalności po rewaskularyzacji niewydolnego mięśnia sercowego, które w przypadku frakcji 31–35-procentowej wynoszą około 73% i są porównywalne z przeżyciem pacjentów w najcięższym stanie (tj. z frakcją wyrzutową < 25%), które wynosi ponad 60% [6–8].
Na podstawie 20-letniego doświadczenia ośrodka
autorów niniejszej pracy w rewaskularyzacji chorych
z niską frakcją wyrzutową można sformułować następujące wnioski [9]:
• należy podkreślić rolę badań obrazowych oceniających żywotność mięśnia sercowego w procesie kwalifikacji do zabiegu;
• profilaktyczne założenie kontrapulsacji wewnątrzaortalnej często pozwala znacznie złagodzić następstwa zatrzymania krążenia;
• liczbę wykonanych zespoleń należy zmniejszyć do
niezbędnego minimum (aby zminimalizować ryzyko
wczesnego zamknięcia się pomostu i maksymalnie
skrócić czas zatrzymania krążenia);
• operacje bez zastosowania krążenia pozaustrojowego są w tej grupie chorych dyskusyjne;
• należy zachować szczególną ostrożność przy wyborze leku o działaniu inotropowo dodatnim w przypad-
116
ku wykonywania pomostów tętniczych (preferuje się
dobutaminę i inhibitory fosfodiesterazy).
Doświadczenie autorów, podobnie jak doświadczenia innych wiodących ośrodków, nakazują zawsze rozważać możliwość rewaskularyzacji u chorych, nawet ze
skrajnie zaburzoną czynnością skurczową lewej komory
serca. Obecnie jednak uważa się, że izolowane pomostowanie tętnic wieńcowych nie powinno być jedynym sposobem chirurgicznego leczenia przewlekłej niewydolności serca o etiologii niedokrwiennej. Sugeruje się rozszerzanie zabiegu o plastykę lewej komory.
PLASTYKA LEWEJ KOMORY SERCA
Zgodnie z prawem Laplace’a napięcie ściany lewej
komory serca jest wprost proporcjonalne do ciśnienia
wewnątrz lewej komory oraz jej promienia, natomiast
odwrotnie proporcjonalne do grubości ściany lewej komory serca [10]. W przypadku postępującej CHF dochodzi do kompensacyjnego wzrostu średnicy lewej
komory serca oraz redukcji grubości jej ściany. Zmniejszenie promienia lewej komory serca jest metodą, która może obniżyć napięcie ściany lewej komory niewydolnego serca.
Pierwszą koncepcję plastyki lewej komory serca
z kardiomiopatią zrealizował Batista, który dążył do zachowania odpowiedniego stosunku masy do wymiaru
lewej komory serca. W opublikowanym przez siebie opisie częściowej resekcji mięśnia ściany bocznej lewej komory serca u 34-letniego chorego wykazał znaczną poprawę frakcji wyrzutowej lewej komory serca (z 17% do
44%) w 2-miesięcznej obserwacji. Batista wykonał
150 podobnych resekcji mięśnia lewej komory serca, wycinając boczną ścianę w zakresie unaczynienia tętnicy
okalającej, głównie u pacjentów z chorobą Chagasa i kardiomiopatią rozstrzeniową [11]. Jednak kolejne doświadczenia, zwłaszcza innych ośrodków, znacznie ostudziły
zapał kardiochirurgów do stosowania tej metody. W największych badaniach amerykańskich przeprowadzonych
w Klinice Cleveland u 62 chorych stwierdzono wysoki,
39-procentowy nawrót niewydolności serca we wczesnym okresie pooperacyjnym, wymagający wszczepienia
układów wspomagających, transplantacji serca lub zakończony zgonem [12]. W najnowszych publikacjach sugeruje się inne (omówione poniżej) metody plastyki lewej komory, których koncepcja nawiązuje jednak do historycznej metody Batisty.
Duże nadzieje budzi tak zwana geometryczna rekonstrukcja lewej komory z użyciem łaty metodą Dora. Stosuje się ją u chorych z kardiomiopatią niedokrwienną,
u których w przebiegu zawału serca dochodzi do niekorzystnej przebudowy (remodelingu) niedokrwionego
obszaru mięśnia lewej komory. Metoda opracowana
przez Dora i pod wieloma względami udoskonalona
www.fk.viamedica.pl
Chirurgiczne metody leczenia niewydolności serca
Rycina 1. Plastyka lewej komory serca metodą Dora;
widoczna wszywana łata (materiał własny)
Rycina 2. Urządzenie MyosplintTM
przez Menicantiego polega na wycięciu blizny i uzupełnieniu ubytku łatą [13] (ryc. 1).
W prawidłowo wykonanej plastyce według koncepcji Menicantiego powinno się odtworzyć kształt (re-shaping) i wymiar (re-sizing) lewej komory serca oraz
przywrócić odpowiednie położenie mięśni brodawkowatych, ograniczając tym samym wtórną niedomykalność
zastawki mitralnej (re-orientation). Często zabiegowi
temu towarzyszy plastyka zastawki mitralnej przy użyciu
pierścienia lub tak zwanego szwu Paneta [14].
Bezwzględne przeciwwskazania do opisanej procedury to podwyższone ciśnienie końcoworozkurczowe
w lewej komorze serca — większe lub równe 45 mm Hg
oraz niewydolność prawej komory serca. Nadciśnienie
płucne z wartością ciśnienia skurczowego równą 60 mm Hg
lub wyższą jest przeciwwskazaniem względnym [13, 14].
Zachęcające wyniki, zarówno wczesne, jak i uzyskane w 17-letniej obserwacji, opublikowane przez Dora
i wsp. [13, 14], wskazujące jednoznacznie poprawę wydolności, wzrost frakcji wyrzutowej lewej komory serca
i poprawę przeżywalności przy niskiej śmiertelności [15],
zainicjowały opracowanie dużego, wieloośrodkowego
programu badawczego Surgical Treatments for Ischemic
Heart Failure (STICH). Jego celem jest ocena korzyści plastyki lewej komory serca w obszarze akinezy, w połączeniu z rewaskularyzacją (w programie bierze udział Klinika Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii CMUJ
w Krakowie).
Inną opcją, pozwalającą na redukcję kształtu lewej
komory serca, ale bez wycinania jej fragmentów, jest
próba stosowania mechanicznych klipsów MyosplintTM
(ryc. 2). Idea ich działania polega na poprawie funkcji lewej komory przez zmniejszenie promienia komory
i napięcia jej ściany. Pierwszych wszczepień tego urządzenia dokonano 2002 roku u 21 chorych [16]. Metodę tę
(obecnie raczej eksperymentalną) często łączy się z plastyką lub wymianą zastawki mitralnej.
Obecnie testuje się urządzenie CardioClapsTM, którego mechanizm działania jest podobny, jednak w odróżnieniu od urządzenia Myosplint TM nie komunikuje się
ono ze światłem lewej komory, obejmując komorę od
zewnątrz [17].
Kolejnym urządzeniem stosowanym w leczeniu CHF
w przebiegu kardiomiopatii rozstrzeniowej jest acorn
cardiac suport device, czyli tak zwana czapeczka poliestrowa, nakładana na komorę od tyłu do przodu. Po jej
aplikacji wykazano w badaniach znaczną redukcję wymiarów lewej komory, poprawę regionalnej kurczliwości i wreszcie wzrost frakcji wyrzutowej. Natomiast
w badaniach doświadczalnych na zwierzętach zastosowanie tego urządzenia pozwoliło ograniczyć przerost
kardiomiocytów i stopień zwłóknienia mięśnia sercowego [18] (ryc. 3).
Wszystkie przedstawione urządzenia obecnie wykorzystuje się sporadycznie, jedynie w wybranych ośrodkach, często w ramach kolejnych faz badań klinicznych.
Jednak prostota ich działania, a zwłaszcza możliwość stosowania bez użycia krążenia pozaustrojowego, zachęca
do dalszych intensywnych badań w tym kierunku.
Inną metodą chirurgicznego leczenia niewydolności
serca, wykorzystującą prawo Laplac’a, była tak zwana
kardiomioplastyka dynamiczna. Zabieg ten, przeprowadzony po raz pierwszy w świecie w 1985 roku przez
Carpentiera i Chachquesa (a 11 lat później po raz pierwszy w Polsce — w Klinice Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii CMUJ w Krakowie), polegał na otoczeniu niewydolnego mięśnia sercowego przez odpowiednio wypreparowany mięsień najszerszy grzbietu chorego. Następnie, po częściowym usunięciu drugiego żebra, mięsień wprowadzano do worka osierdziowego i owijano
www.fk.viamedica.pl
117
Forum Kardiologów 2004, tom 9, nr 4
Rycina 3. Acorn cardiac suport device, czyli tak zwana
czapeczka poliestrowa
w ściśle określony sposób wokół serca [19]. Ideą zabiegu
było ograniczenie rozstrzeni lewej komory serca oraz
wspomaganie jej skurczu poprzez skurcz otaczającego
serce „przeszczepionego” mięśnia najszerszego grzbietu.
Podstawą kardiomioplastyki dynamicznej była możliwość swoistego remodelingu mięśnia najszerszego
grzbietu, polegającego na [20]:
• czynnościowej konwersji włókien mięśniowych typu I
i II na włókna typu II odporne na zmęczenie;
• uzyskaniu reakcji skurczowej całego mięśnia, dzięki
zastosowaniu odpowiedniego stymulatora wszczepianego w trakcie zabiegu.
Na podstawie dotychczasowych doświadczeń optymalnymi kandydatami do kardiomioplastyki dynamicznej wydają się chorzy z niewydolnością serca zaliczani do
III klasy według New York Heart Association (NYHA),
z frakcją wyrzutową lewej komory serca przekraczającą
20% oraz maksymalnym zużyciem tlenu w teście ergospirometrycznym powyżej 15 ml/kg/min. Obecnie zabiegi
kardiomioplastyki wykonuje się sporadycznie, a w kolejnych badaniach udowodniono brak efektu dynamicznej
„pomocy” kurczącego się mięśnia najszerszego grzbietu, którego 90% siły skurczu jest wykorzystywane na
wzdłużne skracanie, a tylko 10% — na zmianę promienia i wspomaganie czynności skurczowej lewej komory
serca. W praktyce znaczenie ma więc jedynie bierne zapobieganie dalszej rozstrzeni lewej komory serca [20].
PLASTYKA WTÓRNEJ NIEDOMYKALNOŚCI
MITRALNEJ
Rozwój niewydolności serca w przebiegu kardiomiopatii rozstrzeniowej jest wynikiem niewydolności głów-
118
nie lewej komory serca. Wskutek uszkodzenia kardiomiocytów dochodzi do zmniejszenia kurczliwości i objętości
wyrzutowej serca. Mechanizm ten powoduje wzrost ciśnienia końcoworozkurczowego lewej komory serca i pojemności minutowej oraz w konsekwencji rozstrzeń lewej komory z następową niedomykalnością zastawki mitralnej.
W patofizjologii niewydolności serca, w przebiegu
kardiomiopatii rozstrzeniowej, istotne znaczenie ma
wtórna niedomykalność zastawki mitralnej (MR, mitral
regurgitation). Powoduje ona nasilenie rozstrzeni lewej
komory serca i dodatkową redukcję pojemności minutowej. Dodatkowo, wskutek cofania się krwi do lewego
przedsionka, dochodzi do jego rozciągnięcia i rozwoju
migotania przedsionków, co również obniża objętość
wyrzutową serca.
Niedomykalność zastawki mitralnej w tej grupie
chorych, cechująca się obecnością centralnej fali
zwrotnej, jest ostatecznie wynikiem poszerzenia pierścienia zastawki mitralnej, proporcjonalnego do stopnia rozstrzeni lewej komory, z zachowaną prawidłową
budową płatków aparatu podzastawkowego [1].
W świetle powyższych danych zaczęto rozważać skuteczność plastyki pierścienia mitralnego jako opcji postępowania u chorych z kardiomiopatią rozstrzeniową.
Wyniki stosowania plastyki we wtórnej MR za pomocą ciasnego pierścienia u pacjentów z kardiomiopatią rozstrzeniową przedstawiało wielu autorów. Bolling
opisał grupę 146 chorych z kardiomiopatią rozstrzeniową, z wyjściową frakcją wyrzutową lewej komory
serca poniżej 25%, u których z powodu wtórnej MR
wszczepiono ciasny pierścień mitralny. Śmiertelność operacyjna w prezentowanej grupie wyniosła 5%. W obserwacji odległej autor zaobserwował wzrost frakcji wyrzutowej serca oraz korzystną przebudowę lewej komory
serca. Chen i wsp. przedstawili wyniki plastyki pierścienia
wtórnej MR u 81 chorych. W ciągu średnio 1,7 roku zaobserwowali istotny wzrost frakcji wyrzutowej (24% vs.
32%; p < 0,0001) oraz istotną poprawę wydolności
według NYHA (3,2 vs. 1,6; p < 0,0001). Autorzy zaobserwowali większe ryzyko zgonu tylko u chorych powyżej 70. roku życia. Badhwar zaprezentował dobre wyniki plastyki pierścienia u chorych w przebiegu skrajnie
zaawansowanej kardiomiopatii rozstrzeniowej z frakcją
wyrzutową lewej komory serca poniżej 8%. Bishay i wsp.
podają bardzo obiecujące wyniki plastyki zastawki mitralnej w 1-, 2- i 5-letnim okresie obserwacji (przeżywalność
odpowiednio: 89%, 86%, 67%), przy bardzo dobrych
wczesnych wynikach (wczesna śmiertelność — 2,3%).
Interesujący jest fakt, że w okresie obserwacji żaden pacjent z tej grupy nie wymagał ponownej kwalifikacji do
transplantacji serca.
W Klinice Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii
CMUJ w Krakowie jest obecnie realizowany program słu-
www.fk.viamedica.pl
Chirurgiczne metody leczenia niewydolności serca
Rycina 4. Ciasna annuloplastyka zastawki mitralnej
wykonywana w Klinice Chirurgii Serca, Naczyń
i Transplantologii CMUJ w Krakowie
u chorego z kardiomiopatią zastoinową
przy użyciu sztywnego pierścienia (materiał własny)
Rycina 5. Widok eksplantowanego serca, przygotowanego
do transplantacji (materiał własny)
żący ocenie skuteczności annuloplastyki zastawki mitralnej
przy użyciu ciasnego pierścienia u chorych z kardiomiopatią zastoinową i wtórnej MR, a więc potencjalnych kandydatów do przeszczepienia serca, u których z różnych
przyczyn nie można wykonać tego zabiegu (ryc. 4). Dotychczasowe, wczesne wyniki, są niezwykle zachęcające [21].
PRZESZCZEPIANIE SERCA
Mimo coraz bardziej intensywnego poszukiwania
nowych i rozwoju już istniejących metod chirurgicznego leczenia CHF ortotopowy przeszczep serca pozostaje
najbardziej skutecznym sposobem postępowania w tej
grupie chorych (ryc. 5, 6) [22].
Pierwszy na świecie przeszczep serca wykonał 3 grudnia 1967 roku Christian Bernard. W Polsce pierwszego
przeszczepu serca dokonał zespół pod kierownictwem
Profesora Jana Molla w styczniu 1969 roku. Początkowe
wyniki przeszczepiania serca i innych narządów unaczynionych były złe, dlatego liczba wykonywanych transplantacji stopniowo malała, aż do odkrycia w 1981 roku
cyklosporyny, stosowanej do dzisiaj jako podstawowy
element większości modeli leczenia immunosupresyjnego. W Krakowie program przeszczepiania serca wznowiono w 1988 roku i do dziś wykonano 462 przeszczepy serca, w tym 2 retransplantacje [23]. Według najnowszego raportu Światowej Organizacji Przeszczepiania
Serca i Płuc (International Society for Heart and Lung
Transplantation) do końca 2001 roku przeprowadzono
57 818 takich operacji na świecie [22].
Najczęstszymi wskazaniami do OHTX są: skrajna postać choroby wieńcowej (46,1%) oraz tak zwane kardiomiopatie pierwotne (45,3%). Pozostałe wskazania to
www.fk.viamedica.pl
Rycina 6. Serce po wszczepieniu (materiał własny)
skrajna postać wady zastawkowej, retransplantacje
i wady wrodzone, stanowiące zaledwie 8,6%.
Według cytowanej największej bazy danych 1 rok
przeżywa około 80% chorych, 5 lat — około 65%, zaś
50% pacjentów żyje powyżej 9 lat po OHTX [22]. Wyniki
10-letniego przeżycia chorych po tym zabiegu, uzyskane
począwszy od 1988 roku w Klinice Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii CMUJ w Krakowie, sięgające
43,4%, są porównywalne z wynikami wiodących światowych ośrodków, w których przeszczepia się serca
— w Stanford czy Deutsches Herzzentrum w Berlinie.
Istotnym problemem jest malejąca od 1995 roku liczba wykonywanych przeszczepów, czego następstwem
jest zauważalne zmniejszenie liczby ośrodków wykonujących transplantacje serca na świecie: z 227 w 1993 roku
do 211 w 1999 roku [22]. Przyczyną tego zjawiska jest
brak, mimo niebudzących najmniejszych wątpliwości
119
Forum Kardiologów 2004, tom 9, nr 4
istniejących od lat regulacji prawnych i pełnego poparcia władz Kościoła Katolickiego, akceptowalnych dawców narządów. Niedostateczna liczba dawców wymusza dość ryzykowne „rozluźnienie” kryteriów dawców
serca, co najwyraźniej ukazuje wzrost wykorzystywania
dawców serca powyżej 50. roku życia [22]. Poszerza się
też kryteria hemodynamiczne, metaboliczne i co roku
powstają nowe propozycje schematów wykorzystania
krytycznych dawców narządów [24].
ALTERNATYWA DLA SKALPELA
Mimo rozwoju technik operacyjnego leczenia przewlekłej niewydolności serca istnieją sytuacje, w których
kardiochirurg jest bezradny. Wtedy jedyną możliwością
jest szeroko rozumiane postępowanie zachowawcze.
W obecnym rozumieniu leczenie zachowawcze CHF to
nie tylko „zażywanie tabletek”, ale cała złożona filozofia postępowania obejmująca interdyscyplinarne podejście do zagadnienia. Nowoczesna opieka nad chorym
z CHF polega na współpracy kardiologa, dietetyka, rehabilitanta i psychologa w pełnym porozumieniu z rodziną
chorego. Agencja Polityki Opieki Zdrowotnej i Badań Naukowych w Stanach Zjednoczonych opracowała sprawdzony schemat postępowania z pacjentami z tym schorzeniem [25]. Realizowany w praktyce schemat, oprócz
bezpośredniej poprawy wydolności fizycznej chorego
z CHF, daje mu trudny do przecenienia komfort psychiczny i poczucie bezpieczeństwa. Pacjent zakwalifikowany
do leczenia zachowawczego (wobec braku możliwości
przeprowadzenia operacji), opuszczając Klinikę Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii CMUJ w Krakowie, zostaje objęty kompleksową opieką — pozostaje pod pieczą
przyklinicznej poradni lub ośrodka rejonowego (po przekazaniu zaleceń).
Przewlekła niewydolność serca, uważana za epidemię XXI wieku, jest istotnym problemem w praktyce
internistyczno-kardiologicznej. Coraz częściej stanowi
też ona przedmiot zainteresowania kardiochirurgii.
Wśród chirurgicznych metod leczenia niewydolności
serca do najważniejszych należą: pomostowanie tętnic
wieńcowych u chorych z niską frakcją wyrzutową
lewej komory, plastyka lewej komory, plastyka wtórnej niedomykalności zastawki mitralnej, mechaniczne
wspomaganie lewej komory oraz ortotopowy przeszczep serca.
Słowa kluczowe: niewydolność serca, leczenie
chirurgiczne, pomostowanie tętnic wieńcowych,
plastyka lewej komory, plastyka zastawki mitralnej,
ortotopowy przeszczep serca
120
PIŚMIENNICTWO
1. Cowie M.R., Wodo D.A., Coats A. Incidence and ethiology
of heart failure population study. Eur. Heart J. 1999; 20: 421.
2. Rywik S., Broda G., Jasiński B. Heart failure — mortality and
hospital morbidity in polish population. Kardiol. Pol. 1999;
50: 20.
3. Nesto R.W., Kowalchuk G.J. The ischemic cascade: Temporal sequence of hemodynamic, electrocardiographic and
symptomatic expression of ischemia. Am. J. Cardiol. 1987;
57: 23.
4. Cimochowski G.E. i wsp. Minimal operative mortality in patients undergoing coronary artery bypass with significant
left-ventricular dysfunction by maximization of metabolit
and mechanical suport. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1997;
113 (4): 655.
5. Louie H.W., Laks H., Milgalter E. i wsp. Ischemic cardiomyopathy: criteria for coronary revascularization and cardiac transplantation. Circulation 1991; 84 (3): 290.
6. Elefteriades J.A., Morales D.L., Gradel C. i wsp. Results of
coronary artery bypass grafting by a single surgeon in patients with left ventricular ejection fractions < or = 30%.
Am. J. Cardiol. 1997; 79: 1573.
7. Mickelborough L.L., Maruyama H., Takagi Y. i wsp. Results
of revascularization in patients with poor left ventricular
function. Circulation 1995; 92 (2): 73.
8. Kaul T.K., Agnihotri A., Fields B. i wsp. Coronary artery bypass grafting in patients with an ejection fraction of twenty percent or less. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996; 111:
1001.
9. Sadowski J., Kapelak B., Wierzbicki K. Choroba wieńcowa
— klasyczne i nowe sposoby leczenia chirurgicznego (Coronary artery disease — classic and surgical treatment).
Terapia 200; 3: 134.
10. Kawaguchi A.T., Bergsland J., Linde L.M. Ventricular volume reduction procedures. J. Card. Surg. 2003; 18 (2): 29.
11. Batista R. Partial left ventriculectomy — the Batista procedure. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999; 15 (1): 12.
12. McCarthy J.F., McCarthy P.M., Starling R.C. i wsp. Partial left
ventriculectomy and mitral valve repair for end-stage CHF.
Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1998; 13: 337.
13. Dor V., Sabatier M., Montiglio F. i wsp. Endoventricular
patch reconstruction in large ischemic wall-motion abnormalities. J. Card. Surg. 1999; 14: 46.
14. Menicanti L., Di Donato M. Surgical Ventricular Reconctruction and Mitral Regurgitation: What we learned from
10 years of experience? Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2000; 13: 496.
15. Nakamura M., Okamoto F., Hatta E. Efficacy of modified
endoventricular circular patch plasty in ischemic cardiomyopathy — innovative delimitation technique using integrated myocardial managment. J. Card. Surg. 2003; 18 (2): 87.
16. Schenk S., Reichenspurner H., Bohem D. i wsp. Myosplint
implant and shape change procedure: intra- and peri-operative safety and feasibility. J. Heart Lung Transplant.
2002; 21: 680.
17. Kashem A., Santamore W., Hassan S. i wsp. CardioClasp
changes left ventricular shape acutely in enlarged canine
heart. J. Card. Surg. 2003; 18 (2): 49.
18. Konertz W.F., Shapland J.E., Hotz H. i wsp. Passive containment and reverse remodeling by a novel textile cardiac support device. Circulation 2001; 104 (1): 1270.
19. Przybyłowski P., Sadowski J., Wierzbicki K. Chirurgiczne
metody leczenia krańcowej niewydolności krążenia. Terapia 2002; 9: 5.
20. Oh J.H., Badhwar V., Chiu R.C. Mechanisms of dynamic cardiomyoplasty: current concepts. J. Card. Surg. 1996; 11: 194.
www.fk.viamedica.pl
Chirurgiczne metody leczenia niewydolności serca
21. Sadowski J., Wierzbicki K., Drwiła R. i wsp. Mitral valve reconstruction in patients with congestive cardiomyopathy
and severe secondary mitral regurgitation — a new management strategy or a bridge to heart transplantation? Preliminary report. Acta Cardiol. 2004; 59 (2): 232.
22. Hosenpud J.D., Bennett L.E., Keck B.M. i wsp. The Registry
of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Eighteenth Official Report 2001. J. Heart Lung Transplant. 2001; 20: 805.
www.fk.viamedica.pl
23. Dziatkowiak A., Garlicki M., Kapelak B. i wsp. Cardiac transplantation in Krakow. Ann. Transplant. 1996; 1 (1): 46.
24. Zaroff J., Rosengard B., Armstrong W. i wsp. Maximizing use
of organs recovered from the cadaver donoe: Cardiac recommendations. Heart and Lung Transplant. 2002; 21: 1153.
25. Grady K. i wsp. Team management of patients with congestive heart failure. A statement of healthcare professionals
from the Cardiovascular Nursing Council of the Amercian
Heart Association. Circulation 2000; 102: 2443.
121