Instytut Ceramiki i Materiałów Budowlanych 02

Instytut Ceramiki i Materiałów Budowlanych 02

Instytut Ceramiki i Materiałów Budowlanych 02-676 Warszawa ul. Postępu 9
PO WYPEŁNIENIU INFORMACJE CHRONIONE
ZAKŁAD CERTYFIKACJI
03-042 Warszawa, ul. Kupiecka 4
tel. (22) 811 46 55; e-mail: [email protected]; www.icimb.pl
Wypełnia Zakład Certyfikacji
Nr ewidencyjny
Konto bankowe
BPH S.A. nr rachunku 73 1060 0076 0000 3210 0014 9125
NIP 525-000-76-26
Data rejestracji
WNIOSEK
o certyfikację*)/rozszerzenie certyfikacji*)
zgodności wyrobu
– wg systemu 1+**)
– wg systemu 1**)
w celu znakowania wyrobu:
oznakowaniem CE**)
znakiem budowlanym B**)
Wyrażamy zgodę na spełnienie wymagań certyfikacyjnych, udostępnienie wyrobu do badań, dostarczenie wszelkich informacji
niezbędnych do oceny zakładowej kontroli produkcji oraz przyjmujemy do wiadomości zobowiązania i informacje
wyszczególnione na odwrocie
Nazwa i adres Organizacji:
województwo:
Nazwa i adres zakładów produkcyjnych:
województwo:
*/
Numer KRS / Wpis do ewidencji działalności gospodarczej*/:
NIP:
tel.:
fax:
e-mail:
http://www:
Osoba upoważniona do kontaktów:
(imię i nazwisko, stanowisko, tel., fax, e-mail)
Wnioskowany zakres certyfikacji (nazwa wyrobu):
Specyfikacja techniczna (norma lub aprobata techniczna):
Dokumentacja techniczna (nazwa, rok opracowania, autor):
Charakterystyka wyrobu (deklarowane zastosowanie wyrobu):
*)
**)
niepotrzebne skreślić
zaznaczyć właściwe pola
F-3/P-01
Wydanie 2 z 20.01.2011r.
Aktualizacja 1 z 15.04.2013r.
1/2
Instytut Ceramiki i Materiałów Budowlanych 02-676 Warszawa ul. Postępu 9
I. OŚWIADCZENIE
Składający wniosek oświadcza, że:
 zna i akceptuje przyjęte w Zakładzie Certyfikacji zasady funkcjonowania systemu certyfikacji,
określone w dokumencie „Zasady certyfikacji – Informator”, oraz
 wyraża zgodę na ewentualny udział w audicie obserwatorów PCA i/lub auditorów szkolących się
Zakładu Certyfikacji,
 wyraża zgodę na ewentualne zlecenie podwykonawcom określonych prac w procesie certyfikacji,
zgodnie z zasadami przyjętymi w Zakładzie Certyfikacji,
 wyraża zgodę na wystawienie przez ICiMB faktury VAT bez swojego podpisu.
I.
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU
III. OPRACOWANIE SYSTEMU
(zaznaczyć właściwe pole)
(zaznaczyć właściwe pole)
Dokumentacja systemowa ZKP
Opracowanie własne
Aprobata techniczna (jeżeli dotyczy)
Konsultant
(imię i nazwisko)
Firma konsultingowa
Kopia wpisu do rejestru sądowego lub
ewidencji działalności gospodarczej
(nazwa i adres)
Inne (podać jakie)
IV.
INFORMACJE I OBJAŚNIENIA
- Wypełniony wniosek oraz załączniki należy przesłać do Zakładu Certyfikacji ICiMB w 1 egz.
- Warunkiem przygotowania umowy jest wniesienie opłaty wstępnej, w wysokości ustalonej zgodnie z
cennikiem Zakładu Certyfikacji. Opłata wstępna podlega rozliczeniu w fakturze końcowej za
postępowanie certyfikacyjne.
- W przypadku odstąpienia od certyfikacji opłata wstępna nie podlega zwrotowi.
- Program oraz zasady certyfikacji i nadzoru dostępne są na stronie internetowej www.icimb.pl
...................................................................
Miejscowość i data
.....................................................................................
Podpis i pieczęć osoby (osób) uprawnionych
Wypełnia Zakład Certyfikacji
V. Przegląd wniosku
1.
Prawidłowość wypełnienia
TAK/NIE
2.
Załączniki
TAK/NIE
3.
Zakres certyfikacji
TAK/NIE
4.
Możliwość certyfikacji
TAK/NIE
5.
Zagrożenia
TAK/NIE
………………………………
(data; imię i nazwisko)
………………….……………………….
(podpis; data)
F-3/P-01
Wydanie 2 z 20.01.2011r.
Aktualizacja 1 z 15.04.2013r.
2/2