Wniosek o bilet miesięczny JURBATOM rozmiar pliku

WNIOSEK O WYDANIE BILETU MIESIĘCZNEGO
NA LINIĘ : ____________________________
DANE O UŻYTKOWNIKU BILETU MIESIĘCZNEGO
IMIĘ
NAZWISKO
PESEL
ADRES ZAMELDOWANIA:
ULICA
NR DOMU
KOD POCZTOWY
NR LOKALU
MIEJSCOWOŚĆ
TELEFON
DANE O BILECIE MIESIĘCZNYM
WAŻNY NA: MIESIĄC / ROK
/
TRASA:
PRZYSTANEK POCZĄTKOWY
PRZYSTANEK DOCELOWY
RODZAJ BILETU: NORMALNY
BILET ULGOWY – PASAŻER UPRAWNIONY DO KORZYSTANIA Z ULGI:
UCZEŃ – ULGA
49%
37%
OSOBA NIEWIDOMA
51%
STUDENT DO UKOŃCZENIA 26 ROKU
ŻYCIA,DOKTORANT
78%
DZIECKO NIEPEŁNOSPRAWNE
33%
NAUCZYCIEL
93%
OSOBA NIEWIDOMA NIESAMODZIELNA
RODZAJ DOKUMENTU UPRAWNIAJĄCEGO DO KORZYSTANIA Z BILETU ULGOWEGO:
NUMER DOKUMENTU UPRAWNIAJĄCEGO DO KORZYSTANIA Z BILETU ULGOWEGO:
BILET ODBIORĘ W DNIU
O GODZ.
:
W związku z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (Dz.U. 1997 nr 133 poz. 833) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich
danych osobowych przez firmę „JURBATOM" Józef Frankowski w celu wydania biletu miesięcznego oraz prowadzenia ewidencji sprzedawanych biletów
miesięcznych. Mam prawo do wglądu do moich danych, prawo do ich poprawiania i uzupełniania.
Data
Podpis wnioskodawcy lub opiekuna prawnego