Projekt pn.: „Droga do aktywności zawodowej” Poddziałanie 6.1.3

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
Poddziałanie 6.1.3 Program Operacyjny Kapitał Ludzki
Projekt pn.: „Droga do aktywności zawodowej” Poddziałanie 6.1.3 PO KL
M szków, d ia …………………….…………
………………………………………………..…
pie zątka fir owa orga izatora stażu)
WNIOSEK
o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu dla osoby bezrobotnej w oparciu o art.53 ustawy
z dnia 20 kwietnia 2004r o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity- Dz. U
z 2008r. nr 69, poz.415 z późn. zm.) i rozporządze ie MPiPS z dnia 20 sierpnia 2009r w sprawie
sz zegółowy h waru ków od ywa ia stażu (Dz. U z 2009r, nr 142, poz.1160.)
I. Informacje o Organizatorze stażu:
/. Peł a azwa Organizatora …………..………………………………………………………………………………………………...
2/. Nazwisko i imię oraz stanowisko służ owe osoby upoważ io ej do podpisywania umowy
…………………………….………………………………………………………………………………………….…………..………….…….
3/. Siedziba i miejsce prowadze ia działal oś i …………………………………………..………………….………………….
4/. Tel/fa ………………………………………….……….. e-
ail ………………………………....……………………..………….….
5/. NIP ……………………………………….……………. REGON ……………..…………………………………PKD ……………...……
6/. Forma praw a działal oś i ……………………………………………………………………………………..…………………
przedsię iorstwo państwowe, działal ość i d widual a , spółka z o.o, spółka
wil a, spółka ak j a, spółdziel ia
7/. Rodzaj działal oś i ………………………………………………….…………data rozpo zę ia……………………………….
Orga izatore
stażu
oże
ć pod iot, prowadzą
działal ość o aj
iej
- e przed d ie
złoże ia w iosku.
/. For a opodatkowa ia ………………………………………………………………………………………………………………….
( ry załt, karta podatkowa, CIT, PIT a zasada h ogól
h
9/. Stan zatrudnienia u Orga izatora w przeli ze iu a peł w iar zasu pra
a dzień złoże ia
wniosku wynosi: …………………………………
(do sta u zatrud ie ia ie wli za się osó zatrud io y h a podstawie u owy zle e ie, u owy o dzieło,
u owy o pra ę akład zą, u z iów, osó korzystają y h z urlopów wy howaw zy h,
urlopów ezpłat y h trwają y h powyżej
iesię y)
a ierzyński h oraz
10/. Li z a osó aktualnie od wają h staż u pra odaw …………………………….………………………….
w tym:
 w ra a h u ów o staż zawart h w PUP M szków ………………………………………………………….
 w innych Powiatowych Urzędach Pra …………………………………….………………………………………
u orga izatora stażu , który jest pra odaw ą, staż ogą od ywać jed o ześ ie bezrobotni w liczbie
ieprzekra zają ej li z y pra ow ików zatrud io y h u orga izatora w d iu składa ia w iosku w przeliczeniu
a peł y wy iar zasu pra y,
u orga izatora stażu który nie jest pracodawcą( ie zatrud ia pra ow ików) staż oże od ywać jed o ześ ie
jeden bezrobotny.
11/.Cz fir a korz stała ze środków Funduszu Pracy/EFS w okresie ostat i h
w ra a h u ów zawart h w Powiatow Urzędzie Pra M szków i i
urzęda h pra
jeżeli tak to proszę w ie ić:
Nazwa programu
Ilość osó
Numer umowy
iesię ,
h powiatow h
Liczba zatrudnionych po
zakoń ze iu
realiza ji
programu
Staże
Przygotowanie
zawodowe
Prace interwencyjne
Roboty publiczne
Doposaże ie sta owiska
pracy
Dotacje
II. Dane doty zą e skierowa ia a staż osó
ezro ot y h
 ezro ot i do roku ży ia
 ezro ot i powyżej roku ży ia*
w kaz osó kwalifikują
h się do pow ższ h grup z ajduje się a stro ie 6 pkt.2 pouczenia do niniejszego wniosku)
1/. Liczba osó w ioskowa
2/. Opis zadań w ko wa
h do od
ia stażu ……………………………………………………..………………………..
h pod zas stażu przez ezro ot ego:
 nazwa zawodu lu
spe jal oś i ( zgod ie z klas fika ją zawodów i spe jal oś i potrze
rynku pracy – Dz.U z 2010r,nr 82, poz.537 z póź . z .).......…………………….…………………………
 nazwa ko órki orga iza j ej i sta owiska pra
……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….……………………………………..…………………
 zakres zadań zawodow h (prz gotowa dla każdego sta owiska oso o)……………………………….……
…………………………………………………………………………………………………………..…….………………………....
…………………………………………………………………………………………………….………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….……………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3/. Pożąda e kwalifika je :
 poziom wykształ e ia……………………………………………………………………………..…………….………….
 u iejęt oś i i upraw ie ia…….………………………………………………………….…………………….………
 pred spoz je ps hofiz z e i zdrowot e …………………………….………………………………………..
-2-

i . kwalifika je iez ęd e do podję ia przez ezro ot ego stażu a da
sta owisku
……………………………………………………………………………………………………………..……………………………
 doświad ze ie zawodowe ……………………………………………………………………………………………….
 z ajo ość jęz ka o ego/stopień ………………………………………………………………………………….
4/.Miejsce od wa ia stażu ………………………………………………………………………………………………...………...
( adres, telefon)
/. W ioskowa
okres stażu od d ia …………………………………..…… do d ia……………..…………………..………
/. ) ia owość ………………………godz. pra
od ………………………….………. do ……………………..……………......
Czas pra y ezro ot ego od ywają ego staż ie oże przekra zać 8 godzi a do ę i 40 godzi tygod iowo.
Bezro ot y ie oże od ywać stażu w iedzielę i święta, w porze o ej , w syste ie pra y z ia owej a i w
godzinach nadliczbowych.
Urząd oże wyrazić zgodę a realiza ję stażu w iedziele i święta, w porze o ej lu w syste ie pra y
z ia owej, o ile harakter pra y w da y zawodzie wy aga takiego rozkładu zasu pra y.
Bezro ot e u od ywają e u staż przysługuje prawo do okresów odpo zy ku na zasadach przewidzianych dla
pra ow ików.
7/. Propo uję o rozważe ie
ożliwoś i skierowa ia jako ka d data/ów do odbycia stażu
……………………………….……………………………………………………………..............................................................
i ię i azwisko, PESEL
8/. I ię i azwisko , zaj owa e sta owisko oraz w kształ e ie opieku a staż st
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
9/. Po okresie odbywania stażu skierowana przez Urząd oso a ezro ot a zosta ie/ nie zostanie
zatrudniona*.
Rodzaj u ow , która ędzie sta owiła podstawę w ko wa ia pra
przez ezro ot ego po okresie
od wa ia stażu:
฀ u owa o pra ę a zas ieokreślo
฀ u owa o pra ę a zas określo , a okres ………………..
฀ u owa o pra ę a zastępstwo
ie krótsz
iż
iesią e
฀ umowa cywilno-praw a u owa o dzieło, zle e ie- wynagrodze ie za pra ę
iesię z ie. U owa ie
oże
ć krótsza iż
i .
zł
iesią e) na okres ……………………
* właś iwe zakreślić
Złożony wniosek nie gwarantuje podpisania umowy o staż.
Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie.
W ioskodaw a w raża zgodę a prze how wa ie i przetwarza ie swoi h da h oso ow ch
przez Powiatow Urząd Pra w M szkowie.
Otrz a e i for a je ie ędą udostęp ia e i
fir o
ądź oso o trze i . W ioskodaw a
posiada prawo wglądu i poprawia ia swoi h da h oso ow h.
-3-
Jeste
świado y/a odpowiedzial oś i kar ej za złoże ie fałszywy h da y h w niniejszym
wniosku.
…………………………..……………
………………………………………………
pie zęć i podpis Organizatora)
( data )
Załą z iki:
/. Uwierz tel io a kserokopia doku e tu potwierdzają ego praw ą for ę ist ie ia fir
zaświad ze ie o wpisie do ewide ji działal oś i gospodar zej, zaświad ze ie o wpisie
do Krajowego Rejestru Sądowego, u owa spółki ,
2/. Oświad ze ie orga izatora stażu ( załą z ik r do wniosku).
UWAGA:
W ioski ieuzupeł io e , ieko plet e lu wypeł io e ie zytel ie
nie będą rozpatrywane.
-4–
)ałą z ik r do w iosku
OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA STAŻU
Oświad za , że:

ie to z się w stosu ku do fir
postępowa ie upadłoś iowe i ie został zgłoszo
w iosek o likwida ję,

fir a ie posiada zaległoś i podatkow h w Urzędzie Skar ow
U ezpie zeń Społe z

Jeste
h z t tułu opłat składek a u ezpie ze ie społe z e,
w okresie
d i przed d ie
prawo o
w rokie
postępowa ie
oraz w )akładzie
dot zą
zgłosze ia ofert
ie zostałe
za arusze ie przepisów prawa pra
ukara
lu skaza
i ie jeste
o jęt
arusze ia przepisów prawa pra ,
świado y/a odpowiedzial oś i kar ej za złoże ie fałszywego oświad ze ia.
………………………………
……………………………………………………..
pie zęć i podpis orga izatora stażu
( data )
-5-
POUCZENIE:
1. Orga iza ja stażu dla oso
ezro ot ej zarejestrowa ej w Powiatow
od wa się w opar iu o art.
ust. ustaw o pro o ji zatrudnienia i instytucjach rynku
pracy( tekst jednolity -Dz.U z
d ia
sierp ia
Urzędzie Pra
r r
, poz.
z póź. z . oraz rozporządze ia MPiPS z
r w sprawie sz zegółow h waru ków od wa ia stażu Dz.U z 2009r nr
142, poz. 1160.)
2. Starosta
- do
oże skierować a staż ezro ot
h:
roku ż ia;
W w/w przypadka h okres stażu wy osi
- długotrwale ezro ot
- iepeł ospraw
- ie kwalifikują
i .
iesią e ie dłużej jed ak iż
h,
h
się do w/w grup , a speł iają
W w/w przypadka h okres stażu wy osi
3. U owa o zorga izowa ie stażu w
i .
waru ek art.
iesią e ie dłużej iż
iejs u pra
iesię y
oże zostać zawarta z pra odaw ą
lu peł olet ią oso ą fiz z ą za ieszkują a i prowadzą ą a ter toriu
i a włas
t
iesię y.
ra hu ek, działal ość w zakresie: produk ji rośli
ogrod i zej, sadow i zej, psz zelarskiej i r
w gospodarstwie rol
o ej ują
ej lu zwierzę ej, w
ej, pozostają
o szar uż tków rol
przekra zają ej ha przeli ze iowe lu prowadzą
w jej posiada iu
h o powierz h i
h dział spe jal
4.Staż od wa się wg progra u stażu załą zo ego do u ow
RP oso iś ie
produk ji rol ej.
o zorga izowa ie stażu.
.Orga izator stażu zo owiązuje się do przeprowadze ia adań lekarski h iez ęd
skierowa e u przez Urząd Pra
ezro ot e u do w ko wa ia pra
h
a da
stanowisku.
.U owa zawarta po iędz Starostą, a Orga izatore
i o owiązki stro u ow
iędz i
i zo owiąza ie Orga izatora stażu do w da ia
opi ii zawierają ej i for a ję o zada ia h realizowa
prakt z
h poz ska
stażu sz zegółowo określi prawa
h przez ezro ot ego i u iejęt oś ia h
h w trak ie stażu. Doku e t te jest iez ęd
zaświad ze ia ezro ot e u o od t
stażu.
-6-
do w da ia
Załącznik nr 1 do umowy
Myszków, dnia ………………..
.....................................................................
( pieczątka Organizatora stażu)
Program stażu
sporządzony przez Organizatora stażu w dniu …..……………………………....………………………
Staż odbywać się będzie w ………………………………………………….…………………………..
( nazwa zakłady pracy, adres)
- nazwa zawodu ( zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności )………………………….…………
- nazwa komórki organizacyjnej …………………………………………………………..……………
- nazwa stanowiska …………………………………………………………………….....…………….
Zakres wykonywanych zadań
Rodzaj uzyskanych
kwalifikacji lub umiejętności
zawodowych
Wyznaczonym przez Organizatora stażu opiekunem stażysty będzie ………………………......….……
…………………………..………………………………………………………………………………..
( imię i nazwisko, zajmowane stanowisko, wykształcenie)
Organizator stażu oświadcza, iż realizacja programu stażu umożliwi osobom bezrobotnym na
samodzielne wykonywanie pracy na danym stanowisku lub w zawodzie.
Po zakończeniu stażu pozyskane przez w/w osoby umiejętności zostaną potwierdzone w formie
opinii wydanej przez Organizatora stażu.
……….…………………………………
( pieczątka i podpis Organizatora stażu
ZGŁOSZENIE
KRAJOWEJ OFERTY PRACY
Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie
Centrum Aktywizacji Zawodowej
OFERTA OTWARTA
OFERTA ZAMKNIĘTA
I. Informacja dotycząca pracodawcy i zgłoszonego wolnego miejsca pracy.
1.Nazwa pracodawcy
2.Adres pracodawcy:
…………………………………………..….................................
…….-…………
(kod pocztowy)
………………………………………………..………………….
3. Osoba wskazana do
kontaktu /stanowisko
…………………….........
.........................................
4.Forma kontaktu :
- kontakt osobisty
- kontakt telefoniczny
- kontakt e-mail
- inne
5. Częstotliwość
kontaktów:
- co 3 dni
-raz w tygodniu
- raz w miesiącu
-inne
........................................
6.
……………………...
………………..
7. Forma prawna prowadzonej
działalności
REGON…………………….
……………………………….............
NIP……………….………...
………………………………...........
12. Nazwa zawodu:
13. Nazwa stanowiska:
………………………………........
……………………………...............
……………………………….........
……………………………...............
........................................................
..........................................................
17. Miejsce wykonywania
pracy:
18. Dodatkowe informacje
- praca w delegacji
- zapewniony dojazd
- możliwość zakwaterowania
- inne
……………………………….........
……………………………….........
…………………………….....
……………………………….........
21. Wysokość wynagrodzenia
(brutto):
............................
26. Oczekiwania pracodawcy:
…………………………………..................
( miejscowość)
ulica…………………………………………………..................
telefon……………………….………………………..................
fax …………………………………………................................
e-mail ...........................................................................................
strona internetowa…………………………………...........
8. Liczba zatrudnionych pracowników:……………
9. PKD
10. Agencja
11. Numer wpisu agencji
zatrudnienia
do rejestru
........................................
………….......
TAK
NIE
14.
Liczba wolnych miejsc
.........................
- w tym dla osób niepełnosprawnych …………….....
15. Kod zawodu
16. Data zatrudnienia
……………………..........
19.Rodzaj umowy:
……………………………….
20.System pracy:
- na czas nieokreślony
- na czas określony
- umowa zlecenie
- umowa o dzieło
- umowa na zastępstwo
- umowa o pracę
tymczasową
- inne
- jedna zmiana
- dwie zmiany
- trzy zmiany
- ruch ciągły
- inne
………………………
24.Wymiar czasu pracy:
………………………………......
25.Okres zatrudnienia
………………….........................
23.Rozkład czasu pracy:
22. System wynagrodzenia:
………………………………........
1/ wykształcenie/kierunek: …………...........................................................
………………………...... …………………………………
27. Ogólny zakres obowiązków:
…………………………………………………….......................
2/ doświadczenie zawodowe:…………………………………....................
3/ umiejętności:………………………………………………......................
.......................................................................................................................
…………………………………………………….......................
28.Możliwość zatrudnienia kandydatów z państw EOG
TAK
NIE
29.Sposób rozpowszechniania oferty:
4/uprawnienia:……………………………………………….........................
............................................................................................................. ...........
- upowszechnienie oferty pracy w wybranych krajach EOG
TAK
NIE
5/znajomość języka obcego/stopień:………………………….......................
- przekazanie oferty pracy do wskazanych urzędów pracy w
celu upowszechnienia ich w siedzibach
TAK
NIE
………………………………………………………………….....................
……………………………………………………………...........
II. Adnotacje urzędu:
30. Data przyjęcia oferty:
31.Okres aktualności oferty
32. Data końca realizacji:
33. Osoba przyjmująca ofertę :
……………………………
………………………………
……………………….
………………………………….
Zostałem poinformowany o obowiązkach wynikających z przepisów Ustawy o promocji zatrudnienia i
instytucjach rynku pracy z dnia 20.04.2004r. ( art. 36 ust.5a,5b,5c,5d,5e,5f).
Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikających z art.233&1 KK,
oświadczam, że:
- zgłaszam ofertę pracy tylko w Powiatowym Urzędzie Pracy w Myszkowie,
- oświadczam , że w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia krajowej oferty pracy nie zostałem
ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy i nie jestem
objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy.
- Oferta otwarta –umożliwia identyfikację danych pracodawcy.
Data, podpis i pieczątka
pracodawcy
...……………………..
-Oferta zamknięta- nie umożliwia identyfikacji danych pracodawcy.